8
Szimpózium
ben megoldható, mint a hematológus-
utánpótlás), ez pedig a molekuláris
diagnosztika finanszírozásának hiánya.
A molekuláris diagnosztika
a mieloid malignitások esetében is
alapvető fontosságú. Heveny mieloid
leukémia miatt évente országosan
kb. 300 beteget kezelünk. A betegség
prognózisát és kezelését a beteg életko-
rán kívül döntően az határozza meg,
hogy a citogenetikai eltérés mellett
milyen molekuláris eltérések észlelhe-
tők. A finanszírozási nehézségek miatt
akut mieloid leukémiában még nagy
centrumokban is csak az
FLT3-
és az
NPM-
mutáció meghatározása történik
rutinszerűen. Ezek jelentőségét azzal
érzékeltetem, hogy a prognosztikai-
lag kedvezőtlen
FLT3-
mutáció meglé-
te esetén a beteget a remisszió eléré-
sét követően allogén őssejtátültetés
felé kell irányítani. Természetesen
óriási jelentősége van sok más mole-
kuláris markernek is, ezek között is
lehet eredményesen kezelhető mo-
lekuláris célpontot találni. Az NGS
(
next generation sequencing) bizto-
san a közeljövő optimális molekuláris
technikája, amely kiragadott moleku-
lák helyett számos lehetséges moleku-
láris célpontról ad egyidejűleg infor-
mációt. Fontos lenne, hogy ezek az
információk is az államilag finanszí-
rozott patológiai diagnosztika részét
képezzék.
A molekuláris vizsgálatok finanszíro
zásának fontosságát az onkohema
tológia modellbetegsége, a krónikus
mieloid leukémia (CML) példáján
szeretném érzékeltetni. A CML ki-
alakulásában egyetlen genetikai hiba
játszik szerepet, és a kórkép diag-
nózisának sine qua non-ja a 9-es és
a 22-es kromoszóma közti transzlo-
káció, az ún. Philadelphia-kromoszó-
ma, illetve a BCR/ABL fúziós gén és
transzkriptum megléte. A betegség
célzott kezelése, a BCR/ABL tirozin-
kináz gátlása a modern medicina leg-
nagyobb eredménye. Az első sike-
res kezelésről 1999-ben számoltak be.
Ma két ilyen gyógyszer, az imatinib
(
Glivec) és a nilotinib (Tasigna) első
vonalbeli szerként felírható számos
hazai hematológiai centrumban. Má-
sodik vonalban pl. imatinibrezisztens
betegség esetén a nilotinib és a daza
tinib (Sprycel) felírhatósága néhány
centrumban szintén évek óta megol-
dott. Ami nem megoldott, de döntő
fontosságú, az a molekuláris követés
finanszírozása, hiszen a kezelés ered-
ményességének megítélése és bizton-
ságos folytatása szempontjából a BCR/
ABL fúziós transzkriptum szintjének
monitorozása alapkritérium, ezt 3 ha-
vonta kötelező elvégezni. A moleku-
láris monitorozás költsége évi négy-
szeri vizsgálat esetén kb. 180 ezer Ft,
míg a gyógyszerköltség betegenként
imatinib esetében évi 7,8 millió Ft,
nilotinib esetében első vonalban évi
8,9
millió, másodvonalban évi 12 mil-
lió Ft, dazatinib esetében évi 12 millió
Ft, tehát a korrekt molekuláris moni-
torozás költsége a gyógyszerköltségnek
mindössze 1,5–2%-a. Ma hazánkban
kb. 1200–1250 CML-beteg részesül
tirozin-kináz-gátló (TKI-) kezelésben,
és ez a kezelés az érvényes ajánlások
szerint a beteg élete végéig folytatandó.
A jól kezelt CML-betegek életkilátása
vélhetően nem különbözik az egészsé-
ges egyénekétől.
Hangsúlyozni kell természetesen
a betegek megfelelő adherenciájának
jelentőségét: a tünet- és panaszmen-
tes beteg a TKI tablettát naponta be
kell hogy vegye. Ennek fontosságát el-
sősorban kezelőorvosa hangsúlyozza
minden vizitkor, de a betegszerveze-
tek és a betegséggel kapcsolatos hiteles
és magyar nyelvű internetes oldalak is
igen fontos támpontot adnak. A TKI
szerek közül az imatinib és a nilotinib
megfelelő szedését a gyógyszerszint
vizsgálata útján is lehet ellenőrizni,
erre a vizsgálatra a Semmelweis Egye-
tem I. sz. Gyermekgyógyászati Klini-
kájának anyagcsere-laboratóriumában
mód van, viszont a lehetőséget csak
nagyon kevéssé használjuk ki.
A mieloid malignitásoknál maradva,
sok orvos kolléga (háziorvos, neuro
lógus) szembesült már a poliglobulia,
illetve az eritrocitózis vagy trombo
citózis okának tisztázására irányuló
kérdéssel. A
JAK2
gén V617F mutá-
ciója 2005 óta ismeretes, és a perifé-
riás vérből történő mutációvizsgálat
e betegek kivizsgálási protokolljának
szinte első eleme. A mutáció fennállá-
sa esetén a beteg ún. Philadelphia-ne-
gatív mieloid neoplazmában szenved,
a konkrét diagnózis (polycythaemia
vera, esszenciális trombocitémia vagy
mielofibrózis) tisztázása a hematoló-
gus feladata. Hazánkban évente kb.
5000
ilyen PCR vizsgálat (
JAK2
V617F
pontmutáció keresése) történik évente,
nagyrészt szűrő jelleggel, ennek finan-
szírozása sem megoldott, holott a vizs-
gálat költséghatékonysága nyilvánvaló.
A molekuláris vizsgálatok finanszí-
rozásának kérdésével 2014. november
26-
án a MOTESZ keretében a Sem-
melweis Egyetem általános és okta-
tási rektorhelyettese interdiszcipliná-
ris fórumot hívott össze
A terápiához
kötött diagnosztika aktuális kérdései
címmel, ahol az OEP és az EMMI il-
letékes képviselői is jelen voltak, így
a régóta ismert probléma megoldását
remélhetjük.
A már diagnosztizált polycythaemia
verában, illetve esszenciális trombo
citémiában szenvedő betegek gondo-
zásához nem szükséges a progresszív
betegellátást igénybe venni, így a hazai
betegeket is számos helyen gondozzák.
