A bioprosztetikus szívbillentyű trombózisa

Elsőként az 1960-as években Dr. Carpentier implantált más élőlényből származó szövetet (xenograftot) egy betegbe. Akkor még nem volt sem echocardiográfia, sem kardiális CT, ezért csak egy kicsivel később jelentek meg olyan közlemények, amelyek a bioprotézis körül kialakult trombózisról (BPVT) számoltak be. Azóta kiderült, hogy ez a szövődmény sokkal gyakoribb, mint azt eredetileg gondolták.

Mivel a beültetés során minden beteg rutinszerűen antikoaguláns kezelést kap, nem lenne várható ez a szövődmény. A protézist a beültetés után 3 hónappal már újonnan képződött endothel vonja be, így azt gondolhatnánk, hogy a beteg már túl van a veszélyen. A valóságban viszont a trombózis 2-4 sőt, akár 10 évvel az implantáció után következik be. Jelentős hányaduk a bioprotézis beültetése utáni első és a harmadik év között alakul ki, ezt az időszakot tartjuk ezért a legkockázatosabbnak.

A BPVT gyakorisága

Ez az igen súlyos probléma betegeinkre nézve számos következménnyel járhat. Nem könnyű az esemény valódi gyakoriságáról képet kapni, hisz az nagymértékben függ a bevont résztvevők egyedi sajátosságain túl a vizsgálat módszereitől is. A Mayo Klinika munkatársai Prof. Dr. Sorin Pislaru vezetésével a 2011-2012-ben kezelt betegek között viszonylag ritkának találta a szövődményt, azok között, akiknél a bioprosztetikus billentyű reoperációjára volt szükség a reoperáció 11%-ban BPVT megjelenése miatt történt. Ha azonban a Mayo Klinikán ezidő alatt végzett összes bioprosztetikus implantációkat vizsgáljuk, akkor a BPVT gyakorisága mindössze 1%-nak adódott.

2015-ben jelent meg a N Engl J Med-ben Dr. Raj Makkar közleménye, arról a vizsgálatról, amelyben 4 dimenziós CT-vel (4DCT) ellenőrizték a katéteren keresztül végzett aorta-billentyű implantációkat (TAVR). A TAVR gyakorisága lényegesen magasabbnak adódott: az első hónapban kb. 10-20% között volt. Számos más nyilvántartás szerint a TAVR-ok utáni első hónapban a BPVT előfordulása 10-15% körül van.

Az összehasonlíthatóságot gátolja, hogy nem tudjuk, mi a különbség két eljárás utáni gyakoriság között, nem is ellenőrizitek mindenkit CT-vel, így nem biztos, hogy minden trombózisos esetet felderítettek. A klinikai vizsgálatokban résztvevő TAVR-os betegeknél nem minden esetben végeztek antikoagulációt, néha kettős thrombocytagátló kezelést adtak.

Transzkatéteres, vagy műtéti billentyűpótlás?

Mivel mostanában a billentyűpótlás legtöbbször katéteren keresztül történik, a trombózis kialakulását az alkalmazott antithrombotikus/antikoaguláns kezelések is befolyásolják. Bár a két eljárás is különbözik: a transzkatéteres billentyűpótlásnál az eredeti billentyű a helyén marad és egy neo-sinus alakul ki, míg a műtéti billentyűpótláskor az eredeti billentyűt eltávolítják, így a műtéti beavatkozásokkor kevesebb probléma adódott, mint a transzkatéter billentyű pótlásokkor.  Dr. Pislaru szerint nem csak ez lehet egyedül a különbség oka. A PARTNER 3 és a CoreValve Csoport alacsony kockázatú betegcsoportokban megfigyelt eredményei szerint viszont mind a transzkatéteres, mint a műtéti csoportban magas volt a BPVT gyakorisága: a transzkatéteres csoportban 1 év után 20-30%, a műtéti csoportban 10-20% volt.

A hosszú idejű betegkövetés kérdése

Joggal merül fel a kérdés, mi a teendő, ha a beteg BPVT-t kap, és antikoagulálással kezelve tünetmentessé válik? Az eddigi tapasztalatok szerint a sikeres antikoagulálás után ezen betegek a stroke és a perifériás embóliás események kockázatának tekintetében nem különböznek azoktól, akik nem estek át BPVT-n, azonban nagyjából a betegek egynegyedénél billentyű trombózis következik be, ezért is nagyon óvatosnak kell lennünk, hogy mikor hagyjuk abba az antikoagulációt. Mivel a vérzés kockázata nagyon kicsi, a szerzők szerint célszerű az antikoaguláció hosszú idejű folytatása.

További probléma a protézis fenntarthatóságának hossza, hisz a megfelelően elvégzett pótlás és kellő antikoagulánst ellenére sem tart örökké a billentyű. Az azonos korú, nemű, azonos típusú billentyűvel, azonos időben, de kétféleképpen kezelt betegek összehasonlításakor azt találták, hogy a 10 éves követés alatt a billentyű-trombózist elszenvedett betegeknél jóval gyakrabban (70%-ban) volt szükség második beavatkozásra, mint azoknál, akiknél nem alakult ki BPVT (20-25%) függetlenül az eredeti beavatkozás („billentyű a billentyűben” beavatkozás vagy műtét) típusától. A BPVT ezek szerint meggyorsítja a protézis degenerációját, aminek elsősorban a trombózis az oka. Érdekesek lesznek majd a PARTNER és a CoreValve Evolut vizsgálatok 3, 5 és 10 év utáni, 4 dimenziós CT-vel felvett adatai.

Mit javasolnak a guideline-ok

Ha BPVT-vel jön egy beteg, aki antikoagulációban és/vagy mínusz antithrombocyta kezelésben is részesül - mit kellene választani és mennyi ideig kellene őt kezelni? A nyilatkozó szakértők szerint akár bioprotézist, akár mechanikus protézist kapott is a beteg, mindenképpen aszpirint kell szednie. Az összes billentyűhibával foglalkozó guideline, közük a legújabb, a 2020-as is, minden típusú protézis (így a bioprotézis és a mechanikus protézis esetén) is aszpirint javasol, amely egyéb problémák (pl. koronária-betegség vagy sztent) esetén clopidogrellel helyettesítendő. Billentyű-trombózis kialakulásakor kérdés, hogy warfarinnal, vagy egy direkt hatású antikoagulánssal (DOAC) kezeljük tovább a beteget? A legtöbb tapasztalat a warfarin antikoagulációval kapcsolatban gyűlt össze, ezért a gyakorlatban is széleskörben ezt használják, bár számos helyen sikeresen alkalmazzák a direkt hatású orális antikoagulánsokat a BPVT-s betegek kezelésére is. A mai guideline-ok a direkt hatású antikoagulánsok használatát a nem billentyű eredetű kórképekben javasolják, pl. bioprotézist kapott betegek pitvarfibrillációjában, de ezek alkalmazásáról még nincs hosszú idejű tapasztalat.

A Mayo Klinika szakemberei azt tanácsolják a BPVT-s betegeket kezelő orvosoknak, hogy az antikoagulálásról való döntéskor vegyék figyelembe, hogy mennyi ideig tart az antikoaguláción lévő beteg gradiensének normalizálódása. A mitrális billentyű protézis estén ez relatíve gyorsan helyreáll. A mitrális protézis BPVT-t kapott betegek első 3-6 hónapban csaknem 100%-ban meggyógyultak. Az aorta- és tricuspidális billentyű protézist kapottak gyógyulásához 6-18 hónapra is szükség lehet - amit a CT-n és echokardiográfián észlelt morfológiai eltérések teljes eltűnése jelez.

Forrás:

Christopher V. DeSimone, Sorin V. Pislaru: Bioprosthetic valve thrombosis: a perhaps not so rare complication. Editorial collaboration Medscape & Mayo Clinic. August 17, 2021.

Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H, et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med 2015; 373:2015-2024