Basic HTML Version
| 2012/2 |
május
◊
11
|
Indikáción kívüli trombolízis
a legnagyobb problémát és egyben kihívást az akut ischae
miás stroke ellátása jelenti, mivel a legkorszerûbbmódszerek
is csak szûk betegcsoport számára jelentenek alternatívát az
igen szigorú beválasztási kritériumok miatt, melyek inkább
szakértôi konszenzuson, mint valós tényeken alapulnak.
Betegek és módszerek
Jelen vizsgálat alapját egy, a madridi stroke-hálózatba
tartozó kórház 2004 és 2010 között intravénás trombolízisen
átesett 505 betege képezte. A betegek ada-
tait retrospektíve elemezték, ebbôl 269
(53,2%) beteg megfelelt a kezelés beválasz-
tási kritériumainak (on-label ág), míg 236
(46,9%) beteg esetében egy vagy több kizá-
rási kritérium fennállt (törzskönyvi indi-
káción kívüli használat, off-label ág), mint
például: (A) 80 év feletti életkor, (B) 3 és
4,5 óra közötti idôablak, (C) magas vérzé-
ses kockázat (szisztémás betegség vérzéses
szövôdmény lehetôségével, intracranialis
malignoma, 3 hónapon belüli mûtét vagy
trauma, antikoaguláns kezelés 1,7 alatti INR értékkel), igen
súlyos neurológiai deficit (NIHSS score >25), diabetes mellitus
és korábbi stroke együttes jelenléte, valamint epilepsziás
rosszullét fellépése a tünetek kezdetekor. Az indikáción
kívüli használatba (off-label ág) minden esetben a beteg
vagy elsôfokú hozzátartozója írásban beleegyezett. A betegek
funkcionális kimenetele (módosított Rankin-skála), illetôleg
a szövôdmények (elsôsorban szimptómás intracranialis és
szisztémás) és a halálozás oka (stroke, myocardialis infarktus,
vérzéses szövôdmény, pneumonia, illetôleg egyéb ok) kerül-
tek rögzítésre. A multivariációs statisztikai elemzésbe bevont
változók közé az életkor, a nem, stroke-kockázat, felvételi
módosított Rankin-score (mRs), etiológia, felvételi vércukor-
érték és a tünetek fellépésének ideje tartoztak.
Eredmények
A betegek funkcionális kimenetele rosszabb volt (mRS 0–2
3 hónapnál, 50,4%
vs.
64,3%,
p
=0,001), továbbá a halálozás is
szignifikánsan magasabb volt (19,6%
vs.
11,15%) az off-label
csoportban, de multivariációs analízisben ez nem bizonyult
független tényezônek. A halálozást és funkcionális kimentelt
egyértelmûen meghatározó tényezô a felvételi neurológiai
státus (mRs) volt. Sem a szimptómás intracranialis (2,2%
vs.
1,6%,
p
=0,78), sem a szisztémás (0,74%
vs.
1,3%,
p
=0,7)
vérzések arányában nem volt különbség, ráadásul az off-
label ágban bekövetkezett mindhárom szisztémás vérzés
esetében megelôzô sebészeti beavatkozás (pacemaker-imp-
lantáció, illetôleg perianális mûtét, illetôleg a stroke kapcsán
súlyos traumás sérülés (csípôtörés) történt. A magas vérzé-
ses kockázatú csoportban nem volt vérzéses szövôdmény.
A 129, nyolcvan év feletti beteg adatait külön elemezték.
Ebben a csoportban az on-label ághoz képest rosszabb volt
a felvételi státus, továbbá a magasabb a halálozási arány
(11,5%
vs.
25,4%,
p
=0,001), ám a szimptómás vérzések ese-
tében nem volt különbség (2,3%
vs.
2,2%,
p
=0,87). Három
hónap elteltével azonban az önellátásra képes betegek aránya
jóval alacsonyabb volt (64,3%
vs.
40%,
p
=0,001). Azonban itt
is elmondható, hogy a funkcionális kimenetelt alapvetôen
a felvételi neurológiai státus, és nem az off-label használat
befolyásolta független tényezôként.
Megbeszélés
A szerzôcsoport eredménye alapján a szisztémás
trombolízis biztonságosan végezhetô bizonyos indikáción
kívüli esetekben is, bár ebben csoportban a funkcioná-
lis kimenetel és az összhalálozás maga-
sabbnak tûnt, ennek hátterében független
tényezôként egyértelmûen a betegek felvé-
teli neurológiai státusa állt. Jelenleg a 80 év
feletti életkor, illetôleg a 3 és 4,5 óra közötti
idôablak kizárási kritériumnak számít, de
még ezekben az alcsoportokban is biz-
tonságosnak és hatékonynak bizonyult
a kezelés. Az indikáción kívüli használat
biztonságosságát igazolja az egyértelmûen
szövôdménynek tekinthetô vérzéses ese-
mények elôfordulásának hasonló, alacsony
aránya. Mindazonáltal, tekintettel a vizsgálat retrospektív
voltára, továbbá az egyes alcsopotokba tartozó betegek
alacsonyabb számára, a fenti eredmények fenntartással
értékelendôk.
Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:
Guillan M, et al. Off-label intravenous thrombolysis in acute
stroke.
European Journal of Neurology.
2012;19:390–394.
CA. Costello, BCV. Campbell, N. Perez de la Ossa, TH. Zheng,
JC. Sherwin, L. Weir, P. Hand, B. Yan, PM. Desmond, SM. Davis
A 80 év feletti életkor nem jár
nagyobb arányú vérzéses
transzformációval a stroke
trombolízisét követôen
Az életkor nem trombolízis kizáró ok
Aszöveti plazminogén-aktivátor (tPA, tissue plasminogen
activator) 4,5 órás idôablakon belüli intravénás alkalma-
zása az akut ischaemiás stroke kimenetelét kedvezôen
befolyásolja. A tPA-val kapcsolatos legtöbb randomizált és
kontrollált vizsgálat a 80 év feletti betegpopulációt kizárta
annak ellenére, hogy a stroke-adatbázisok szerint a bete-
gek közel egyharmada kerül ki ebbôl a betegcsoportból.
Ennek eredményeként, a 80 év feletti stroke-betegek eseté-
ben nem kellô mértékben tanulmányozott a tPA-kezeléssel
kapcsolatos haszon és kockázat profil, ami az egyes
országok közötti törzskönyvezési eljárások különbségeit is
magyarázza.
Annak ellenére, hogy számos stroke-centrum nem
kontraindikálja a trombolízist kizárólag az életkor alap-
A szisztémás
trombolízis bizton
ságosnak látszik
bizonyos, eddig
indikáción kívüli
esetekben is.
Journal of Clinical Neuroscience