hirdetés
hirdetés

Regionális nyirokcsomóműtét melanomában

Korábban a bőr malignus melanomájának ellátásában hatásos szisztémás kezelések hiányában a primer tumor és a regionális nyirokcsomók radikális műtétje volt az egyetlen potenciálisan kuratív kezelési mód.

hirdetés

A regionális nyirokrégiók kitakarítását részint azért tartották szükségesnek, mert az áttéti folyamat „szokásos” módja az, hogy a daganatsejtek először a regionális nyirokcsomókba kerülnek, onnan a gyűjtőcsomókba, majd a véráramba. A nyirokcsomók eltávolításával ily módon megelőzhető a további szóródás, javulhat a túlélés. Elfogadott vélekedés volt továbbá, hogy a lokoregionális nyirokcsomókban megjelenő daganatsejtek mintegy indikátorként jelzik a daganat áttét-képzési hajlamát. De az áttétes nyirokcsomók eltávolítása nem akadályozta meg a távoli áttétek megjelenését, hisz, mint azt ma már tudjuk, ezt alapjában a primer tumor biológiáján és a gazdaszervezet védekezésén múlik.

Az elektív nyirokcsomó-disszekciós műtétek (ELND-k) és a regiók megfigyelése között nem jelentkezett különbség a túlélésben, ezért a regionális státusz pontos indikátorának bizonyult szentinel (őrszem) nyirokcsomóval (SN) kapcsolatos eljárás bevezetése után az ELND alkalmazását elvetették, mert nem mellesleg riasztó morbiditással járt. Az SN biopszia segítségével meg lehet határozni a betegek azon alcsoportját, akiknél hasznos lehet a korai sebészi beavatkozás. Az őrszem nyirokcsomón belüli tumoros infiltráció mértéke jól utal a prognózisra: az 1 mm-nél nagyobb mikroszkópos áttét rossz prognózist jelent, ugyanolyan rosszat, mint a tapintható, makroszkópos áttét. Bár a tumoros infiltráció mértékének meghatározására különböző ajánlások vannak, de a leginkább reprodukálható és a rákkutatás és gyógyítás európai szervezete (EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cance) által is elfogadott ez a fenti „Rotterdam-kritérium”. Sok adjuváns vizsgálat is ezt az SN-ben észlelt 1 mm-es küszöböt használja a betegek osztályozására.

Az MSLT-I (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial) vizsgálatban a melanomás betegeket 60:40 arányban kétféle kezelésben részesítették: széles excízió + SN (ennek pozitivitása esetén „komplettáló” nycs. disszekció = CLND), vagy széles excízió + regionális megfigyelés (ha áttét jelenik meg klinikailag, akkor „terápiás” nycs. disszekció = TLND). A 10 éves túlélésben nem volt különbség a két csoport között: 81,4% vs 78,3% (P=0,18). Ebben a vizsgálatban sem keletkezett túlélési előny az előzetes ELND vizsgálatokhoz hasonló okokból: a betegek többségének nem volt áttétje a nyirokcsomókban, ilyen módon semmi előny nem származott a műtétből. Az is zavaró, ha „hamis negatív” eredménnyel jár az SN biopszia, holott később áttétek jelennek meg. Összesítve tehát a szentinel csomó biopszia értékes prognosztikai információkkal szolgál, de a teljes túlélésre való hatása nem bizonyított.

Kérdés, hogy a széles excízió + SN kezelésben részesített betegeknél van-e előnye a pozitív SNB esetén végzett CLND-nek? Jelenleg két prospektív, randomizált vizsgálat folyik ennek a kérdésnek a megválaszolására a CLND műtét és a szekvenciális, ultrahanggal végzett nyirokrégió megfigyeléssel szemben. A német DeCOG-SLT (Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma) vizsgálatban a 3 éves teljes túlélés (OS) 81,2%-nak és 81,7%-nak adódott (P=0,87), ami átlag 6 év után is fennmaradt, mint azt az ASCO 2018-as konferenciáján is előadták. Az MSLT-II vizsgálatba 824 beteg került CLND műtétre, 931 betegnél csak a régiók megfigyelését végezték, a 3 éves OS mindkét csoportban egyaránt 86% volt (P=0,42). Mindkét vizsgálatban CLND után jobb volt a kiújulásmentes túlélés, de a CLND után természetesen több volt a toxicitás (krónikus lymphoedema CLND után 24,1%-ban, megfigyelés után 6,3%-ban P<0,001). Az SNB-ben 1 mm-nél nagyobb áttétet tartalmazó betegek alcsoportjában inkább megfigyelést javasolnak a CLND helyett, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb a távoli áttétel-képzés kockázata.

A staging és a régiók tisztázása miatt SN pozitivitás esetén továbbra is CLND-t végeznek. Bár az SN-pozitív esetek 15-20%-ában több pozitív csomót találtak CLND alkalmával, de ez általában nem befolyásolja a stádiumot. Két retrospektív vizsgálat igazolta, hogy a CLND műtét után csak 6%-ban lehetett a stádiumon emelni, ami gyakorlati szempontból nem túl jelentős.

Az utóbbi években jelentősen javult a melanomás betegek teljes túlélése az ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, dabrafenib és trametinib kezelések bevezetésével. Ezek lassacskán a kezelés standardjaivá válnak. Újabban pedig igen izgalmas, akár 80%-os válaszadást is elérő eredményeket közöltek a makroszkópikus (tapintható) áttétes melanomák neoadjuváns immunkezelésével.

Összegzésül elmondhatjuk, hogy az SN központi helyet foglal el a III stádiumú melanoma adjuváns kezelésének, és a II stádiumú betegvizsgálatoknak a megtervezésében és végrehajtásában, ugyanakkor a túlélési előny hiányában SN-pozitív esetekben el kell hagynunk a CLND-t, és előnyben kell részesíteni az ultrahanggal történő betegkövetést.   

 

Forrás: The British Journal of Dermatology

Dr. N. T.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.