hirdetés

Az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátia kezelése

Az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátiát túlnyomórészt műtétileg kezelik, de a műtétre nem alkalmas betegeknek nagy segítséget jelenthet egy új kísérleti szer.

 

hirdetés

A(z) European Society of Cardiology idei online kongresszusának iránymutató előadásai közé tartozott az EXPLORER-HCM randomizált, ellenőrzött klinikai vizsgálat ismertetése, melynek eredményei egyidejűleg a Lancet-ben is megjelentek. A kutatók azt tapasztalták, hogy a klinikai vizsgálati fázisban lévő mavacamten tüneteket okozó hipertrófiás kardiomiopátiában (HCM) igazoltan csökkentette a tüneteket és javította a funkcionális státuszt (remélhetőleg javítja majd az ebben a betegségben szenvedők – jelenleg konzervatívan kezelt betegek – életminőségét is).

A gyógyszer iránti túlzott lelkesedést, azonban néhány tény mérsékelheti. Az EXPLORER-HCM -ben a szer hatására csak minimálisan javult a csúcs oxigén-felhasználás, és csak a betegek állapotának New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztály szerintibesorolása is maximum eggyel csökkent. A NYHA beosztás szerint a mavacamtennel kezelt betegek egyharmadánál nem is javult a funkció. A mavacamtent kapó betegek több mint a negyedénél a terhelés után > 50 Hgmm volt a vérnyomásesés, ami a szeptális redukciós műtét szokásos küszöbértéke. A vizsgálat végére a kezelt betegek közel felénél a grádiens > 30 Hgmm volt, ami a szuboptimális eredmény. De a kisérleti felállás is kifogásolható, a vizsgálok nem törekedtek arra, hogy ne legyen maradék grádiens, akkor tekintették komplettnek, ha a betegeknél elérték a NYHA I funkcionális osztályt és a < 30 Hgmm grádienst. A csúcs oxigén-felhasználás (pVO₂) nyereségének küszöbértéke különösen alacsonyan volt meghatározva: csak 1,5 ml/kg/perc növekedéssel számoltak (vagy 3 ml/kg/perc értékkel, amennyiben a tünetek nem javulnak). Ezzel szemben a műtéti myectomia és az alkoholos szeptális abláció 3-7 ml/kg/perc javulással jár.

A félmaratonista esete

Képzeljünk el egy 48 éves férfit, akinél vasárnap reggeli 10 mérföldes (16 km) futása közben először jelent meg syncope. A férfi minden 6 hónapban teljesíti a félmaratont, és hetente többször is fut (heti 30-40 kilométert). Háziorvosa kizárta a syncope idegrendszeri, vagy n. vagus eredetét. Fizikális vizsgálat és az echo enyhe-mérsékelt mitrális regurgitációt állapított meg, melyhez jelentős kiáramlási akadály és mérsékelten megnagyobbodott bal pitvar társult. Milyen kezelt javasolna Ön ennek a betegnek? Miután béta-blokkolókkal nem következett be jelentősebb változás a szív-ultrahangon, egy életen át tartó mavacampten kezelést, vagy egy műtéti megoldást részesítené előnyben? 

A gyógyszeres kezelésre nem reagáló, tüneteket okozó HCM kezelésére jelenleg a szeptális myectomiát alkalmazzák. Ez az 1960-as években kifejlesztett, alacsony kockázatú műtét hatásosan szűnteti meg a bal kamrai kiáramlási obstrukciót és a mitrális billentyű szisztolés anterior mozgását. A klinikai javulás tartós, a betegek 85%-90%-a átlagosan 8 (de akár 25) évig is tünetmentes marad. A myectomia – leginkább a balkamrai nyomás normalizálásával – HCM nélküli, azonos életkorú betegeken is hasonló eredményekkel jár. A legtöbb betegnél csökkennek a tünetek, elhagyhatók a gyógyszerek, ami az életminőség jelentős javulásával jár. A kiváló eredmények ellenére obstruktív HCM-ben ritkán használják a műtéti megoldást, a műtéti kockázattól való túlzott félelem, és a kezelés különleges természete miatt.

Az EXPLORER-HCM vizsgálatba beválasztott betegeknél jelentős obstrukció volt észlelhető, minimális tünetek mellett (legtöbbjük NYHA II osztályban volt), és jelenlegi guideline-ok szerint nem volt indikált a szeptális redukció. A mavacamten nagyrészt hatásosan csökkenti az obstruktív HCM tüneteit olyan esetekben is, amikor a béta-blokkolók, a verapamil, a disopyramid sikertelennek bizonyultak. A szer mellett észlelhető igen mérsékelt grádiens és pVO₂ javulás kisebb mértékű, mint ami a műtéti myectomiával érhető el. De kétségtelen, hogy kedvezőbb lehetőség egy gyógyszer szedése, ha azzal elkerülhető a műtét. A szívsebészek is csak azoknak a betegeknek ajánlják fel az invazív beavatkozást, akik szignifikáns javulásra számíthatnak a műtéttől.

A hosszútávú biztonságosság kérdései

Minden új gyógyszer vizsgálatakor nagyon fontos szempont a biztonságosság, a mavacamtennél csak nagyon kevés mellékhatás jelentkezett. Ugyanakkora betegszám viszonylag alacsony volt, a két alapvető vizsgálatba (PIONEER-HCM és EXPLORER-HCM) mindössze 272 beteget vettek be és betegeket is meglehetősen rövid ideig követték. A mavacamten inkább fiatalabbak részére való, a fenti vizsgálatokban résztvevők átlagos életkora 56 és 58 év volt. Egyeseknél mavacamten hatására átmenetileg 50% alá csökkent a bal kamra ejekciós frakció, két betegnél fel is kellett függeszteni emiatt a gyógyszer szedését. Bár ez az esemény a kezelteknél nem volt sokkal gyakoribb, mint a placebo csoportban (7 : 2), de mégis jelentős mellékhatásnak tekinthető egy élethosszig szedendő gyógyszer esetén.

Ha a mi félmaratonistánk a HCM specialista javaslatára szeptális myectomiának veti alá magát, megszabadulhat a syncopétól, növekedhet a teherbírása, nem kell gyógyszert szednie, és el kerülheti a pitvarfibrillációhoz vezető progresszív bal pitvari dilatációt. Ön elcserélné ezt a kiváló eredményt egy bizonytalan hatású gyógyszer egész életen át való szedésével, ami ráadásul nem szünteti meg a teherbírás korlátozottságát?

A mavacamten kétségtelenül hasznos, kórélettanilag megalapozott, nem invazív lehetőség azok részére, akik jelenleg műtétre nem alkalmasok, segítséget nyújt a progresszió ellen, és a műtét elhalasztásában. Ugyanakkor az amerikai és európai guideline-ok a NYHA II-es tüneteket mutató HCM-es, obstrukcióval rendelkező betegek ellátására továbbra is a műtétet javasolják, annak ellenére, hogy a szeptális redukció eredményessége is leginkább megfigyeléses vizsgálatokon alapul. Ezért a szívsebészek is a HCM specialista Dr. Barry J. Maron javaslatával értenek egyet, aki szakértői team elé vinné a kérdéses eseteket, ahol a fontolóra veszik a lehetőségeket és döntenek, hogy a betegnek a gyógyszeres kezelést, a myectomiát vagy az alkoholos szeptális ablációt javasolják.  

Források: 

Patrick O. Myers, Eduard Quintana: Surgery still best option in obstructive HCM despite EXPLORER-HCM results. Perspective > theheart.org on Medscape > ESC 2020. October 15, 2020. 

Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet August 29, 2020, DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31792-X

Dr. N. T.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.