Basic HTML Version
|
PMC–IRIS natalizumab-kezelésnél
Összességében, a NAb státus és a hosszú távú kimenetel
közötti összefüggés komplex, ezért a szerzôk hangsúlyoz-
zák, hogy a kezelési döntések nem kizárólag az ellenanyag-
státuson alapulhatnak.
Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:
Hartung HP, et al. Interferon b-1b-neutralizing antibodies 5
years after clinically isolated syndrome.
Neurology
2011;77:835–843.
Tan IL, McArthur JC, Clifford DB, Major EO, Nath A.
Immun-rekonstitúciós gyulladásos
szindróma natalizumab-kezelés
során kialakult PML-esetekben
Milyen a natalizumab-kezelés során jelentkezô PML
és az IRIS kimenetele?
A progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML)
ritka demielinizációs kórkép, mely immunszupprimált
betegekben jelentkezik a látens JC-vírus reaktiválódása,
majd a központi idegrendszeri fertôzés miatt. A monoklo
nális anti-integrin ellenanyag, natalizumab-kezelés során
a lymphocyták kilépése a véráramból gátolt, ezáltal a köz
ponti idegrendszeri autoimmun gyulladás jelentôsen csök-
ken, de a PML kockázata fokozódik. Az elsô PML-eseteket
követôen 2005-ben a kezeléseket átmenetileg felfüggesztették,
majd 2006 novemberében ismét bevezették; az azóta eltelt
idôszakban, 2010. márciusig, 42 bizonyított
eset ismert. A PML diagnózisát követô plaz-
macsere (PLEX) vagy immunadszorpció
(IA) eltávolítja a monoklonális ellenanya-
got; a lymphocyta-vándorlás hirtelen
helyreállása azonban a fertôzött központi
idegrendszeri sejtek ellen immunválaszhoz
és következményes neurológiai tünetek-
hez, az immunrekonstitúciós gyulladásos
szindrómához (IRIS) vezet. Jelen retrospektív tanulmány
a natalizumab-kezeléshez társuló PML és IRIS klinikai
jellemzôit és prognózisát elemezte.
Módszerek
A 2006. november és 2010. március közötti idôszak 42 bete-
ge közül 40 esetet vontak be az analízisbe (két esetnél nem
történt PLEX vagy IA). A PML-IRIS kritériumai a következôk
voltak: (i) natalizumabbal kezelt SM-beteg, (ii) JCV DNS
a liquorban vagy pozitív immunhisztokémia az agyban, (iii)
a natalizumab felfüggesztését vagy PLEX/IA kezelést követô
neurológiai rosszabbodás, (iv) az MRI léziók expanziója
(ödéma vagy halmozás).
Korai PML-IRIS
definíciót alkalmaz-
tak, ha már a PML diagnózisakor, a natalizumab eltávolítása
elôtt halmozott a lézió; a
késôi PML-IRIS
esetén a kontraszt-
halmozás vagy a léziók progressziója csak a natalizumab
felfüggesztése/eltávolítása esetén alakult ki.
Eredmények
A 12 férfi és 28 nô PML-beteg átlagéletkora 44,5±1,5 év volt,
átlagosan 10,7±0,8 év SM-betegség lefolyással és 26,6±1,2 hónap
natalizumab-kezelést követôen. Egy beteg kivételével min-
denki részesült korábban egyéb immunmoduláló, és 19 beteg
immunszuppresszív kezelésben is, de az immunszuppresszív
kezelés ténye vagy idôtartama nem befolyásolta a PML-IRIS
prognózisát. Az immunszuppresszív kezeltekben azonban
gyakoribb volt a késôi, mint a korai PML-IRIS (56,5%
vs.
29,4%). Nem befolyásolta a kimenetelt a natalizumab-kezelés
idôtartama sem.
A leggyakoribb kezdeti tünet a kognitív és viselkedési
zavar (54,7%), a paresis (45,2%), a látászavar (40,5%), a beszéd-
zavar (23,8%), az epilepsziás roham (14,2%) és szenzoros
tünet (7,14%) volt. A PML diagnózisakor az EDSS pontszám
megnôtt (4,1±0,3 pontszámról 5,4±0,3 pontra). A késôi PML
csoportban szignifikánsan több volt a férfi. A diagnózisig
eltelt idô átlagosan 2,3±0,4 hónap volt, amiért részben az MRI
és a klinikai tünetek relapszusként történô értelmezése, és
a kevésbé feltûnô kognitív tünetek dominanciája felelhet.
A
z
IRIS
és
a
PLEX/IA
összefüggései
Az átlagosan 3–5 másnaponkénti kezelést követôen a bete-
gek mindegyike javult vagy stabilizálódott, majd 2,8±0,4 hét
(korai PML-IRIS), illetve 4,3±0,3 hét (késôi PML-IRIS) múlva
rosszabbodott (EDSS 8,9±0,2 és 7,6±0,5); a 3 vagy 5 kezelés
hatása között nem volt különbség. A két nem kezelt beteg egyi-
kében 3 hónappal a natalizumab felfüggesz-
tését követôen jelentkezett az IRIS, és a 2
hónappal késôbbi agybiopszia plazmasejtes
infiltrációt mutatott. Az eltelt fél év alatt
a beteg ambuláns maradt, és állapota stabil.
A JC-vírus mennyisége és a PML kimenetele
között nem volt korreláció. Kilenc esetben az
ismételt liquor-vizsgálat az IRIS kezdetekor
a vírus kópiaszámának növekedését jelezte,
ez kifejezettebb volt a korai PML-IRIS esetekben; többszörös
vizsgálat a PLEX után 50 nappal mutatta a kópiaemelke-
dés maximumát. A klinikai javulással, szteroidkezeléssel
egyidejûleg a kópiaszám csökkent, és gyakran el is tûnt.
A PML
és
IRIS
kezelés hatása
Mefloquine-t kapott 23 beteg, mirtazapint 22 beteg,
mindkettôt 16 beteg; lényegi hatással a kezelés nem járt. Két
beteg cytarabin-kezelés ellenére meghalt.
K
ortikoszteroid
kezelés
Relapszus gyanúja miatt 13 beteg részesült korai
szteroidkezelésben a PML kezdetekor, de ez a kimenetelt
nem befolyásolta
(a szerk. megjegyzése: a kezelés idôtartamára
| 2012/1 |
január
◊
11
Neurology
Korai és késôi
PML-IRIS
natalizumab-
kezelésnél.