hirdetés
hirdetés

Kardiológia

ACE-gátló vagy ARB? – Két jó közül választhatunk

A szív- és érbetegségek kezelési irányelveinek többsége az ACE-gátlókat ajánlja első vonalbeli kezelésként, az ARB-ket inkább alternatívaként említik azok számára, akik nem tolerálják az ACE-gátlókat. Az itt bemutatott közle­mény összehasonlítja a két gyógyszercsoport alkalmazása melletti kimene­telt és mellékhatásokat. Áttekintve a bizonyítékokat, a szerzők megállapítják, hogy nincs érdemi hatásbeli vagy biztonságossági különbség az ACE-gátlók és az ARB-k között. Az összesített előny-kockázat elemzés alapján nem látják indokoltnak az ACE-gátlók előnyben részesítését az ARB-kkel szemben.

Journal of the American College of Cardiology, 2018. március

hirdetés

„Ha valamit egyszer elfogadott az emberi értelem – akár mert régtől fogva igaznak ismerte el, akár mert örömét lelte benne –, később mindent úgy rendez, hogy ezt alátámassza és összhangba hozza vele. És jóllehet seregestül jelentkeznek ellentétes értelmű tények, ezeket figyelmen kívül hagyja, semmibe veszi vagy kivételekké nyilvánítja, úgy állítja félre őket az útból, a legnagyobb károkkal és veszedelmekkel sem törődve, csak azért, hogy kezdetben felállított tételeinek tekintélyén csorba ne essék.”
Francis Bacon: Novum Organum, 1620, Csatlós János fordítása

 Az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátlószereinek első képviselője, a captopril 1981-ben jelent meg, és jelentősen módosította a belgyógyászati gyakorlatot. Azóta az ACE-gátlók gyógyszercsoportja jócskán kiszélesedett. Csaknem másfél évtizeddel a captopril bevezetése után, 1995-ben újabb gyógyszercsoporttal gazdagodott a terápiás fegyvertár: piacra került az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB-k) családjának első hatóanyaga, a losartan. Ma már mindkét gyógyszercsoportot ki­terjedten alkalmazzák, nemcsak a kardio­vaszkuláris (CV) betegségek kezelésében – hipertóniában, szívelégtelenségben, ko­szorúér-betegségben –, hanem diabétesz­ben és krónikus vesebetegségben (CKD) is.

Számos irányelv – Európában és Ame­rikában egyaránt – az ACE-gátlókat ajánlja első vonalbeli kezelésként, míg az ARB-ket pusztán alternatív megoldásnak tekintik, és azok számára tartják fenn, akik nem képesek tolerálni az ACE-gátlókat. Az alábbiakban ismertetendő összefoglaló közleményben a szerzők – a berni egyetemi kórház kardiológiai és klinikai kutatási osztályát vezető Franz H. Messerli irányításával és a New York-i Mount Sinai Medical Center neves szakértőinek közreműködésével – össze­hasonlítják a két gyógyszercsoport hatá­sosságát és biztonságosságát a hipertónia és a további indikációk kezelésében. A szer­zők Francis Bacon 1620-ban kiadott Novum Organumából kiemelt idézetével kezdik közleményüket, amely szemléletesen sej­teti, mit gondolnak a jelenlegi helyzetről.

Hatásmechanizmus és vér­nyomáscsökkentő hatás

Az ACE-gátlók és az ARB-k hatásmecha­nizmusa annyiban hasonló, hogy mindkét gyógyszercsoport a renin–angiotenzin– aldoszteron rendszerre (RAAS) fejti ki hatását. Innentől azonban inkább a kü­lönbségek dominálnak. Az ACE-gátlók az angiotenzin II képződését akadályozzák. Az angiotenzin II, ha nem gátlódik a keletkezé­se, két receptorhoz is kötődhet, eltérő ha­tással: az AT1 receptorhoz (vazokonstrikció, sejtnövekedés, só- és vízretenció, a szim­patikus rendszer aktiválása), illetve az AT2 receptorhoz. Az ACE-gátlók egyik hátránya, hogy olyan betegeknél, akiknél az ACE-t megkerülő metabolizmussal is történik kismértékű, folyamatos angiotenzin II-termelés, az ACE-gátlás hatástalan. Ugyanakkor az angiotenzinreceptorok szelektív gátlása kedvező hatású, mert ilyenkor az angiotenzin II hatása csak az AT2 recepto­ron érvényesül, ami vazodilatációhoz vezet és antiproliferatív hatású (1. ábra).

Az antihipertenzív hatás tekinteté­ben nem mutattak ki érdemi különbséget a RAAS blokkolói között. A klinikai vizsgá­latok metaanalízise arra utal, hogy szám­szerűen nagyobb vérnyomáscsökkenés ér­hető el az ARB-kkel, mint az ACE-gátlókkal (2. ábra). Egy metaanalízisben, amely 354 véletlen besorolásos vizsgálat eredményeit dolgozta fel, a dózis-hatás elemzés szerint az ARB-k alkalmazásával jelentősebb vér­nyomáscsökkenést értek el (rendelőbeli vérnyomásmérésekkel kimutatva), mint az ACE-gátlókkal, továbbá a 10 Hgmm-es csökkenés már az ARB-k standard dózisá­val elérhető volt, míg hasonló mértékű vérnyomáscsökkentéshez az ACE-gátlókból a standard dózis kétszeresét kellett adni.

ACEAz ACE-gátlók és az ARB-k hatásmechanizmusa 

Nagyobb mértékű vérnyomáscsökkenés érhető el az ARB-kkel, mint az ACE-gátlókkalEgy másik metaanalízis, amely 19 vizsgá­lat 1400, ambuláns vérnyomás-monitorozás­sal követett résztvevőjének adatait dolgozta fel, és az egyes vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoportok (tiazid típusú vízhajtók, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, ACE-gátlók, ARB-k) közötti eltéréseket elemezte, az ARB-k hatását numerikusan hasonlónak vagy nagyobbnak írta le az ACE-gátlókénál.

Law és mtsai már 2003-ban közzé tet­ték azt a meataanalízist, amely 354 vélet­len besorolásos klinikai vizsgálat adataiból állította össze a különféle antihipertenzív gyógyszercsoportok dózis-hatás elemzé­sét. Itt az ARB-kkel a vérnyomásértékeket tekintve nagyobb szisztolés és diasztolés csökkenést értek el, mint az ACE-gátlókkal. A 10 Hgmm-es szisztolés csökkenés kiala­kult a standard ARB-adag alkalmazása mellett, míg ugyanekkora vérnyomás­csökkenéshez az ACE-gátlókból a standard adagnak csaknem a dupláját kellett adni. A szerzők szerint „Lehet, hogy valamelyik gyógyszercsoport hatásosabb a másiknál, de a különbségek csekélyek.” Hozzátették, hogy a hatásosság az ártól sem függött, az olcsóbb szerek éppolyan adatokat hoztak, mint a drágábbak.

Mi a helyzet a „szívinfark­tus-paradoxonnal”?

A szerzők azt találták, hogy a miokardiális infarktus (MI) paradoxonjának nevezett je­lenséget (amelynek lényege, hogy az ARB-k esetleg növelnék az infarktus kockázatát) kizárólag közvetett összehasonlító vizsgálat alapján írták le. Ez a koncepció figyelmen kí­vül hagyja azokat az adatokat, amelyek a köz­vetlen összehasonlítások alapján állnak ren­delkezésünkre. Ezek ugyanis egyértelműen azt mutatják, hogy az ARB-k alkalmazásával csökken a kardiovaszkuláris események száma, és így az MI kockázata is, mégpedig azonos hatásossággal és nagyobb biztonsá­gossággal, mint ACE-gátló-kezelés mellett.

Mi a helyzet más indikációkban?

Szívelégtelenségben az ARB-ket alkalmaz­ták ACE-gátlók mellett is, illetve azok helyett is, amikor a beteg nem tolerálta az ACE- gátlót. Az ARB mindkét esetben szignifi­kánsan csökkentette az elsődleges végpont bekövetkezését és a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számát. Az összmortalitás tekintetében sem találtak különbséget az ACE-gátlók és az ARB-k között.

A krónikus vesebetegséget illetően az ONTARGET vizsgálat eredményeit emelték ki a szerzők, amelyben több mint 17 000 nagy vaszkuláris kockázatú beteg adatait dolgozták fel. A renális kimeneti muta­tók (dialízis szükségessé válása, a szérum kreatininszintjének megduplázódása, ha­lál) tekintetében az ACE-gátló és az ARB hatása között nem találtak érdemi kü­lönbséget. Az eGFR-érték ugyan kevésbé romlott az ACE-gátló alkalmazása mellett, de a vesekárosodás romlásának aránya (10,2%, illetve 10,6%) és a dialízis szükségessé válása (mindkét esetben 0,6%) nem különbözött a két csoportban.

Cerebrovaszkuláris betegségekben sem a metaanalízisek, sem az ACE-gátlók és az ARB-k közvetlen összehasonlításai nem írtak le szignifikáns különbséget a két gyógyszercsoport között a stroke előfordu­lási arányában.

Biztonságossági szempontok

Az ACE-gátlókat a betegek általában jól tolerálják. Leggyakoribb nemkívánatos hatásuk az irritatív, száraz köhögés. Az ARB-kkel összehasonlítva az ACE-gátlók e mellékhatásainak incidenciája a leg­több dózis mellett többszöröse az ARB-k adásakor tapasztalhatónak. Egy 125 vizs­gálatra kiterjedő, 198 ezer beteg adatait feldolgozó metaanalízis eredményei sze­rint az ACE-gátlóhoz kapcsolódó köhögés súlyozott incidenciája 11,4% (95%-os MT: 9,54–13,41%). Azoknak a betegeknek a sú­lyozott aránya, akiknél a köhögés miatt le kellett állítani az ACE-gátló adását, 2,57% volt. Az ázsiai származásúaknál a kaukázusi népességhez képest az ACE-gátló okozta köhögés 2,5-szer gyakoribb, és a köhögés miatti leállítási arány meghaladja a 30%- ot. Ezért Ázsiában alig alkalmazzák az ACE-gátlókat, ott az ARB-k népszerűbbek.

Kínában, ahol ARB-ből kétszer annyit ren­delnek, mint ACE-gátlóból, utóbbiak leggya­koribb nemkívánatos hatása az angioödéma. Ez a mellékhatás az afrikai származású feke­te bőrű lakosságban fordul elő leginkább, és esetenként súlyos, sőt halálos is lehet. Az angioödéma 2500 kezelt beteg közül egyet érinthet a kezelés első hetében – már az ACE-gátló adása után órákkal kialakulhat, de akár évekkel a kezelés megkezdése után is jelent­kezhet. Banerji és mtsai közleménye szerint 135 ezer ACE-gátlóval kezelt beteg 0,7%-ánál alakult ki a kezelés első 5 évében, 0,07%-nál a kezelés első hónapjában.

Végül, egy véletlen besorolásos, köz­vetlen összehasonlító vizsgálatban az ARB-k bizonyultak a legkevesebb nemkí­vánatos hatást okozó gyógyszercsoportnak a vérnyomáscsökkentők között (relatív koc­kázat: 0,71 – összehasonlításul: ez az érték a vízhajtókra 2,23, a béta-blokkolókra 2,88, az ACE-gátlókra 2,78 volt, a különbség szig­nifikáns az ARB-k javára).

Megbeszélés

Az összegyűlt adatok alátámasztják, hogy a hatásosság tekintetében az ACE-gátlók és az ARB-k között nincs, vagy legfeljebb mi­nimális mértékben van különbség. Ez egy­aránt igaz akkor, ha a vérnyomás-szabályozás alapján keressük a különbségeket, és akkor is, ha olyan kimeneti mutatókat vetünk össze, mint a stroke, a koszorúér-betegség, a kardio­vaszkuláris mortalitás vagy az összmortalitás. A hatásosság és a biztonságosság összeveté­sének egyetlen biztos módszere a két gyógy­szercsoport közvetlen összehasonlítása. Ilyen módon, ha nem állt fenn szívelégtelenség, semmilyen különbséget nem találtak az ACE-gátlók és az ARB-k között a hatásossági mutatók terén. A szívelégtelenségben észlelt különbségeket a szerzők a vizsgálatok közötti „generációs különbségek” számlájára írják, mivel idővel megduplázódott a sztatinok párhuzamos alkalmazásának aránya, és ez befolyásolhatta az eredményeket.

Ami a biztonságosság kérdését illeti, kétségtelen, hogy az ARB-k jobban tolerál­ható szerek, mint az ACE-gátlók. A közvet­len összehasonlításokban az ARB-k adását 22%-kal ritkábban kellett nemkívánatos hatás miatt leállítani, mint az ACE-gátlókét – főleg köhögés miatt (ázsiai betegcsopor­tokban még nagyobb volt a különbség). Az angioödéma az ACE-gátlók igen ritka mellékhatása, csakhogy a világon ma már 20–30 millióra tehető az ACE-gátlóval ke­zeltek száma, ami több száz súlyos vagy halálos esetet jelenthet évente.

A szerzők megállapítják, hogy a hiper­tóniás, illetve a hipertónia mellett társbe­tegségekkel is küzdő betegek esetében nem állapítható meg különbség az ACE-gátlók és az ARB-k hatásosságát illetően (összmortalitás, CV mortalitás, MI, szív­elégtelenség, stroke, végstádiumú vese­elégtelenség), sőt, ha magasabb dózisra van szükség, az ARB hatásosabb. Ugyan­akkor az ACE-gátlóknál fennáll az irritatív köhögés és az angioödéma kockázata, az előbbi gyakori, az utóbbi ugyan nagyon rit­ka, de esetenként súlyos, sőt – elsősorban a fekete bőrű betegeknél – halálos is lehet. A nemkívánatos hatások előfordulása ARB alkalmazásakor szignifikánsan ritkább.

Mivel a két gyógyszercsoport hatásos­sága hasonló, a mellékhatások szempont­jából viszont az ARB-k profilja kedvezőbb, a kockázat–előny elemzés eredményei szerint semmi nem támasztja alá az ACE-gátlók előnyben részesítését az ARB-kkel szemben sem hipertóniában, sem egyéb kardiovaszkuláris betegségekben.

Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
Messerli FH, Bangalore S, Bavishi Ch, Rimoldi SF. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibi­tors in Hypertension. To Use or Not to Use? JACC 2018;71(13):1474–1482

Dr. Varga Zoltán
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Cikk[224253] galéria
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.