Basic HTML Version
8
◊
Haemophilia
Mozaik
|
Áttekintés és konszenzusközlemény inhibitorképzôdésrôl
|
tek (inhibitorok) megjelenése, amelyek jelentôsen csökkentik a
szubsztitúciós terápia keretében beadott faktor készítmény
aktivitását. Az inhibitorok megjelenése egy többlépéses folya-
mat végeredménye, amelyben kölcsönhatások sorozata (kasz-
kád) következik be a veleszületett és a szerzett immunrendszer
sejtjei között a szervezet különbözô kompartmentjeiben. A szá-
mos szabályozó tényezô precíz egyensúlyának megbomlása
elôsegítheti az inhibitorképzôdést. Az utóbbi években elterjedt
a veleszületett immunrendszert érô stimulusok esetében a
„veszély-szignál” kifejezés. Jelenleg elfoga-
dott az a nézet, miszerint a „veszély-szignál”
egyaránt lehet külsô vagy belsô eredetû. Jel-
lemzô külsô eredetû veszély-szignálok a
mikrobák, amelyek a toll-like receptorok és
más mikrobaszenzorok triggerei. Így a
hiányzó faktor pótlása során jelentkezô bár-
milyen infekció, illetve bizonyos, egyidejû
vakcinációk kockázati tényezôként szerepel-
hetnek az inhibitorképzôdés szempontjából.
Az endogén „veszély-szignálok” általá-
ban nekrotikus sejtpusztulással járó szö-
vetkárosodás kapcsán fordulnak elô, erre
gyakori példa vérzékenység esetében a
súlyos vérzés, illetve a sebészeti beavatko-
zás. Az inhibitorképzôdés szempontjából a
nem genetikai jellegû kockázati tényezôk jelentôségének
megismerése céljából az Európai Haemophilia Terápia
Standardizációs Bizottság (EHTSB) áttekintette azon rizikó-
faktorokkal kapcsolatos irodalmat, amelyek veszély-szig-
nált generálhatnak a veleszületett immunrendszer számára.
A rizikófaktorokat öt csoportba osztották: (1)
terhesség/szülés, szoptatás; (2) életkor a kezelés megkezdé-
sekor, az elsô infúzió kiváltó oka és a profilaktikus, illetve
szükség szerinti kezelés; (3) vakcináció, fertôzések, extra-
vaszkuláris infúziók, vérkészítmények, immunológiai kísé-
rôbetegségek; (4) súlyos vérzések, a kezelés intenzitása,
sebészi beavatkozások és folyamatos, illetve bolus-infúzió;
(5) a faktorkoncentrátum típusa.
Módszerek
A fenti 5 témakörre figyelemmel a szerzôk szisztematiku-
san áttekintették a szakirodalmat 2008 májusában, majd
aktualizációt végeztek 2010 januárjában. Ezenfelül kérdôíves
formában felmérést végeztek az EHTSB-ben részt vevô ellá-
tóhelyek bevonásával. A fenti információk, illetve az Európai
Gyógyszerügyi Hatóság (European Medicines Agency,
EMEA) irányelveinek figyelembevételével a jelen közlemény
szerzôi az EHTSB 2009. január 15–16-án Brüsszelben tartott
konferenciáján véglegesített konszenzusos kezelési ajánláso-
kat fogalmaztak meg. Az EHTSB-t 2003-ban a Baxter támoga-
tásával hozták létre, jelenleg 24 nagy európai haemophilia-
centrum vesz benne részt, 15 országból több mint 4000 bete-
get ellátva.
Terhesség/szülés, szoptatás
Egyes vélemények szerint a születés elôtti VIII. faktor
expozíció, illetve a szoptatás immuntolerancia kialakítása
révén csökkentheti az inhibitorképzôdés valószínûségét.
Ugyanakkor 5 tanulmány közül egy esetben sem sikerült ezt
a hipotézist alátámasztani, és ez egyezést
mutat az EHTSB felmérés eredményével
is, így ezzel kapcsolatban nem fogalmaz-
tak meg ajánlást.
Életkor a kezelés megkezdésekor, az
elsô infúzió kiváltó oka és a profilak-
tikus, illetve szükség szerinti kezelés
Két korábbi tanulmányban arra követ-
keztettek, hogy a korábbi életkorban meg-
kezdett profilaktikus faktorpótlás fokoz-
hatja az inhibitorképzôdés esélyét, késôb-
bi vizsgálatokban ezt nem sikerült mege-
rôsíteni. Több tanulmány szerint a profi-
laktikus kezelés protektív szerepet játsz-
hat az inhibitorképzôdés szempontjából,
és az elsô 20 kezelési alkalommal fontos a „veszély-szigná-
lok” minimalizálása. Ennek értelmében az ajánlás szerint
valamennyi érintett gyermeknek profilaktikus kezelést kell
ajánlani. A profilaxis kedvezô hatással lehet az immuntole-
rancia kialakítására is.
Vakcináció, fertôzések, extravaszkuláris infúziók,
vérkészítmények, immunológiai kísérôbetegségek
Korábban feltételezték, hogy az immunrendszert érô
ingerek, illetve az immunválasz géneket érintô genetikai
tényezôk befolyásolhatják az inhibitorképzôdést, továbbá,
hogy a nagy kiterjedésû szövetkárosodás és következmé-
nyes gyulladás a keringésen kívüli FVIII fehérje elleni anti-
testképzôdést válthat ki. Ugyanakkor a szakirodalom átte-
kintése azt mutatta, hogy kevés tanulmány ismert a fenti
témakörökben, összesen 3 kis esetszámú közleménnyel. A
szakemberek megkérdezése szerint az említett tényezôk
közepes, illetve alacsony jelentôségûek, nagy szórás mel-
lett. Egyedül a fertôzés mutatkozott egyértelmûen közepe-
sen fontosnak a klinikai gyakorlat szempontjából. A fentiek
alapján a szerzôk szerint az ismeretek nem teszik lehetôvé
ajánlás megfogalmazását. Ugyanakkor, amíg megfelelô
tanulmányok nem válnak ismertté, célszerûnek tûnik a
vakcinációk elsôsorban bôr alá (és nem izomba) történô
adása az egyidejû faktorpótlás elkerülése mellett, és súlyos
Célszerû vakcinák
szubkután adása az
egyidejû faktorpót-
lás elkerülése mel-
lett, és súlyos
fertôzések esetén
a minimálisra kell
csökkenteni
a faktorpótlást.