Basic HTML Version
|
Natalizumab NMO-relapszus prevenciójában
Kleiter I, Hellwig K, Bertele A, Kümpfel T, Linker RA,
Hartung H-P, Paul F, Aktas O
A natalizumab-kezelés eredmény-
telen a neuromyelitis optica
relapszusainak megelôzésében
Alkalmazható-e a natalizumab a neuromyelitis
optica kezelésére?
Bevezetés
A neuromyelitis optica (NMO) a központi idegrend-
szer autoimmun kórképe, mely elsôsorban a látóideget
és a gerincvelôt érinti. A betegek szérumából izolál-
ható, a központi idegrendszeri vízcsa-
torna (AQP4) elleni antitestek segítik
a betegség sclerosis multiplextôl (SM)
való elkülönítését, mely fontos, mivel az
NMO agresszívebb immunszuppresszív
vagy speciális, B-sejteket célzó kezelést
igényel. A natalizumab monoklonális
antitest, mely relapszáló-remittáló
SM-betegek körében (RRSM) bizonyítot-
tan hatásos. Legalább 6 hónapos kezelés
után nem csak a CD4
+
és a CD8
+
T-limfociták központi
idegrendszerbe jutását csökkenti, hanem a CD19
+
B-sejtek
és az antigénprezentáló CD138
+
plazmasejtek számát is
redukálja a liquorban. Ezért a natalizumab NMO-ban is
hatásos lehet.
Módszerek
Jelen retrospektívvizsgálatba a
GermanNeuromyelitisOptica
Study Group
adatbázisából 5 olyan anti-AQP4 szeropozitív
NMO-beteg került beválasztásra, akiket korábban RRSM-
ként diagnosztizálták, és az elsô-, illetve másodvonalbeli
terápia hatástalanságát követôen natalizumab-kezelésben
részesültek.
Eredmények
A beválasztott betegek (4 nô, 1 férfi) átlagos betegség-
tartama 9 év (4–31), az átlagéletkoruk 45 év (35–56) volt.
A kezelés elôtti átlagos relapszusszám 12 (6–40) volt. Három
beteg esetén a látóideggyulladás volt az elsô manifesztá-
ció, egy betegnél kettôslátással, hányással, nyelészavarral
indult a betegség, egy esetben gerincvelô-gyulladások
ismétlôdtek. Autoimmun társulás egyik esetben sem volt
ismert. Három esetben a koponya-MRI szupratentoriális
léziót mutatott, egy esetben kiterjedt, a mesencephalont
és az agytörzset is involváló bithalamicus eltérést, egy
esetben pedig negatív volt. Négy betegnél készült gerinc-
MRI: 3 betegnél hosszan kiterjedt léziót, egy betegnél kis
kiterjedésû jelintenzitás-eltérést jelzett. Minden betegnél
végeztek liquor-vizsgálatot: egy esetben perzisztensen
jelen volt az OGP, egy esetben az NMO diagnózisa után 5
évvel vált pozitívvá, a maradék három esetben pedig csak
a relapszusok idején volt pozitív. A natalizumab-kezelést
megelôzôen AQP4-ellenanyag-tesztelés nem történt.
A betegek átlagosan 8 (2–11) alkalommal kaptak intra-
vénásan natalizumabot. A kezelés alatt minden betegnél
elôfordult legalább 1 (két esetben 1, két esetben 2, egy eset-
ben 3) relapszus, átlagosan 120 (45–230) nappal a terápia
megkezdése után. A relapszusok többnyire súlyosak vol-
tak: négy esetben hemi- vagy paraparesissel, két esetben
súlyos látásromlással jártak. A terápia során a koponya-
MRI minden betegnél új, vagy gadolínium-halmozó aktív
léziót, 4 betegnél pedig új gerincvelô-léziót jelzett. A rok-
kantság foka (EDSS érték) 1 betegnél stagnált, 4 betegnél
1–4,5 ponttal nôtt. A kezelést egy betegnél a második
infúziót követô allergiás reakció miatt, a másik 4 betegnél
a perzisztáló betegségaktivitás miatt felfüggesztették.
A natalizumab-kezelés megszakítását
követôen 4 betegnél azonnal, 1 beteg-
nél pedig 9 hónappal késôbb állítot-
ták fel az NMO diagnózisát. Az anti-
AQP4-antitestek szérumszintje kétszer
olyan magas volt, mint egy korábbi
NMO-betegeket vizsgáló tanulmány-
ban. Négy betegnél a nagy dózisú int-
ravénás szteroidterápia sikertelensége
miatt plazmaferezist alkalmaztak, ennek
ellenére újabb relapszusok jelentkeztek a plazmaferezist
követô hónapokban. Egy betegnél a súlyos kétoldali látó-
ideg-gyulladás vaksághoz vezetett, egy másik betegnél az
agytörzs érintettsége alakult ki, és végül tüdôgyulladás
következtében elhunyt. Három másik beteg azathioprin- és
rituximab-terápia mellett relapszusmentessé vált, vagy sta-
bilizálódott, egy betegnél rituximab, cyclophosphamid és
alemtuzumab ellenére is újabb relapszusok jelentek meg.
Az EDSS érték 18 hónappal a natalizumab megszakítása
után egy esetben csökkent, két esetben stagnált, egy eset-
ben pedig nôtt.
Következtetések
A natalizumab hatékonyságát RRSM-ben több vizsgálat
is megerôsítette, azonban NMO-ban jelen adatok szerint
hatástalan, sôt a kezelés alatt, és az azt követô hónapok-
ban súlyosabb relapszusok fordulnak elô. Egyesek szerint
ennek hátterében a natalizumab okozta perifériás CD138
+
plazmasejtszám-növekedés áll, mely feltehetôen a keringô
anti-AQP4-antitest emelkedéséhez vezet, és ez egyes ada-
tok szerint korrelál a betegségaktivitással. Ezt a jelen vizs-
gálat adatai is támogatják, bár tény, hogy a kezelés elôtti
titer ismeretlen volt. Emellett egyéb immunmechanizmu-
sok szerepe (gyulladáskeltô citokin- és eozinofilsejtszám-
emelkedés) is felmerül a natalizumab hatástalanságának
hátterében.
A natalizumab-kezelés bevezetése elôtt az SM diagnó-
zisát alaposan meg kell fontolni, különösen optikospinális
érintettség, illetve aspecifikus fehérállományi léziók jelen-
léte esetén, és bizonytalan esetekben ajánlott a szérum
| 2012/2 |
május
◊
7
Archives of Neurology
Neuromyelitis
opticában
a natalizumab
valószínûleg
hatástalan.