hirdetés

Dohányzás okozta betegségek

A 2008. év orvosi publikációiban gyakran megjelenő új kifejezés volt a „nagy hármas”. A fejlett ipari országokban talán a legjelentősebb népegészségügyi kihívást jelentő három betegséget, a COPD-t, a tüdőrákot és a szív-ér rendszeri betegségeket kapcsolták össze ezzel a megnevezéssel –  és a dohányzásban találták meg a közös etiológiai tényezőt. Az is közös vonása ennek a három pusztító kórképnek, hogy meggyógyításukra jelenleg nincsenek eszközeink. A témában megjelent közleményekben olyan újszerű gondolkodásmódról, a közös patomechanizmus felderítése irányába tett erőfeszítésről olvashatunk, amely megkísérli magasabb szinten integrálni ismereteinket. Az új terápiás megközelítés mellett egyre nagyobb szerephez jut a prevenció – a dohányzás társadalmi szintű eliminálása.
Gerhardsson de Verdier M. The Big Three concept. A way to tackle the health care crisis. Proc Am Thorac Soc 2008;5:800–805.

hirdetés

A „nagy hármas” elnevezés az iparilag fejlett országok népegészségügyi szempontból legfontosabb három kórképét – a krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD), a tüdőrákot és a szív-ér rendszeri betegségeket – fűzi fel egy közös kiváltó okra, a dohányzásra. Ezek a betegségek nemritkán együtt fordulnak elő, korai szakban felfedezhetők, mégis rendszerint előrehaladott állapotban ismerik fel és különálló entitásként kezelik őket. A holisztikus „nagy hármas” koncepció lehetőséget nyújthat a társadalom és az egyén számára az általuk okozott terhek mérséklésére.

A COPD új megközelítése

A COPD világszerte jelentős és egyre növekvő mértékű terhet jelent. Jellemző rá, hogy más krónikus betegségekkel – például a kardiovaszkuláris betegségekkel és a tüdőrákkal – összehasonlítva aluldiagnosztizált, alulkezelt kórkép, és ellátásának finanszírozása is elégtelen. A klasszikus felfogás szerint a COPD a tüdőfunkcióval meghatározható légzőszervi betegség, amelyet főként a dohányzás okoz. A Lancetben 2007-ben megjelent szerkesztőségi közlemény azonban az utóbbi évek epidemiológiai vizsgálati eredményei alapján olyan új összefüggésekben mutatja be a COPD-t, amelyek nem hagyhatók figyelmen kívül a betegellátásban sem.

A dohányzás szerepe minden kétségen felül áll, mégis csupán a dohányosok egy része betegszik meg COPD-ben, tehát a betegségnek genetikai háttere is lehet. Meghatározó a dohányfüst által kiváltott gyulladásos reakció mértéke, amely a COPD-re fogékony egyének esetében nagyobb. A dohányfüggőség összetett jelenség, genetikai és környezeti tényezői is vannak. Ikervizsgálatokban a krónikus bronchitis örökletességét 40%-osra becsülték, de a genetikai hatás csak 14%-ban volt közös a dohányzással.

A COPD kritériuma a tartós légzési áramláskorlátozottság. Jellemző paraméter az erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1), ez az érték a COPD-vel kapcsolatos morbiditási és mortalitási vizsgálatok közös végpontja. Számos epidemiológiai vizsgálatban azt találták, hogy a COPD-s betegek csökkent légzésfunkciós teljesítménye fokozott kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással, valamint fokozott tüdőrákkockázattal jár együtt. Ugyanakkor a COPD rontja a tüdőrák prognózisát.

A közelmúltban végzett epidemiológiai vizsgálatokban azt találták, hogy a COPD-s betegek különböző társbetegségeinek (komorbiditás) nagyobb szerepük van a morbiditásban és a mortalitásban, mint magának a COPD-nek. Ez a kapcsolat indokolja, hogy a COPD-re és annak összes kísérőbetegségére a „krónikus szisztémás gyulladásos szindróma” közös megnevezést alkalmazzuk. Enyhe és mérsékelt súlyosságú COPD-ben szenvedő betegek öt latin-amerikai nagyvárosban végzett követéses vizsgálatában a vezető halálok a tüdőrák volt (33%), ezt követték a kardiovaszkuláris betegségek (22%), és csupán a betegek 8%-a halt meg légzési elégtelenségben. Súlyos COPD-ben ugyanakkor a légzési elégtelenség volt a leggyakoribb halálok (35%).

A COPD, a kardiovaszkuláris betegségek és a tüdőrák szoros korrelációja nem meglepő, ha figyelembe vesszük a közös kockázati tényezőt, a cigarettát. A rossz tüdőfunkció, valamint a kardiovaszkuláris betegséggel és a tüdőrákkal való kapcsolat azonban a dohányzás abbahagyása után is megmarad, sőt a dohányzástól függetlenül is megfigyelhető. Ez arra mutat, hogy a dohányzás közvetlen hatása mellett más mechanizmusoknak is szerepük van.

Egy nagy észak-amerikai epidemiológiai vizsgálatban (Lung Health Study, LHS) a FEV1 értékének 10%-os csökkenése 14%-kal növelte az összes halálozást, 28%-kal a kardiovaszkuláris halálozást és csaknem 20%-kal a nem fatális coronaria-események előfordulását. Több követéses epidemiológiai vizsgálat és a vonatkozó közlemények áttekintése megerősítette ezeket a megfigyeléseket: a csökkent FEV1 a tüdőrákkockázat növekedésével járt, függetlenül a dohányzási anamnézistől, és ez a kapcsolat a nők esetében kifejezettebb volt.

A dohányzás „önműködő” mechanizmusokat indít el

Jelenlegi tudásunk szerint a COPD-s betegek tüdőrákkockázatát egyedül a dohányzás abbahagyása csökkenti, de a kockázat mértéke sohasem mérséklődik annyira, mint ha nem alakult volna ki COPD. Ellentétben a kardiovaszkuláris kockázattal, amely a dohányzás abbahagyása után gyorsan csökken, a tüdőrák kockázata sokkal lassabban mérséklődik. A tüdőrák kockázatának csökkenése csak a cigaretta teljes elhagyása esetén figyelhető meg. Az említett LHS vizsgálatban a cigaretta tartós elhagyását követően a tüdőrák-halálozás 60%-kal csökkent, de az időszakos dohányzásmentesség csupán 16%-os mérséklődést eredményezett. Ugyanakkor a kardiovaszkuláris halálozásban több mint 50%-os csökkenést tapasztaltak az időszakosan nemdohányzók között.

A dohányzás a légutak krónikus gyulladásához, a tüdő szerkezetének átépüléséhez (remodeling), a tüdőszövet pusztulásához vezet. Eddig nem tisztázódott, hogy a dohányzás okozta gyulladásos folyamat a cigaretta elhagyása után normalizálódik-e, vagy ugyanúgy folytatódik, mint folyamatos dohányzás mellett. Két keresztmetszeti vizsgálatban azt találták, hogy ha a dohányzás abbahagyása után a tünetek nem szűnnek meg, akkor a gyulladásos folyamat továbbra is fennáll. Egy harmadik vizsgálatban a volt dohányosok légúti gyulladása hasonló mértékű volt, mint azoké a folyamatosan dohányzóké, akiknél hasonló légzésfunkciós értékeket mértek. Ebből azt a következtetést vonták le, hogy nem önmagában a dohányzásnak, hanem a jellegzetes gyulladásos folyamatnak van alapvető jelentősége a betegség lefolyásában. Bár a dohányzás hatása a gyulladásos markerekre éveken keresztül fennállhat, a dohányzás okozta kedvezőtlen egészségi hatások többsége reverzibilis. Következésképpen a dohányzás abbahagyása kiküszöböli a cigarettához társuló többletkockázat jelentős részét.

A szisztémás gyulladás mint közös mechanizmus

A dohányfüst a szisztémás és lokális gyulladás jól azonosított stimulánsa, és a gyulladás feltehetően szerepet játszik a tüdőrák és a COPD kórfejlődésében. A cigarettafüst nemcsak a légutakban és a tüdőben okoz gyulladást, hanem szisztémás celluláris és humorális gyulladást, oxidatív stresszt is kivált, markánsan megváltoztatja a vazomotor és endothel-funkciót, és növeli számos, véralvadást elősegítő faktor koncentrációját. A dohányzásnak ezek a szisztémás hatásai nemcsak a COPD-re jellemző légúti és tüdőelváltozások kialakulásához járulnak hozzá lényeges mértékben, hanem más krónikus betegségekéhez is – köztük a kardiovaszkuláris betegségek, metabolikus rendellenességek és olyan rosszindulatú daganatok kialakulásához, amelyeket a dohányzás vált ki, esetleg olyan kockázati tényezőkkel együtt, mint az obesitas, a hyperlipidaemia vagy a magas vérnyomás. A gyulladásnak a tüdőrák patogenezisében betöltött szerepére vonatkozó sokasodó bizonyítékok azt valószínűsítik, hogy a tüdőn belüli krónikus gyulladás olyan ismételt károsodásokat és reparációs folyamatokat indít el, amelyek elősegítik a sejtszaporodást, a genetikai hiba propagációját és végül a tüdőrák kialakulását.

Egy összefoglaló tanulmányban, amely azzal foglalkozott, hogy milyen helyi és szisztémás hatást fejt ki az akut dohányfüst-expozíció az oxidatív stresszre és a gyulladásos mediátorokra, illetve milyen szisztémás hatása van a tartós dohányfüst-expozíciónak az emberre, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a dohányzás és a különböző betegségek, valamint az összesített mortalitás között megfigyelt kapcsolatért felelős biológiai mechanizmus továbbra is tisztázatlan.

A plazma fibrinogénszintjének 1 g/l-nyi emelkedése a koszorúér-betegség okozta halálozás 2,7-szeres, a COPD-halálozás 3,7-szeres, a dohányzással kapcsolatos rákhalálozás 2,3-szeres és az összes halálozás 2,2-szeres emelkedésével jár együtt: jól rávilágítanak ezek az adatok a szisztémás gyulladás jelentőségére. A C-reaktív protein (CRP) szintje ugyancsak előrejelzi a kardiovaszkuláris és az összes halálozás alakulását az általános népességben, és ez a kapcsolat COPD-ben is megvan. A már említett LHS vizsgálatban hétéves megfigyelés alatt COPD-s betegek kohorszában összefüggést találtak a CRP-szint és a kardiovaszkuláris, valamint az összes halálozás között. A tüdőfunkció örökletessége és a CRP-érték, legalábbis részben, a CRP gén szabályozása alatt áll, ami alátámasztja az oki összefüggést az enyhe szisztémás gyulladás és a légúti betegségek között. Általánosan elfogadott nézet, hogy a tüdőben zajló gyulladásos folyamatnak kiemelkedő szerepe van a COPD patogenezisében, és hogy COPD-ben szisztémás gyulladás zajlik. Ennek eredete azonban tisztázatlan, és az sem világos, hogy a szisztémás gyulladás indukálja-e a betegséget, vagy a betegség a szisztémás gyulladást.

Epidemiológiai vizsgálatokból kiderült, hogy a sztatinok, az ACE-gátlók (illetve angiotenzinreceptor-blokkolók) és a kortikoszteroidok hatásosak COPD-ben, kardiovaszkuláris betegségekben és tüdőrákban. Ezek a vizsgálatok arra utalnak, hogy a három betegségnek közös patofiziológiai tényezői lehetnek, de ezeknek a feltevéseknek a megerősítéséhez egyéb típusú vizsgálatokra is szükség van.

Először a sztatinok gyulladáscsökkentő tulajdonságai keltették fel az érdeklődést. A sztatinok gyulladáscsökkentő és antioxidáns aktivitásából adódó pleiotrop hatás ugyancsak befolyásolhatja egyes betegségek halálozását. Norvégiai megfigyelés szerint COPD-exacerbáció miatti kórházi kezelést követően a sztatinkezelés 43%-kal, sztatin és inhalációs kortikoszteroid alkalmazása pedig 61%-kal csökkentette az összhalálozást. Hasonló megfigyelésről számoltak be Japánból és Kanadából is.

Más epidemiológiai vizsgálatokban azt mutatták ki, hogy az inhalációs kortikoszteroidok kedvező hatást gyakorolnak a kardiovaszkuláris betegségek és a tüdőrák előfordulására.

A „nagy hármas” koncepció – lehetőség a COPD új megközelítésére

Az „ahány betegség, annyi terápia” gyakorlat problematikus egy olyan világban, ahol az egészségügy forrásai korlátozottak. A „nagy hármas” koncepció jobb egészségügyi ellátást képes biztosítani, ugyanolyan vagy kisebb költségek mellett. Ez a koncepció új lehetőségeket nyújt a fogékony dohányosok azonosításában, a dohányosok szűrésében, valamint a dohányosok és volt dohányosok kezelésében.

A közelmúlt vizsgálatai bebizonyították, hogy az örökletes tényezőknek fontos szerepük van a COPD kialakulásában. A cigarettafüst addiktív tulajdonságainak és a COPD-re gyakorolt genetikai hatásnak a felismerése új lehetőségeket kínál a különösen esendő dohányosok azonosítására. Ebben a körben nagyobb a betegség prevalenciája, ami lehetőséget kínál a szűrésre és a korai diagnózisra. A szűrővizsgálatok prediktív értéke függ a betegség prevalenciájától, valamint a vizsgálati eljárás érzékenységétől és specificitásától. Nagy szenzitivitás és specificitás mellett is csekély lesz a prediktív érték, ha a prevalencia kicsi. Az érzékenyebb dohányosok között nagyobb a COPD prevalenciája, tehát érdemes erőfeszítést tenni a COPD, a kardiovaszkuláris betegségek és a korai szakban lévő tüdőrák felfedezésére.

Az újabb képalkotó rendszereknek nagyobb a térbeli és időbeli felbontóképességük, a képeket bármely kívánt síkban és három dimenzióban is képesek megjeleníteni. A tüdő nagy felbontású CT-vizsgálata érzékeny módszer az emphysema azonosítására, és biztató lehetőségnek látszik a légúti átépülés mennyiségi mérésére is. Jelenleg mind az USA-ban, mind Európában több tízezres populáción végeznek szűrést kis dózisú CT-vel a tüdőrák korai felkutatása céljából. CT-vel kimutathatók a meszes és nem meszes coronaria-plakkok – ez a módszer előrejelezheti a coronaria-történéseket közepes kockázatú egyének körében. Mindezek miatt a CT alkalmas lehet a COPD, a tüdőrák és a kardiovaszkuláris betegségek korai diagnózisára érzékeny dohányosok körében. Másik lehetőség a biomarkerek és genetikai tulajdonságok diagnosztikai felhasználása.

A közelmúlt tapasztalatai arra mutatnak, hogy a három nagy dohányzás okozta betegségben közös patofiziológia érvényesül, és bizonyos mechanizmusok tovább élnek a dohányzás abbahagyása után is. Erőfeszítéseket kell tenni újfajta gyógyszerek felfedezésére és a különböző betegségekhez vezető mechanizmusok tisztázására. Ezeknek az erőfeszítéseknek össze kell kapcsolniuk a különböző terápiás területeket. Ily módon olyan új terápiák felé nyílhat meg az út, amelyek a közös mechanizmusra irányulnak, és kedvezően befolyásolják mindhárom betegség lefolyását dohányosok és nem dohányzók körében egyaránt.

A jelenlegi irányelvek figyelmen kívül hagyják azt a tényt, hogy a dohányzás kiváltotta betegségek gyakran együtt fordulnak elő. A többféle krónikus betegségben szenvedő betegek integrált ellátása érdekében szükség van tehát az irányelvek módosítására. Szakítani kell azzal a gyakorlattal, hogy ezeket a közös patomechanizmusú betegségeket egymástól elkülönítve, a komorbiditást nem kellő mértékben figyelembe véve kezeljük. A különböző betegségek aktív felkutatását bele kell illeszteni a diagnosztikus-terápiás programba.

Következtetések, kommentár

 A dohányzás a 21. század legfontosabb kiküszöbölhető egészségi ártalma. Nem új az a felismerés, hogy a társadalom és az egyén számára mérhetetlen költségeket és emberi szenvedést okozó három betegség – a COPD, a tüdőrák és a szív-ér rendszeri betegségek – közös kiváltó oka, kockázati tényezője a dohányzás. A közelmúltban figyeltek fel arra, hogy ezek a betegségek gyakran együtt fordulnak elő, és patomechanizmusukban is sok a közös vonás. A három betegség holisztikus megközelítése, integrált gyógyításuk, a komorbiditás feltárására irányuló tudatos törekvés jobb lehetőségeket kínál a betegségek gyógyítására. A szisztémás gyulladás jelentőségének felismerése, a koleszterincsökkentő készítményeknek a másik két betegségben is érvényesülő kedvező hatása, a dohányzás abbahagyása után is megmaradó hatások tudatosítása – kívánatos, hogy mindez egyre szélesebb körben jelenjen meg a terápiás gyakorlatban. Figyelmet érdemel, hogy a közlemény „rehabilitálja” a tüdőszűrést.

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.