Poliovírus-eradikáció: ez a harc lesz a végső?

A Lancet Infectious Diseases augusztusi számának hírrovatában Talha Burki átfogó képet ad a poliovírus globális eradikációjának állásáról.

Oliver Rosenbauer (WHO) közlése szerint a polioepidemiológiai helyzet tulajdonképpen jobb, mint eddig bármikor. Ebben az évben eddig 88 esetet jelentettek (az előző év azonos időszakáig 252-t). Indiában 2011 januárja óta egy eset sem fordult elő. A három ország közül, ahol a WHO-osztályozás szerint újra számolni kell a betegség átvitelével, Angola 2011 közepe óta, a Kongói Demokratikus Köztársaság 2011 decembere óta mentes a betegségtől, Csádból pedig 2012-ben eddig mindössze négy esetet jelentettek (az előző év azonos időszakában 82-t). Csádon kívül csak abban a három országban fordult elő járványos gyermekbénulás megbetegedés az idén, amely a WHO szerint még endémiásnak számít: Afganisztánban (10 eset), Pakisztánban (22 eset) és Nigériában (52 eset).

A vad poliovírus 2-es típusát 1999-ben eradikálták. A monovalens vakcina bevezetése 2005-ben és a bivalens vakcina bevezetése 2009-ben újabb lendületet adott az eradikációnak, mivel az új vakcinák mintegy háromszor olyan hatásosak voltak, mint a régi trivalens oltóanyag. A 2010–2012-es Globális Polio-eradikációs Kezdeményezés stratégiai célja az volt, hogy 2012 végére sikerüljön megállítani a poliovírus transzmisszióját. A cél elérése nem látszik valószínűnek, de az utóbbi hónapok kedvező fejleményei alapján még nem zárható ki a siker – állapította meg a programot monitorozó bizottság ez év júniusi jelentésében. A World Health Assembly 2012. májusi ülésén határozatot fogadtak el arról, hogy a poliovírus eradikálásának befejezése sürgősséggel végrehajtandó közegészségügyi feladat. Ugyanakkor a szakemberek, köztük a független monitorozó bizottság jelentésének szerzői, rendszeresen a válság szót használják az eradikációs erőfeszítések jelenlegi állapotának leírására. Miért?

A két fő ok egyike a pénzhiány. Az eradikációs kampány 2012-13-as 2,2 milliárd dolláros költségvetéséből hiányzik 945 millió dollár. Emiatt 33 országban 68 kampányt le kellett állítani. Pénz hiányában 94 millió gyermek immunizálása maradhat el, főként Nyugat- és Közép-Afrikában. A vírus nigériai jelenléte miatt ezekben az országokban fennáll a poliomielitisz robbanásszerű visszatérésének veszélye.

A másik probléma, hogy nem történt nagy előrelépés az endémiás országokban, de azokban az afrikai országokban sem, ahol a WHO-osztályozás alapján a vírus transzmissziójával számolni kell. Ezekben az országokban összesen kb. 2,7 millió olyan 5 évesnél fiatalabb gyermek él, aki egyetlen adag oltást sem kapott, és ennél is nagyobb a csak részlegesen immunizált gyermekek száma. Szerte a világon egyre több az olyan fiatal felnőtt, aki sosem találkozott a poliovírussal, mert azt lakóhelyükön már korábban eradikálták. Ha a poliovírus elérné ezeket a csoportokat, Rosenbauer szerint súlyosabb járványokat okozhatna, mint valaha, és kárba veszne az eradikációs program kezdete óta eltelt 24 év munkája.

Nyugat-Afrikában a Maliban kialakult biztonsági nehézségek és a Szahel övezetbeli élelmezési válság miatt a népességmozgás nagyobb a szokásosnál. Miközben Nigériában ez év első felében sokkal több eset volt, mint az előző év azonos időszakában, a szomszédos országokban az oltási kampányok veszítettek lendületükből. Bár Burkina Faso, Mali és Niger legveszélyeztetettebb területein volt oltási kampány, átfogóbb erőfeszítésekre lenne szükség.

Megkönnyíti az endémiás országok dolgát, hogy a polio országon belüli eloszlása nem egyenletes. Afganisztánban két déli tartomány, Helmand és Kandahar tíz körzete, Pakisztánban az Afganisztánnal határos sávon kívül két másik körzet, Nigériában négy északi állam küszködik a poliomielitisz problémájával. A kormányok, különösen Pakisztánban, támogatják az oltási kampányokat, alacsonyabb szinteken azonban érezhető a bizalmatlanság, melynek enyhítésébe az UNICEF Nigériában, a Rotary International korábban Indiában és újabban Pakisztánban vallási és közösségi vezetőket is igyekezett bevonni. Az oltandó gyermekek elérhetősége évről évre és évszakról évszakra változik, de pl. Afganisztánban 2012 márciusában csak 5% volt az elérhetetlenek aránya, szemben az egy évvel korábbi 30%-kal. Ezzel együtt az átoltottság mind Pakisztánban, mind Afganisztánban csökkent az elmúlt néhány évben.

Ezt az aggasztó tényt hangsúlyozza Kathleen M. O’Reilly (Medical Research Council, London) is, aki a WHO islamabadi, kabuli, kairói és genfi irodáinak munkatársaival retrospektív eset-kontroll elemzést közölt a Lancet 2012. augusztus 4-ei számában  arról, hogyan befolyásolták az oltási kampányok és a poliovírus elleni új vakcinák a járványos gyermekbénulás incidenciáját Afganisztánban és Pakisztánban 2001 és 2011 között. Akut paralízises gyermekek (n=46 977) poliomielitiszes és nem poliomielitiszes csoportjának oltási anamnézisét hasonlították össze. A vizsgált időszakban a poliovírus 1-es szerotípusa 883, a 3-as szerotípus 272 megbetegedést okozott a két országban. A régebbi trivalens orális poliovírus vakcina (OPV) egy dózisának becsült klinikai hatásossága 12,5%, a monovalens OPV-é 34,5%, a bivalens OPV-é 23,4% volt, az utóbbi a monovalens vakcinával összehasonlítva teljesítette a noninferioritás kritériumát. Az átoltottság 2006 és 2011 között több térségben csökkent, ami helyenként a vakcina előidézte populációs immunitás csökkenéséhez és a poliomielitisz incidenciájának növekedéséhez vezetett, a bivalens vakcina megfelelő hatásossága ellenére is.

A szakemberek egyetértenek abban, hogy a polio eradikálásával még ma is küszködő országoknak India példáját kell követniük. Az indiai kormány annak idején nagy erőket mozgósított: azonosította és az oltási kampányok célkeresztjébe állította a vándorló népcsoportokat; nagy létszámú technikai személyzetet képzett ki és állított munkába; komoly surveillance hálózatot hozott létre. Rosenbauer leszögezi: „Afganisztán, Nigéria és Pakisztán egyaránt olyan programokat indított el, amelyek fordulatot hozhatnak. Mégis kritikus a helyzet mindaddig, amíg a gyakorlatban meg nem valósulnak ezek a programok, és ha nem lesz több pénz, újra terjedésnek indulhat a vírus, akár nemzetközi méretekben is.”