Basic HTML Version
| 2011/1 |
május
◊
3
|
Dabigatran
vs.
warfarin arrythmiában
R. Nagarakanti, M. Ezekowitz, J. Oldgren, S. Yang,
M. Chernick, T. Aikens, G. Flaker, J. Brugada, G. Kamenský,
A. Parekh, P. Reilly, S. Yusuf, S. Connolly
A dabigatran és a warfarin
összehasonlítása pitvarfibrillációban
szenvedô betegek körében
Kardioverzión átesett betegek adatainak elemzése
A pitvarfibrillációban alkalmazott (elektromos vagy
gyógyszeres) kardioverzió megnöveli a tromboembóliás
események elôfordulásának esélyét. Különösen nagy a
kockázat (5–7%) akkor, ha az alvadásgátlás nem kielégítô.
Megfelelô antikoagulálás mellett a tromboembóliás ese-
mények elôfordulási aránya egy nagy-
ságrenddel kisebb (0,7–0,8%). Negyven
nyolc óránál hosszabb ideje fennálló
pitvarfibrilláció esetén a kardioverzió
elôtt legalább három hétig, a beavatko-
zást követôen pedig legalább négy hétig
javasolják az útmutatók az alvadásgátló
adását.
Az Egyesült Államok élelmiszer- és
gyógyszerfelügyeletihatósága(FDA, Food
and Drug Administration) a warfarint
engedélyezte orális antikoagulálásra a
pitvarfibrilláció kezelésében.
A dabigatran egy újfajta, szájon át ada-
golható alvadásgátló készítmény, mely a trombin hatá-
sos, kompetitív és reverzibilis gátlószere. A dabigatran –
gyors hatáskezdete révén – az alkalmazás után 0,5–2 órá-
val eléri a csúcskoncentrációját a plazmában; féléletideje
12–17 óra.
A Randomized Evaluation of Long-TermAnticoagulation
Therapy (RE-LY) egy több központ bevonásával lefoly-
tatott, véletlen besorolásos, „nem rosszabb, mint” (non-
inferiority) vizsgálat volt, melyben a vak elrendezés sze-
rint adagolt napi kétszer 110 mg (D110) és napi kétszer 150
mg (D150) dabigatrant hasonlították össze a nyílt jelölésû
warfarinnal 18 113 olyan beteg stroke-prevenciójában, akik
nem szívbillentyû eredetû pitvarfibrillációban szenvedtek.
A tromboembólia és a stroke prevenciója szempontjából a
D110 hasonló a warfarinhoz, a D150 pedig felülmúlja azt.
A kardioverzió kapcsán alkalmazott dabigatran hatásos
ságára és biztonságosságára vonatkozóan azonban nem
rendelkezünk megbízható adatokkal.
Az összefoglaló alapjául egy post hoc analízis szolgált,
melyben a RE-LY vizsgálat keretében kardioverzión átesett
betegek adatait elemezték. Egyben ez az elsô beszámoló
az újszerû, orálisan aktív alvadásgátló szer, a dabigatran
kardioverzió kapcsán történô adagolásáról.
Betegek és módszerek
Minden olyan beteg bekerült az elemzésbe, aki a RE-LY
vizsgálat ideje alatt kardioverzión esett át. A vizsgálati
protokoll a kijelölt vizsgálati szer adásának fenntartását
javasolta a kardioverzió teljes ideje alatt.
Biztonsági intézkedésként transoesophagealis ultra-
hangvizsgálat (TEE, transesophageal echocardiography)
elvégzését ajánlották azokban az esetekben, amikor a
kardioverzió tervezett idôpontja a véletlen besorolást
követô elsô 60 napra esett. A protokoll ugyanakkor bal
pitvari trombus esetén a kardioverzióval szemben fog-
lal állást.
Minden kardioverzióra vonatkozóan az alábbi adatokat
gyûjtötték össze: antitrombotikus terápia a kardioverzió
elôtt (<3 vagy
>
3 hét), alatt és után; az utolsó dabigatran-
dózis bevétele és a kardioverzió között eltelt idô (órá-
ban); a vizsgálat körébe nem tartozó orális vagy szisz-
témás antikoaguláns szer vagy aszpirin
használata clopidogrellel vagy a nélkül.
Feljegyezték a kardioverzió módszerét
(elektromos vagy farmakológiai), illetve
azt is, hogy a beavatkozás TEE-vezérelt
volt-e vagy sem.
Elsôdleges végpontnak tekintették a
stroke, szisztémás embólia és nagy vérzés
elôfordulását a kardioverziót követô 30
napban.
Eredmények
Ezerkétszázhetven betegnél összesen
1983 kardioverzióra került sor az alábbi
megoszlásban: 647 (D110), 672 (D150) és 664 (warfarin). Az
elsô csoportban (D110) a betegek 25,5%-ánál, a második
csoportban (D150) 24,1%-ánál, a warfarin-csoport 13,3%-
ánál történt TEE a kardioverziót megelôzôen, melyek közül
1,8%, 1,2%, illetve 1,1% jelzett a bal pitvarban trombust.
A D110 és D150 csoportban kisebb volt azoknak a bete-
geknek az aránya (76,4%, illetve 79,2%), akik legalább
három héten át folyamatos kezelésben részesültek a vizs-
gálati szerrel, szemben a warfarin-csoporttal (85,5%;
p
<0,01
mindkét összehasonlításra). A 30. nappal lezárva a stroke
és szisztémás embólia aránya a három csoportban rendre
0,8%-nak, 0,3%-nak, illetve 0,6%-nak adódott (D110
vs.
warfarin,
p
=0,71; D150
vs.
warfarin,
p
=0,40), és nem ész-
leltek különbséget attól függôen, hogy történt-e TEE vagy
sem. Nagy vérzés 1,7%-ban, 0,6%-ban, illetve 0,6%-ban
jelentkezett (D100
vs.
warfarin,
p
=0,06; D150
vs.
warfarin,
p
=0,99).
Következtetések
A kardioverzióval kapcsolatosan mind ez idáig legtöbb
tapasztalatot nyújtó vizsgálat elsôként értékelte egy új
alvadásgátló, a dabigatran hatását ezzel a javallattal. A két-
féle dózisú kezelés mellett a kardioverzió utáni 30 napban
Circulation
A kétféle dózisú
kezelés mellett
a kardioverzió utáni
30 napban kevés
stroke és nagy vér
zés fordult elô, és
a dabigatran nem
maradt el a warfarin
mögött.