Basic HTML Version
Richard H. Roe, Richard McDonald
A vitreoretinalis mûtétek
komplikációi
Gondossággal a szövôdmények jelentôs része meg-
elôzhetô
A vitreoretinalis mûtéteket altatásban vagy retrobulbaris
érzéstelenítésben végzik. Ennek során 0,08%-ban fordul elô a
szemgolyó akaratlan perforálása. Ha a szem tengelyhossza
>
26 mm, a kockázat jelentôsen nagyobb (0,71%). A véletlen
perforáció akár 85%-ban üvegtesti vérzést okoz, az esetek
felében idôvel retinaleválás alakul ki. Ha tehát a retrobulba-
ris injekció után üvegtesti vérzést észlelünk, korai vitrecto-
mia végzése ajánlott.
Az opticus-hüvelybe (vagy tôszomszédságába) injektált
érzéstelenítôszer vagy a létrejött vérömleny nyomhatja a
látóideget, és elzáródhatnak a retina erei. Az opticus-hüvely-
be adott injekció kapcsán dysarthriáról, epileptiform görcs-
rohamról, sôt légzésleállásról is beszámoltak.
A szerzôk a retrobulbaris érzéstelenítés biztonságosabb
módját ajánlják: nyugtatószer (fentanyl, midazolam; propo-
fol) intravénás adását követôen az alsó áthajlásban a con-
junctiva és a Tenon-tok bemetszése után
hajlított, tompa végû irrigáló kanülön át
lidocain és bupivacain fele-fele arányú
keverékének injektálását a Tenon-tok alá.
Az eljárás biztonságos és hatékony, általa
nemcsak a perforáció kerülhetô el, hanem
az egész eljárás során szemmel követhetô
az érzéstelenítôszer útja.
A mûtét során fellépô masszív chorio-
idealis vérzés rettegett szövôdmény. Koc-
kázati tényezôi: idôs kor, mûtét elôtti emel-
kedett szemnyomás, aphakia, pseudopha-
kia, sclera-bedomborítás, nagyfokú myopia,
elôzetes krioterápia, altatás során jelentkezô köhögés, vala-
mint a mûtét alatt fellépô hypertonia. Ha a szem belnyomá-
sa jelentôsen és hirtelen csökken, a hátsó artériák megreped-
hetnek, és suprachorioidealis vérzés keletkezik. Az érhártya
közvetlenül is sérülhet a szubretinális folyadék vagy memb-
rán eltávolítása közben.
Chorioidealis vérzés esetén stabilizálni kell a szem bel-
nyomását, és meg kell elôzni a szem tartalmának kitürem-
kedését. Az IOP legalább 60 Hgmm-re növelése azonnal
kivitelezhetô a vitrectomiás készülék nyomásszabályozó-
jával. Súlyosabb esetben hátsó sclerotomia végzése is
szóba jön a vérzés lebocsátására, ez azonban gyakran nem
eredményes.
Az operációs mikroszkóp, illetve az endoilluminátorok
használata károsíthatja a retinát. A fototoxikus hatás függ a
fény hullámhosszától, intenzitásától és az alkalmazás idôtar-
tamától. A holtidôben az operációs mikroszkóp fényétôl a
lámpa kikapcsolásával vagy a cornea takarásával kell védeni
a szemet. A fény intenzitása csak akkora legyen, hogy a
sebész dolgozni tudjon. Ez különösen fontos a modern
xenon és higanygôz fényforrások esetében.
A vitreoretinalis mûtét után a szemben hagyott gázbubo-
rék térfogata nitrogén-oxid belégzésekor két-háromszorosá-
ra növekedhet, ami a szem belnyomásának kezelhetetlen
fokozódását és az arteria centralis retinae elzáródását okoz-
hatja. Ezért fontos figyelmeztetni az aneszteziológust, hogy
az altatásban végzett levegô–folyadék csere során ne hasz-
náljon nitrogén-oxidot. Az ilyen betegeknek speciális karsza-
lagot kell viselniük a mûtét után, ami figyelmezteti az altató-
orvost, hogy kerülje a nitrogén-oxid használatát, amennyi-
ben a beteg ellátása során további, általános érzéstelenítés-
ben végzendô mûtétre volna szükség.
A retinaleválás, a macula-lyukak ellátása során alapmûve-
let az üvegtesti folyadék–levegô csere. Ha a szem belnyomá-
sa közvetlenül a manôver megkezdése elôtt magas, akkor a
levegô nyomása károsíthatja a retinát a kanüllel ellenkezô
oldalon.
Az óriás szakadás és a proliferatív retinopathia ellátása
során gyakran használatosak a perfluorocarbon folyadékok.
A szövôdmény forrása a szemben maradt anyag toxikus
hatása; beszámoltak szekunder glaucomáról és centrális sco-
tomáról. A perfluorocarbon eltávolítását
követôen a szemet át kell öblíteni, ez segít
összegyûjteni a mikroszkopikus maradvá-
nyokat a hátsó pólus közelében, ahonnan
az aspirálható.
Vitrectomia után is elôfordulhat tökélet-
len sebzáródás. A seb szivárgása hypoto-
niát, cataracta-képzôdést, ideghártyalevá-
lást, cystoid macula oedemát okozhat.
A 25 G kanül behelyezése ferde, alagút-
szerû sclera-bemetszésen át javasolt, a
mûtét végén lokális, részleges folyadék–
levegô cserével, ha gáztamponádra nem volt
szükség. A sebszivárgás gyanúja esetén varrat behelyezése
ajánlott.
A nagy koncentrációjú aminoglikozidok üvegtesti térbe
adása potenciálisan végzetes, de elkerülhetô szövôdmény.
Kerülendô az aminoglikozidok rutinszerû alkalmazása vit-
rectomia utáni antibiotikum-prevenció céljából. Megfelelô
antibiotikum a cefazolin, vagy – penicillin-allergia esetén – a
vancomycin. Amûtét elôtt minden, a szembe kerülô folyadé-
kot címkével kell ellátni, és ezt a sebésznek ellenôriznie kell
a felhasználás elôtt. Ily módon a szövôdmények jelentôs
része megelôzhetô.
Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:
Richard H. Roe, Richard McDonald. Complications of Vitreore-
tinal Surgery.
Review of Ophthalmology
2008;15:01.
4
◊
Szemészeti
Mozaik
|
Mûtéti szövôdmények
|
Review of Ophthalmology
A véletlen perforá-
ció akár 85%-ban
üvegtesti vérzést
okoz, az esetek
felében idôvel
retinaleválás
alakul ki.