A gasztroenterológia és a hepatológia nem csak a szisztémás autoimmun betegségek emésztőrendszeri érintettségével foglalkozik; számos olyan immunológiai eredetű kórképet ismerünk, amely elsődlegesen a gyomor-bél traktust, a hasnyálmirigyet vagy a májat érinti, és amelyekben gyak­ran szervspecifikus antitestek is kimutathatók. A közleményben a szerzők szervről szervre haladva foglalják össze a legfontosabb emésztőrendszeri autoimmun állapotok diagnosztikáját.

 

A radiológiai vizsgálatok során egyre gyakoribb a daganat gyanúját keltő mellékle­let: incidentalóma. Az orvosnak gondolnia kell az ilyen lelet kockázatára a képalko­tó vizsgálatok indikálásakor. A betegek azt feltételezhetik, hogy az incidentalóma rák, és könnyen lehet, hogy nincsenek tisztában az ismételt képalkotó vizsgálatok­kal járó sugárterhelés kockázataival.  

Célkitűzés. Korábban a primer biliáris cirrhosis (PBC) ritka következményének tartották a hepatocelluláris carcinomát (HCC), szignifikáns összefüggést találtak viszont a PBC és az extrahepatikus rosszindulatú daganatok között. Tanulmányunk célja a HCC és az extrahepatikus rosszindulatú daganatok előfordulási gyakoriságának meghatározása primer biliáris cirrhosisban szenvedő betegek nagy csoportjában. Módszerek. Mediánértékben 6 (1–23) évig követtünk 212 (19 férfi, 193 nő) dokumentáltan PBC-ben szenvedő beteget. Eredmények. Huszonhárom (10,8%) malignus megbetegedést találtunk; 8 (3,8%) HCC-t és 15 (7,0%) extrahepatikus daganatot. Vizsgálataink szerint PBC-ben 10 év alatt 4%-os valószínűséggel alakul ki HCC, és 13%-os valószínűséggel számíthatunk extrahepatikus malignitásra. A PBC IV. stádiumában jelentősen nő a HCC kialakulásának kockázata (10 év alatt 15%), a PBC hisztológiai stádiuma ugyanakkor nem befolyásolja az extrahepatikus tumorok előfordulását. Következtetések. Eredményeink igazolják, hogy primer biliáris cirrhosisban szenvedő görög betegek hepatocelluláris carcinoma szempontjából nagyobb veszélynek vannak kitéve, és ez különösen igaz IV. stádiumú primer biliáris cirrhosis esetén. A hepatocelluláris carcinománál nagyobb az extrahepatikus rosszindulatú daganatok kialakulásának valószínýsége, de ezt a májbetegség kórszövettani stádiuma nem befolyásolja.

Az ursodeoxycholsavat (UDCA) világszerte alkalmazzák a koleszterin-epekövek feloldására, és krónikus cholestasissal járó májbetegségek kezelésére. Hatásmechanizmusa a hepatocyták és a kis epeutak szintjén máig sem teljesen tisztázott. Az UDCA-nak eredetileg csupán epehajtó hatást tulajdonítottak, de azóta sokat fejlődött a tudomány. A szer egyik legérdekesebb jellemzője az immunmoduláns és apoptosis-ellenes hatás, ami részben a hepatocyták nukleáris glükokortikoid- receptorával történő interakcióval magyarázható. A receptor legfontosabb ligandjai a glükokortikoidok – prototípusuk a dexamethason –, melyek biológiai hatásai többlépcsős reakció végeredményeként alakulnak ki: a szteroid a receptorhoz kapcsolódik, DNS-kötés jön létre, a receptor átalakul, nukleáris transzlokáció és pozitív vagy negatív transzaktiváció következik be. Jelen számunkban Weitzel és mtsai egyértelműen igazolták, hogy az UDCA kötődése a glükokortikoid- receptorhoz nem specifikus. Az UDCA gyulladáscsökkentő, citoprotektív és apoptosis-ellenes hatása ezért nem kizárólag a glükokortikoid-receptorral történő gyenge interakció következménye, hanem a sejttúlélés folyamatában részt vevő különböző citoplazmatikus fehérjék transzaktivációja és transzrepressziója is szerepet játszik benne. Bevezetés Az ursodeoxycholsav (UDCA, ursodiol; 3
, 7-dihydroxy- 5-cholanic-sav) hidrofil epesav, a nevében szereplő „urso” előtag arra utal, hogy először kínai feketemedve epéjéből mutatták ki (latin ursus = medve), melyet a tradicionális kínai orvoslásban évszázadok óta a májbetegségek kezelésére alkalmaznak. Az UDCA-t vagy taurinnal konjugált formáját, a tauroursodeoxycholsavat (TUDCA) a fejlett országokban a 80-as évek közepe óta széles körben alkalmazzák, kezdetben epekövek oldására, később krónikus, főképp cholestasisos májbetegségek kezelésére. Az első, 1985-ben és 1987-ben publikált kontrollálatlan klinikai tanulmányok szerint az UDCA krónikus hepatitisben és krónikus cholestasisos májbetegségben hatásos. A nyugati irodalomban 1989 óta számos kontrollált tanulmány számolt be az UDCA krónikus hepatitises betegek májenzimértékeinek csökkentésében és primer biliáris cirrhosis (PBC) biokémiai és klinikai tüneteinek javításában betöltött szerepéről. Napjainkban az UDCA-t nem csak a PBC kezelésére, hanem primer szklerotizáló cholangitisben, terhességi intrahepatikus cholestasisban, cysticus fibrosissal kapcsolatos májbetegségben és progresszív familiáris intrahepatikus cholestasisban, sőt csontvelő-átültetésre váró betegekben a hepatikus szövődmények előfordulási gyakoriságának csökkentésére is széleskörűen alkalmazzák. A PBC-ben naponta 13–15 mg/kg adagban alkalmazott UDCA nem csak a májenzimek szérumszintjét csökkenti, hanem a máj szöveti szerkezetét is javítja, és akár négy évvel is meghosszabbíthatja a májtranszplantációig terjedő időt vagy a beteg életét.

Válogatás érdekes cikkekből, melyek a nyomdai zárásunkat megelőző hónapban jelentős folyóiratokban jelentek meg, és amelyek a gasztroenterológia és hepatológia fontos eredményeiről számolnak be.    A primer biliáris cirrhosisos betegek immunreaktivitást mutatnak egy általánosan előforduló, xenobiotikumokat metabolizáló baktériummal szemben (Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic- metabolizing bacterium) Carlo Selmi, David L. Balkwill, Pietro Invernizzi, Aftab Ansari, Ross L. Coppel, Mauro Podda, Patrick S. Leung, Thomas P. Kenny, Judy Van De Water, Michael H. Nantz, Mark J. Kurth, M. Eric Gershwin A primer biliáris cirrhosishoz (PBC) vezető folyamatok megindításában a feltételezések szerint szerepe lehet fertőzéseknek és környezeti tényezőknek. A közelmúltban írtak le egy általánosan előforduló mikroorganizmust, a Novosphingobium aromaticivoranst, mely különböző szerves anyagokat, köztük ösztrogéneket is képes metabolizálni. Lényeges, hogy e baktérium két fehérjéje homológiát mutat a piruvát-dehidrogenáz enzim E2 alegységével (PDC-E2). A N. aromaticivorans és az E. coli elleni immunreaktivitást összesen 97 PBC-s betegben, továbbá a betegek 46 közeli rokonában, 10 beteg házastársában és 195, a betegektől független egészséges személyben vizsgáltuk abszorbciós módszerrel, affinitás alapján történő tisztítással, és a PDC-E2 elleni monoklonális antitestek segítségével. A N. aromaticivorans jelenlétét 20 PBC-s beteg és 34 egészséges személy székletmintájából polimeráz láncreakcióval (PCR) vizsgáltuk. A korai PBC-s beteget is figyelembe véve az anti-PDC-E2 pozitív PBC-s betegek 100%-ának (77/77), az anti-BCOADC-E2 pozitív PBC-s betegek 33%-ának (1/3), és az antimitokondriális antitest negatív PBC-s betegek 12%-ának (2/17) a széruma reagált egymilliószoros hígításban a N. aromaticivorans két ismert, 47, illetve 50 kD tömegegységű lipoproteinjével.

A krónikus hepatitis hátterében gyakran nem találunk szembeötlő kórokot. Egyes esetekben a túlságosan heves immunreakció vezet idült gyulladáshoz. A kórismézés nemegyszer nehéz feladat, mivel az autoimmun folyamatokra jellemző autoantitestek és más jellegzetességek nem mindig vannak jelen. A szerző által felvázolt térkép támpontként szolgál ahhoz, hogy kiismerjük magunkat az autoimmun májgyulladásban előforduló antitestek labirintusában, emellett szó esik a napjainkban használatos kezelési lehetőségekről és az azokra adott terápiás válaszról is. Az autoimmun hepatitis olyan idiopathiás májgyulladás, melyet krónikus hepatitis szövettani képe, autoantitestek jelenléte, valamint emelkedett szérum gamma-globulin-szint jellemez.1 A betegség klinikai képét Waldenström a mai napig helytállóan írta le 1950-ben. Érdekes módon, a klinikai megjelenés és a betegség lényegének leírása alapvetően nem változott az elmúlt fél évszázad során. Cikkünk célja, hogy rövid összefoglalást adjon az autoimmun hepatitis diagnosztikus kritériumairól, különös tekintettel az autoantitestekről és autoantigénekről megjelent új ismeretanyagra, valamint algoritmusba foglalja a kezdeti terápiás tervet. Diagnosztikai szempontok Mint oly sok más autoimmun betegségnek, az autoimmun hepatitisnek sincsenek patognomikus diagnosztikai kritériumai. A kórismézéshez a jellemző elváltozások jelenléte, valamint a hasonló tünetekkel kísért kórképek kizárása szükséges (1. táblázat).2 A klinikai tünetek már sejtethetik az autoimmun hepatitist vagy a májgyulladás egyéb típusát kiváltó más ok fennálltát. A felismerést leggyakrabban megnehezítő állapotok közé tartozik a Wilson-kór, a krónikus vírusos hepatitis (leggyakrabban hepatitis C) és a gyógyszer okozta májgyulladás. Az International Autoimmune Hepatitis Group pontszámok alapján értékelő rendszert dolgozott ki az autoimmun hepatitis diagnózisának kimondásához (2. táblázat).3 Ebben a rendszerben minden beteget egy sor biokémiai, epidemiológiai, és a kezelés előtt jellemző klinikai megjelenés alapján pontszámmal értékelnek. Az érték a kezelésre adott válasz függvényében módosulhat, ami lehetővé teszi a helyes diagnózist az egyébként nehezen felismerhető esetekben is. A kortikoszteroid-kezelés előtt elért, 15-nél magasabb pontszám autoimmun hepatitist „igazol”. A kezelés utáni „biztos” diagnózis kimondásához 17 pontnál nagyobb érték szükséges. Tíz alatti pontszám esetében alig valószínű, hogy autoimmun hepatitis állna fenn.