Hepatitisz C az USA-ban: mortalitás, szűrés, terápia – III. rész
Az American College of Physicians tekintélyes belgyógyászati folyóiratának hepatitisz C-vel foglalkozó blokkjában a harmadik cikk a proteázgátlók terápiás alkalmazásának költséghatékonyságát vizsgálja. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok adataival végzett modellszámítások szerint megéri már első kezelésként (az olcsóbb) proteázgátlóval kiegészíteni a pegilált interferonból és ribavirinből álló standard kezelést akkor, ha előrehaladott fibrózis igazolható vagy valószínűsíthető.
Az Annals of Internal Medicine 2012. február 21-én megjelent száma három eredeti közleményben is foglalkozik a vírushepatitiszek témájával: az egyik a hepatitisz B és C mortalitásának alakulását mutatja be, a másik kettő a hepatitisz C korosztályos szűrését, illetve proteázgátlókkal való kezelését elemzi költséghatékonysági szempontból.
A hepatitisz C hármas kezelésének költséghatékonysága
Világszerte 180 millióra, az USA-ban 2,7–3,9 millióra becsülik a krónikus hepatitisz C fertőzéssel élők számát. E betegek kb. 75%-a a hepatitisz C vírus (HCV) 1-es genotípusával fertőződött. A HCV-fertőzés májfibrózishoz, májcirrózishoz és hepatocelluláris karcinómához vezet, s a májtranszplantáció leggyakoribb oka. A pegilált interferont és ribavirint magába foglaló standard kezelés a HCV 1-es genotípusával szemben legfeljebb 40–60%-ban hatásos.
Két új proteázgátló, a boceprevir (Victrelis) és a telaprevir (Incivo) a standard kezeléshez hozzáadva jelentősen növeli az 1-es genotípussal fertőződötteknél elérhető tartós virológiai válasz (SVR) valószínűségét, és lehetővé teszi a kezelés időtartamának csökkentését. A három gyógyszert tartalmazó terápiás protokollok azonban költségesebbek, és több mellékhatással kell számolni, mint a standard kezelés alkalmazásakor. Ezért kérdéses, hogy a proteázgátlók első vonalbeli alkalmazása minden esetben helyénvaló-e, vagy csak akkor, ha a standard kezelés sikerére kevés az esély.
Újabban az interleukin-28B (IL-28B) genotípusról (CC, CT vagy TT) bebizonyosodott, hogy jó prediktora a hepatitisz C elleni kezelés eredményességének, s elvben felhasználható a proteázgátlóra leginkább rászoruló betegek kiválasztására. A nem CC genotípusú betegeknél a standard, illetve a hármas kezelés csupán 30%-ban, illetve <70%-ban eredményez SVR-t, a CC genotípusúaknál viszont 70%-ban, illetve <90%-ban.
A cikk szerzői, Shan Liu (Stanford Egyetem) és mtsai a HCV-fertőzés progressziójának Markov-modellje alapján értékelték az 1-es típusú HCV-vel fertőzött, korábban HCV ellen nem kezelt betegeken alkalmazott három különböző terápiás stratégia költséghatékonyságát: az egyik stratégia szerint minden beteg standard, a másik szerint minden beteg proteázgátlóval kiegészített (azaz hármas) kezelést kap, a harmadik szerint az IL-28B-genotípustól függően alkalmaznak vagy standard, vagy hármas kezelést. A standard terápia hatásosságát az IDEAL vizsgálat, az egyik hármas terápiáét (standard kezelés + boceprevir 24–32 hétig) a SPRINT-2 vizsgálat, a másik hármas terápiáét (standard kezelés + telaprevir 12 hétig) az ADVANCE vizsgálat adataiból becsülték. A terápiahűséget illetően abból a feltevésből indultak ki, hogy bármelyik terápiás protokoll alkalmazásakor a betegek 70%-a veszi/adja be a HCV elleni gyógyszereinek legalább 80%-át.
A modell azt mutatta, hogy előrehaladott fibrózisban (Metavir-pontszám: F2–F4) a teljes körű hármas terápia a standard kezeléshez képest 32%-ról 51%-ra növeli az SVR arányát. Ezzel a dekompenzált cirrózis, illetve a hepatocelluláris karcinóma (HCC) élettartam-kockázata 23,0-ról 16,5%-ra, illetve 13,2-ről 9,5%-ra csökken. Enyhe fibrózis esetén (Metavir-pontszám: F0–F2) a minden fertőzöttre kiterjedő hármas kezelés a standard terápiához képest 38-ról 61%-ra növeli az SVR arányát, és 8,4-ról 5,1%-ra, illetve 4,7-ről 2,9%-ra csökkenti a dekompenzált cirrózis, illetve a HCC élettartam-kockázatát. Az IL-28B-genotípus alapján indikált hármas kezeléssel előrehaladott fibrózisban 48%-ban, enyhe fibrózisban 57%-ban lehet SVR-t elérni. A dekompenzált cirrózis, illetve a HCC élettartam-kockázatának csökkenése ebben az esetben kb. 83%-a a teljes körű hármas terápiával elérhető csökkenésnek. Az IL-28B-genotípustól függően indikált és a teljes körű hármas kezelés a standard terápiához képest az életminőséggel korrigált életévekben (QUALY) 0,54 és 0,67 év (előrehaladott fibrózis), illetve 0,27 és 0,33 év (enyhe fibrózis) nyereséget jelent.
Ha a proteázgátló heti adagjának ára 1100 USA-dollár („boceprevir-forgatókönyv”), akkor a teljes körű (vs. IL-28B-genotípustól függő) hármas kezelés inkrementális költséghatékonysági aránya (ICER) előrehaladott fibrózisban 51 500 dollár/QUALY, enyhe fibrózisban 102 600 dollár/QUALY. Az IL-28B-genotípushoz igazított hármas terápia esetén az ICER előrehaladott fibrózisban 32 800 dollár, enyhe fibrózisban 62 900 dollár. Ha IL-28B-genotípushoz igazított kezelésre nincs lehetőség, akkor a teljes körű hármas kezelés ICER-értéke előrehaladott fibrózis esetén 36 300 dollár, enyhe fibrózis esetén 70 100 dollár.
A „telaprevir-forgatókönyvben” (4100 dollár/hét 12 hétig) a teljes körű (vs. IL-28B-genotípustól függő) hármas kezelés ICER-értéke 54 100 dollár/QUALY (előrehaladott fibrózis), illetve 102 400 dollár/QUALY (enyhe fibrózis). IL-28B-genotípushoz igazított hármas terápia esetén az ICER előrehaladott fibrózisban 45 300 dollár, enyhe fibrózisban 86 800 dollár. Ha IL-28B-genotípushoz igazított kezelésre nincs lehetőség, akkor a teljes körű hármas kezelés ICER-értéke 47 400 dollár/QUALY (előrehaladott fibrózis), illetve 91 000 dollár/QUALY (enyhe fibrózis). A két proteázgátló közvetlen összehasonlítása azt mutatta, hogy a telaprevirrel végzett teljes körű hármas kezelésnek az ADVANCE vizsgálatban találtnál lényegesen hatásosabbnak kellene lennie ahhoz, hogy a boceprevirt tartalmazó hármas terápiához viszonyított ICER 50 000 dollár/QUALY alatt legyen.
A szerzők végkövetkeztetése: előrehaladott májfibrózis esetén mind a teljes körű, mind az IL-28B genotípushoz igazított HCV elleni hármas kezelés költséghatékony, ha ahhoz a jelenleg elérhető olcsóbb proteázgátlót használják. Jobb és költségkímélőbb megoldás az előrehaladott májfibrózisban szenvedő betegeket vagy legalább egy részüket már első vonalban három szerrel kezelni, mint a proteázgátlót válogatás nélkül a kezelés második vonalába utalni. Ha az derülne ki, hogy a hármas terápiát lényegesen rosszabb terápiahűséggel alkalmazzák a betegek, mint a standard kezelést, akkor az IL-28B genotípushoz igazított kezelési stratégia lehet az optimális választás. A két, már bevezetett proteázgátló közül a jelek szerint a telaprevir a hatásosabb, de a boceprevir a költséghatékonyabb, ám ezeket a következtetéseket fenntartással kell kezelnünk mindaddig, amíg a két gyógyszer közvetlen klinikai összehasonlítására sor nem kerül.
