Basic HTML Version
| 2012/2 |
május
◊
13
|
Antitrombotikus terápia pitvarfibrillációban
zolta, hogy a dabigatran nem marad el a warfarintól a vér
zéses szövôdmények incidenciájának csökkentésében, sôt
felül is múlja azt. Dabigatran mellett nem szaporodott meg
a vérzéses szövôdmények száma, és a dabigatran a warfa
rinhoz hasonló, sôt azt meghaladó mértékben csökkentette
a stroke és a szisztémás embólia elôfordulását.
Japánban 2011 januárjában engedélyezték a dabigatran
alkalmazását, és a JCS is ennek megfelelôen módosította az
AF kapcsán fellépô neurológiai szövôdmények prevenciójá-
ra vonatkozó ajánlásait.
Warfarin adásakor problémát jelent, hogy az adott be-
teg számára optimális dózis széles határok között vál-
tozhat, hiszen a warfarin hatását szá-
mos élelmiszer- és gyógyszer-interakció
befolyásolhatja, szemben a dabigatran
nal, melynek alvadásgátló hatása füg-
getlen a K-vitamintól, és alig állnak fenn
kölcsönhatásai más szerekkel.
A dabigatran adagolása
és alkalmazása
A dabigatran szokásos dózisa napi
kétszer 150 mg (300 mg/nap). Mérsékelt
fokú vesemûködési zavar (kreatinin-
clearance 30–50 ml/perc), illetve orá-
lis P-glukoprotein-inhibitor egyidejû
szedése esetén a dózis napi kétszer 110
mg-ra (220 mg/nap) csökkentendô, a vérben ugyanis ilyen
esetekben megemelkedik a dabigatran koncentrációja.
Amennyiben a vérzés kockázata nagy (pl. 70 év feletti
beteg, kórelôzményben szereplô gasztrointesztinális vér-
zés) ugyancsak a napi kétszer 110 mg-os adag a megfelelô
a vérzéses szövôdmények kivédésére. Súlyos vesemûködési
zavar (kreatinin-clearance <30 ml/perc) esetén a dabigatran
adása ellenjavallt.
A dabigatran adása AF-ben
A korábbi gyakorlatnak megfelelôen alapvetôen war
farin adása javasolt mitrális stenosisban és mechanikai
mûbillentyû beültetését követôen, e betegcsoport ugyanis
kimaradt a RE-LY vizsgálatból. A nem valvuláris AF esetei
a CHADS
2
pontszám alapján két csoportba sorolhatók:
≥2-es CHADS
2
pontszám esetén továbbra is warfarin java-
solható, és alkalmazása 1-es CHADS
2
pontszám esetén
megfontolható. Más részrôl dabigatran „ajánlott” akkor,
ha a CHADS
2
score 1, illetve ≥2, mivel a RE-LY vizsgálat
résztvevôinek 31,9%-ánál esett a CHADS
2
pontszám 0 és
1 közé (a betegek 2,5%-ánál CHADS
2
=0). A dabigatran
egyértelmûen hatásosnak és biztonságosnak bizonyult
azokban az alcsoportokban, ahol a CHADS
2
0–1, 2, illetve
3–6 volt.
Antitrombotikus terápia cardioversio kapcsán
A RE-LY vizsgálatban a nem valvuláris AF-ben végzett
cardioversiót követô 30 napban a stroke és a szisztémás
tromboembólia incidenciája a warfarin- és dabigatran-
csoportban egyaránt csekély volt.
Foghúzás, mûtét és biopszia során történô
alkalmazás
A warfarin adása foghúzás kapcsán is tovább folytat-
ható, a dabigatran ilyen irányú hatásaival kapcsolatban
ugyanakkor nem rendelkezünk bizonyítékokkal, ezért
további klinikai megfigyelések szükségesek. A dabigatran
rövid (12–14 órás) féléletidejének ismeretében a szer adását
a sebészeti vagy egyéb invazív beavatkozás elôtt 24 órával
fel kell függeszteni. Nagyobb mûtétek elôtt, illetve azok-
ban az esetekben, amikor nagy a vérzések kockázata, már
a beavatkozás elôtt 2 nappal le kell állítani a dabigatran
alkalmazását, és más szerre (pl. heparin) áttérni.
A mûtét után a hemosztatikai para-
méterek ellenôrzését követôen lehet
ismét adni a dabigatrant. Csökkent
vesemûködés esetén hosszabb szünetel-
tetésre is szükség lehet.
A vérzéses szövôdmények kezelése
Vérzés jelentkezésekor azonnal be kell
szüntetni a dabigatran adását. Sürgôs
hemosztázis szükségességekor friss
fagyasztott plazma vagy IX. faktor komp-
lex adható.
Szóba jön ezen kívül hemodialízis
alkalmazása is, ily módon ugyanis
a dabigatran gyorsan eltávolítható a szer
vezetbôl. A bevétel után két órán belül gyomormosás és
aktív szén adása lehet célravezetô. A dabigatran túlnyomó
részt a vesén keresztül ürül, ezért folyadékterápia java-
solható a keringô volumen és a vérnyomás fenntartására,
mely megfelelô diuresist biztosít.
A warfarin dabigatranra váltása
A warfarinról történô váltáskor a dabigatran adása
akkor kezdhetô meg, ha az INR 2,0 alá csökken. A keze-
lést kellô körültekintéssel kell végezni, melynek során
a trombotikus események kockázatát a vérzések veszé-
lyével szemben kell mérlegelni (az elôbbi annak a követ-
kezménye, hogy a warfarin adásának abbahagyásakor
a trombogenitás átmenetileg fokozódik, míg az utóbbi
arra vezethetô vissza, hogy a warfarin és a dabigatran
szintje összeadódik).
A dabigatran trombocitagátló szerekkel történô
kiegészítése
Akkor jön szóba a dabigatran trombocitagátló szerekkel
történô kiegészítése, ha (1) a megfelelô compliance ellenére
trombózis/embólia alakul ki; (2) a kórelôzményben nem
embóliás eredetû cerebrális infarktus vagy TIA szerepel, és
trombocitagátlás szükséges; (3) ischaemiás szívbetegség áll
fenn; és (4) a beteg nemrégiben sztentbeültetésen esett át.
Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:
Ogawa S, et al. Urgent statement on antithrombotic therapy
of atrial fibrillation.
Circulation J.
2011;75:2719−2721.
A dabigatran
nem marad el
a warfarintól
a vérzéses
szövôdmények
incidenciájának
csökkentésében, sôt
felül is múlja azt.