Basic HTML Version
2
◊
Stroke
Mozaik
|
|
Kedves Olvasó!
A mostani számban elsôsorban az
akut stroke kérdéseit tárgyaljuk. Egy
angol és egy német vizsgálat azt elem-
zi, hogyan lehet a stroke felismerésé-
nek valószínûségét növelni a hozzá-
tartozók irányított kikérdezésével, ill.
a populáció tájékoztatásával. Feltûnô,
hogy a beszédzavarra, bénulásra, ill.
arcaszimmetriára utaló Face Arm
Speech teszt három elemét egyetlen
segélykérô se említette a közel 600
hívásból. Német kutatók algoritmus-
sal kísérleteztek, hogy a diszpécserek
valóban stroke-hoz, és nemmás beteg-
séghez riasszák a mentôszolgálatot.
Az algoritmussal a betegek 80%-
ában valóban neurológiai sürgôsségi
állapotot igazoltak, és ebbôl 60%
cerebrovaszkuláris eseményt jelzett.
A 2003 óta végzett trombolízisek
tapasztalatait elemezte egy németor-
szági tanulmány. A trombolízisben
részesülôk átlagéletkora az elmúlt 7
év alatt folyamatosan növekedett, 80
év felett az összes lízisek több mint
ötödét végzik, miközben 7 év alatt
Hesse tartományban megháromszo-
rozódott a trombolízisek száma. A 80
év feletti populáció esetén a növeke-
dés még nagyobb volt, ami az orvo-
sok „bátorodását” jelzi. Csupán a t-PA
kezelés az egyetlen hatásos módszer,
ezért vizsgálatok folynak újabb keze-
lési módok kifejlesztésére, ezek közé
tartozik a near infrared lézer módszer,
amely valószínûleg szerepet játszik
a neuroprotekcióban. A transcranialis
lézer terápiával kapcsolatos NEST-1
vizsgálat több mint 100 betegen tanul-
mányozta a kezelés hatását, a NEST-2
pedig 700 betegen. Míg a NEST-1 vizs-
gálat erôsen pozitív volt, a NEST-2
pedig csupán pozitív trendet jelzett,
ezért további vizsgálatokra lesz szük-
ség, annál is inkább, mert eddig még
egyetlen neuroprotektív szer kezelé-
se sem váltotta be a hozzá fûzött
reményeket. Szintén német beteg-
csoporton végezték a 6 órán belüli
MR-vizsgálatokat, annak eldöntésére,
hogy különbözô biokémiai markerek
(agyi nátriuretikus peptid, D-dimer,
mátrix-metaloproteináz-9, S100 pro-
tein) jelzik-e a stroke valószínûségét.
A vizsgálat negatívnak bizonyult.
A szekunder prevenciós vizsgála-
tok egyik leghatékonyabb módszere
a carotis-dezobliteráció, melynek pre-
ferált változata az endarterectomia. Az
amerikai vizsgálat azt tanulmányozza,
hogy hogyan alakult a nyaki verôér
revaszkularizációja 1998–2008 között.
A nyaki verôér revaszkularizációja
csökkent az Egyesült Államokban, és
arányaibanasztent növekedett. Ezérde-
kes paradoxon, mert a jelenlegi vezér-
fonalak szerint az endarterectomia az
elôször választandó módszer.
Kezelni vagy nem kezelni, vérzésve-
szély és javulás, ezek a kérdések fog-
lalkoztatják a t-PA kezelést indikáló
neurológust, akinek a számára igen
hasznos lehet egy új score alkalmaz-
hatóságát vizsgáló kanadai tanulmány.
A stroke súlyosságát, a nemet, életkort,
stroke altípusát és a rizikófaktorokat,
valamint a társbetegségeket és a felvé-
teli vércukorértéket mérô skála alapján
megbecsülhetô a trombolízis várható
eredményessége, ill. a vérzéses transz-
formáció esélye. A vizsgálat értékét
növeli, hogy közel 13 ezer beteget tanul-
mányoztak, akik közül 1700-at lizáltak.
Sajnos a betegeknek csak töredé-
ke alkalmas trombolízisre és nagyon
kevesen jutnak idôablakon belül lízisre
alkalmas helyre, ill. körülmények közé.
Sokan áthágják a vezérfonalat. Egy spa-
nyol vizsgálat félezer betegen azt ele-
mezte, hogy milyen a kizáró kritériu
mok ellenére elvégzett lízisek kimene-
tele? Megállapítják, hogy a halálozást és
a funkcionális kimenetelt egyértelmûen
meghatározó tényezô a felvételi neuro-
lógiai státus volt. Meglepôen alacsony
a vérzéses szövôdmények száma.
Szinte ugyanezzel a témakörrel foglal-
kozik az idôseken végzett trombolízis
eredményeit analizáló vizsgálat, külö-
nösen olyan 80 év felettiekben, akikben
leukoaraiosis is volt. Az ausztrálokra
jellemzô precizitással elvégzett analízis
szerint a 80 év feletti életkor önmagában
nem fokozza a vérzéses transzformáció
esélyét, sôt a leukoaraiosis jelenlétét
sem érezték különösebb veszélynek.
A vérzést inkább az elôzô közlemén�-
nyel megegyezôen a súlyosabb neuro-
lógiai státus jelezte. A strokológusok
számára külön gond a pitvarfibrilláló
betegek nagy száma, és a szekunder
prevenció során a betegek hiányos
együttmûködése, ill. az INR-ellenôrzés
kényszere. A Japán Circulation Society
az európai vizsgálatokkal megegyezô
állásfoglalása hangsúlyozza a dabigat
ran-adás elônyét a warfarin-terápiával
szemben, és felhívja a figyelmet, hogy
óvatosságra van szükség a foghúzás,
a mûtét és biopszia során. Helyesebb,
ha nagyobb mûtétek elôtt két nap-
pal leállítják a dabigatrant, és más
szerre, pl. heparinra állnak át. Friss
fagyasztott plazmát vagy IX-es faktor
komplexet javasolnak vérzés kiala-
kulásakor, esetleg dialízist. A japán
társaság akkor javasolja a dabigatran
indítását, ha az INR 2 alá csök-
ken. Akkor érdemes a dabigatrant
trombocitagátlókkal kiegészíteni, ha
a jó együttmûködés ellenére trombó
zis alakul ki, vagy a beteg sztentbe
ültetésen esett át. Érdekes az European
Society of Hypertension „Hyperten
sion” Arythmia and Thrombosis mun
kacsoportjának az állásfoglalása is. Az
állásfoglalás kitér a pitvarfibrilláció
etiológiájára, a kockázatbecslésekre,
a RE-LY, a SPORTIV, a ROCKET-AF
és az AVEROES vizsgálatra is. A cikk
elônye, hogy tizenhárom oldalban
kiváló összefoglalást ad a hypertonia
és a pitvarfibrilláció diagnosztikájáról,
ill. kezelésérôl.
Csiba László
egyetemi tanár
Bevezetô
Bevezetô