9
Orvostovábbképző Szemle XXI. évf. 12. szám, 2014. december
•
Onkohematológiai gondok és gondolatok
Éppen ezért jó törekvés a Philadelphia-
negatív mieloproliferatív neopláziák
hazai regisztere, amely a Magyar He-
matológiai és Transzfuziológiai Tár-
saság keretében működik és gyűjt
adatokat ezeknek a betegségeknek az
előfordulásáról, klinikai sajátságairól.
A harmadik közleménnyel kapcso-
latban kiemelném, hogy a bőrre lo-
kalizált T-sejtes limfómák kezelése
onkodermatológiai centrumokban
történik, ahogyan ez a kommentárban
is szerepel. A Semmelweis Egyetem
Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai
Klinikáján pl. kután limfóma rende-
lés működik. Nehéz interdiszcipliná-
ris terület a kután/szisztémás T-sejtes
limfómák kérdése. Azok a bizottsági
ülések, amelyeket pl. az említett kli-
nika kután limfóma munkacsoportja
havonta megrendez, nyitottak vala-
mennyi patológus, bőrgyógyász és he-
matológus kolléga számára. Ezeken az
üléseken hemato-patológiai konzultá-
ció is történik, és a fotoferezisre kerülő
kután T-sejtes limfómás betegeket is
itt konzultálják, esetmegbeszélés, be-
tegbemutatás zajlik rendszeresen.
Az interdiszciplinaritás kérdésköré-
ben maradva a következőkben azt sze-
retném az olvasókkal közösen átgon-
dolni, hogy melyek azok a tényezők,
amelyek az onkohematológiai betegel-
látás színvonalának növelését további
anyagi befektetés nélkül teszik lehe-
tővé. Ide tartozik (1) az egyéb orvosi
szakmák jobb bevonása a diagnoszti-
ka folyamatába, a malignus hematoló-
giai betegségekkel kapcsolatos isme-
retek terjesztése orvostovábbképző
fórumokon és egyéb szakmai rendez-
vényeken; (2) a társszakmák fontos-
sága a hematológiai betegségek ke-
zelésében; (3) a betegek állapotának,
kísérőbetegségeinek komplex értékelé-
se komorbiditási indexek segítségével.
Interdiszciplináris diagnosztika.
Első példám reumatológai. A reuma-
tológiai rendezvényeken ismételten
hangsúlyozzuk, hogy az oszteoporózis
kezelése keretében mindig gondolni
kell a myeloma multiplex lehetőségére.
A mielómával foglalkozó kommentár
ki is emeli a könnyűlánc-diagnoszti-
ka fontosságát, de ha csak összfehérje-
vizsgálat (és elektroforézis) történne
a reumatológiai ellátás során, mielőtt
pl. biszfoszfonátot írnának fel a kol-
légák a betegnek, már az is számos
esetben hozhatná előbbre a myeloma
multiplex diagnózisát. Egy extrém
eset, amelyet nemrég láttunk a klini-
kán: az 58 éves nőbeteg 2011 óta része-
sült kezelésben súlyos oszteoporózis
és egyre gyakoribb csonttörések mi-
att – egy évig risedronátot, majd fél
évig ibandronátot kapott, valamint
kalciumot és D-vitamint, majd teri
paratiddal kezelték –, mígnem moz-
gásképtelen állapotban, 2014 októbe-
rében klinikánk endokrin rendelésére
irányították. Ekkor az összfehérje 104
g/l, az M komponens mennyisége 40%
volt, a csontvelő diffúz plazmasejtes
infiltrációja igazolódott.
A másik példa nefrológiai határte-
rületi kérdés. Hangsúlyozottan fon-
tos a könnyűlánc-vizsgálat (kappa-/
lambda-meghatározás a szérumból és/
vagy a vizeletből) pl. a nefrózis szind-
róma kivizsgálása során. Myeloma
multiplex lehetősége esetén hematoló-
giai álláspont szerint minden esetben
előbb történjen meg a csontvelő vizs-
gálata, mint a vese biopsziája.
Interdiszciplináris terápia.
A malignus hematológiai betegsé-
gek kezelését illetően hangsúlyoz-
nám a társszakmák (pl. diabetológia)
kiemelt fontosságát és teljes belgyó-
gyászat művelésének szükségességét.
A kifejezett malignitású nagy B-sejtes
limfómák kezelésének mértékadó
módszere, az R-CHOP ötnapos proto-
koll szteroidot (prednisolont) tartal-
maz, és a myeloma multiplex szinte
minden protokollja is tartalmaz szte-
roidot (elsősorban dexamethasont).
A kezelés mellékhatásaként kialakuló
szteroiddiabétesz vagy a romló diabe-
tes mellitus ráadásul általában néhány
napos periódus során megköveteli
a szénhidrát-anyagcserének a kemo-
terápiával párhuzamos szoros kont-
rollját. Az R-CHOP kezelést megfele-
lő általános állapotú betegen általában
ún. kúraszerű formában adjuk, de
egyes esetekben éppen az inzulinke-
zelés monitorozásának szükségessége
hospitalizációt tesz szükségessé. Nem
lenne helyes, ha e speciális helyzetek
megoldását a háziorvostól várnánk.
A kardiológus kollégáktól azt vár-
juk, hogy a nagy malignitású (high
grade) limfóma miatt R-CHOP-val ke-
zelendő betegek antracyclin-kezelésé
nek megkezdése előtt megtörténjen az
echokardiográfia, tehát mire a beteg
PET-CT-je elkészül, biztosan tudjuk,
hogy az ejekciós frakció megenge-
di-e a doxorubicin infúzió biztonságos
adását.
Ismert és a mielómát tárgyaló köz-
leményben is szerepel a biszfoszfonát-
kezelés jelentősége mielómás csont-
érintettség esetén. A német szerzők
kiemelik, hogy az aminobiszfoszfonát
infúziók milyen fontosak a myeloma
multiplex relapszusát kísérő csontbe-
tegség kezelésében is. Nagyon fon-
tos azonban hangsúlyozni, hogy en-
nek a kezelésnek vannak veszélyei, és
végtelen hosszan nem adható. A száj
sebészekkel közös, határterületi kér-
dés a biszfonát okozta oszteonekrózis
(
BON) kérdése. Mielőtt amino
biszfoszfonát-kezelést indítunk, fontos
a fogászati góc szanálása és az opti-
mális szájhigiéne biztosítása. Fris-
sen felfedezett myeloma multiplexes
