A fehérjék lebontására szolgáló ubikvitinációs és proteoszóma-degradációs mechanizmus egyik fontos lépése az ubikvitin oldallánc hozzákötése a célfehérje 48. pozíciójában levő lizin oldalláncához. A proteoszómakomplex ilyen módon megjelölt fehérjéi bomlanak le a későbbiekben. Az ubikvitin kötődésének hatására indul meg az ATP-t igénylő lebontási folyamat a 20S proteoszóma hengeres központi részében. A lebontandó fehérjékhez több ponton kötődnek további ubikvitin oldalláncok, majd ezt követi a proteolitikus hasítás kaszpázszerű, tripszinszerű, illetve kimotripszinszerű aktivitással. Eukaryota sejtekben a proteoszóma rendszer felel a szabályozó fehérjék, mint például az apoptózist, a sejtciklust, illetve a DNS-javítást irányító fehérjék többségének lebontásáért. A proteoszóma-aktivitás csökkentése, a lebontandó, adott sejtciklusstádiumban szükségtelen szabályozó fehérjék felszaporodása következtében apoptózishoz vezető láncreakciót indít el. 

Tüneteket nem okozó, alacsony kockázatú (alacsony MIPI-pontértékű), illetve idős MCL betegeknél reális lehetőség a kezelés nélküli szoros megfigyelés ("watch and wait"), amely follikuláris, illetve más lappangó lymphomák esetében is elfogadott. Fiatal, tünetekkel rendelkező MCL-betegeknél több tanulmány is alátámasztotta az agresszív kezelés létjogosultságát mieloablatív kondicionálás és autológ őssejt-transzplantáció formájában, sőt egyes csoportok az indukció részeként nagy dózisú citarabint is alkalmaztak.

Rosszindulatú B-sejtekben a normál B-sejtekhez hasonló aktivásúak a sejtek szaporodásáért felelős jelátviteli folyamatok. A krónikus lymphocytás leukaemia- (CLL) sejtek különböző típusú stroma-sejtekkel állnak kölcsönhatásban, mint például a mesenchymális stroma-sejtek, a monocyta eredetű dajka jellegű sejtek, T lymphocyták, amelyeket együttesen mikrokörnyezetnek hívnak. A CLL sejtek szaporodása a pszeudo-follikulusnak nevezett mikroanatómiai szöveti egységben valósul meg, amely a CLL jellegzetes hisztopatológiai sajátossága. A CLL sejtek függősége a mikrokörnyezettől régóta ismert kísérleti megfigyelés az ex vivo sejtkultúrák indítási nehézségei kapcsán. Hasonló jellegű függősség ismert follikuláris lymphomában (FL) és diffúz nagy B-sejtes lymphomában (DLBCL) is.   

A B-sejt-receptor jelátvitel normál és malignus B lymphocytákban egyaránt erős proliferációs és túlélési szignált közvetít. Az ilyen típusú jelátvitel farmakológiai gátlása ezért logikus megközelítés a B-sejtes rosszindulatú daganatok kezelésében. A Bruton-féle tirozin-kináz (BTK) kovalens gátlószere, az ibrutinib (PCI-32765, Pharmacyclics, Sunnyvale, CA, USA) a B-sejt receptor jelátviteli folyamat fontos szereplőjét támadja. A BTK funkcióvesztő, örökletes mutációival rendelkezőknél X kromoszómához kötött, csökkent B-sejt-számmal és immunglobulinszintekkel és fokozott fertőzési hajlammal járó agammaglobulinaemia (másik elnevezése: Bruton-féle agammaglobulinaemia) alakul ki. 

A leggyakoribb felnőttkori leukaemia-típus, a krónikus lymphocytás leukaemia (CLL) ellen elsősorban kemoterápiás szereket, mint például a klórambucil, a ciklofoszfamid, a fludarabin (és ezek kombinációi) alkalmaznak, amelyek alkalmasak az eltérések enyhítésére, de nem javítják a túlélést. A kemoterápiás protokollok (fludarabin, vagy ciklofoszfamiddal kiegészítve) kiegészítése az anti-CD20 antitestkészítménnyel, a rituximabbal magasabb válaszarányokat, hosszabb remissziós tartamot és összesített túlélést eredményezett. Ugyanakkor a 17p13.1 delécióval jellemzett betegalcsoportban igen rossz a kemo immunoterápiára adott válasz, és ezen a csoporton belül, a nem mutált immunglobulin variábilis régiót kifejező nehézlánc génnel rendelkezők még rövidebb túlélést mutatnak, mint a mutált génszakasszal rendelkezők. Ugyanakkor általánosságban elmondható, hogy a kemo-immunoterápia nem hoz teljes gyógyulást (nem kuratív), és relapszus esetén jelentősen nő a még alkalmazható kezelések toxicitása.

A III. fázisú VISTA tanulmány eredményei bizonyították a bortezomib-melfalán-prednizolon (VMP) kombináció kedvezőbb hatását a standard, melfalán-prednizolon (MP) protokollhoz a válaszgyakoriság, a progresszióig eltelt idő, és az OS tekintetében egyaránt. A VISTA tanulmányban a protokoll által rögzített kezelési időtartam 54 hét (9 db 6 hetes ciklus) volt a VMP-csoportban, egyezően az MP csoportra jellemző standard időtartammal, ugyanakkor nem ismert, hogy vajon szükség van-e a teljes időtartamra az optimális kimenetel eléréséhez. A jelen tanulmány célkitűzése a VISTA tanulmány VMP-csoport adatai alapján annak meghatározása volt, hogy vajon a nagyobb kumulált bortezomib dózis együtt jár-e a hosszú távú kimenetel javulásával.

A nagy dózisú kemoterápia (high-dose therapy, HDT) és az autológ őssejt-transzplantáció (ASCT) együttes alkalmazásával vált először lehetővé az összesített túlélés (overall survival, OS) javítása myeloma multiplexben (MM). Ugyanakkor még egyetlen specifikus indukciós kombinációval sem sikerült kedvező hatást kimutatni a transzplantációt követő túlélésre, amely arra utalhat, hogy a nagy dózisú melfalán képviseli a fő tényezőt a betegség visszaszorításában és az OS javításában. Az indukciós protokollok azért nem voltak hatásosak, mert általánosságban alkiláló szerek, illetve szteroidok képezték a fő komponenseket igen alacsony összesített válaszaránnyal (overall response rate, ORR) és teljes remissziós gyakorisággal. Az újabb, nagyobb specifikus aktivitást mutató szerek, mint a bortezomib, a thalidomid, illetve a lenalidomid hatására javult az ORR és a teljes válasz gyakorisága a HDT-t és ASCT megelőzően, de a legújabb, 3. fázisú klinikai vizsgálatokból nem egyértelmű, hogy ez az ASCT előtti és utáni kedvezőbb válasz befolyásolja-e az OS-t. Ez a hiányosság azzal függhet, össze, hogy a vizsgálatok általában kisebb esetszámmal zajlanak, és a tanulmányon belül alkalmazott többféle fenntartó kezelési megközelítés nehezíti az OS homogén elemzését.

A napjaink idősödő populációjában egyre gyakrabban jelentkező myeloma multiplex (MM) genetikai szempontból összetett kórkép. A paraproteinaemiák csoportjába tartozó MM-re a csontvelő klonális plazmasejtek általi infiltrációja jellemző. A paraproteinaemiák jól megkülönböztethető klinikai fázisokra oszthatók, amelyek között a tünetmentes állapotok, mint a monoklonális gammopathia (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS), és a lappangó (smoldering) MM szerepelnek. Bár ezekben az állapotokban az MM-re jellemző semmilyen klinikai eltérés nem mutatható ki, bizonyos genetikai elváltozások már jelen lehetnek, amelyek még kezelést is indokolhatnak. A tüneteket okozó MM-ben a definíció szerint bizonyos klinikai eltérések és szervkárosodás van jelen. A myeloma-sejtek jellegzetes tulajdonsága a nélkülözhetetlen szoros kapcsolat a csontvelői mikrokörnyezettel, amely révén a myeloma-sejtek a csontvelői niche-k különleges hatásai következtében hosszú ideig megőrzik életképességüket. Az MM progressziója során azonban a klonális sejtekben kialakul a csontvelőn kívüli szaporodás képessége, így jelenhet meg az extramedulláris MM (EMM) vagy a plazmasejtes leukaemia (PCL). Az utóbbi kóros állapotok jellemző sejtjei a normálistól a rosszindulatú plazmasejtig ívelő többlépcsős átalakulási folyamat végső állomását képviselik.

Bevezetés
Az összes vérképzőszervi daganatos megbetegedés 10%-át képviselő myeloma multiplex (MM) előfordulási gyakorisága 5/100 000/év, és a diagnózis megállapításakor az életkori középérték 65–70 év kismértékű férfidominanciával. A diagnózis megállapítása a következők alapján történhet: 10%-ot meghaladó klonális plazmasejt-szaporulat a csontvelőben, monoklonális fehérjék jelenléte a szérumban és/vagy a vizeletben, és egy vagy több szervi érintettség, például hypercalcaemia, veseelégtelenség, anaemia, illetve csontleépülés (CRAB). A kezelési protokollok jelentős változásokon mentek át az utóbbi években, amelynek egyik eredménye a jobb tolerálhatóság. Az újabb szerekkel, mint például a proteoszómagátlókkal vagy az immunmoduláns szerekkel az összesített túlélést is sikerült javítani. A kedvezőbb túlélési eredmények egyértelműben jelentkeztek a 65 évesnél fiatalabbaknál, akiknél 68%-os 5 éves, és 53%-os 10 éves túlélési eredmények érhetők el. A jelen összefoglaló szerzői áttekintették az írás idején rendelkezésre álló legújabb szakirodalmat az első vonalban, korábban nem kezelt MM-betegeknél alkalmazott bortezomib terápiáról.