Az elhízási járvány mint világméretű rendszerprobléma

Az eredetileg az elhízási világjárvány tanulmányozására felkért Lancet-munkabizottság jelzésértékű döntést hozott azzal, hogy szakított a fogyókúrák redukcionizmusával – a rossz egyéni dön­tések kijavítására redukált beavatkozási tervekkel. A 14 ország 43 szakemberének 3 éves munkájával – a Lancet, az Aucklandi Egyetem, a George Washington Egyetem és a World Obesity Federation égisze alatt – elkészült, több mint 50 újságoldal terje­delmű jelentés nem tűzi ismét napirend­re pl. a Lancetben 2015-ben az elhízásról közölt cikksorozat problémafelvetését és megoldási javaslatait, nem veszi leltárba az obezitásról mint metabolikus zavarról szerzett orvosi tudást és annak fehér folt­jait, ehelyett mélyen gyökerező rendszer­problémaként mutatja be a malnutríció különböző formáit, s a túltápláltság, az alultápláltság és a klímaváltozás terheinek drámai növekedéséért felelős tényezők rétegeinek és dimenzióinak feltérképe­zésére tesz kísérletet. Ehhez és a beavat­kozási lehetőségek kijelöléséhez orvosi, táplálkozástudományi, népegészségügyi, élelmezési, politológiai, klimatológiai, várostervezési, fogyasztói érdekvédelmi, közgazdasági, mezőgazdasági, piacszer­vezési, rendszertudományi és egyéb meg­fontolásokat is igénybe vesz.

A három elemű szindémia terheinek növekedésében elsőrendű szerepe van a globális ipari-mezőgazdasági komple­xumnak, amely – egyéb negatív hatásai mellett – a termelés és a fogyasztás egyre homogénebbé válásának kedvez, és „ki­helyezi” az általa okozott egészségi, tár­sadalmi és környezeti károkat. Jó példa a többszörös károkozásra, hogy a mező­gazdaság és az élelmiszeripar minél több nagy értékű – például nagymértékben feldolgozott, állati eredetű – termék for­galmazásában érdekelt, az ilyen termékek előállítása azonban sok energiát emészt, metán és más melléktermékek kibocsátá­sával jár, és a vonzó marketing hatására sokan egészségtelenül nagy mennyiségben fogyasztják őket. Az egyik következmény az elhízás. A másik a tápanyaghiányos malnutríció. A harmadik a tovább gyor­suló klímaváltozás. Elképesztő mértékűre duzzasztja ezeket a károkat, hogy a me­zőgazdasági szektor globálisan mintegy fél billió USA-dollár állami támogatást kap évente, nem utolsósorban azért, hogy a nagy nemzetközi élelmezési, élelmiszer-ipari cégek olcsóbb nyersanyagokhoz juthassanak.

Helyzetkép számokban

A múltban a malnutríció legelterjedtebb formája az alultápláltság volt, beleértve az alacsony testsúlyt, a csökkent testma­gasságot és a mikronutriensek hiányát. A globális éhezési index (global hunger index, GHI) egyik összetevője, az 5 éves­nél fiatalabb gyermekek halálozása 1992 és 2017 között jelentősen csökkent vala­mennyi régióban, de a gyermekek seny­vedésének és növekedési elmaradásának prevalenciájában kisebb mértékű volt a csökkenés. A gyermekek és a felnőttek alultápláltságának mérséklődése minden­képpen túl lassú a 2030-ra előirányzott fenntartható fejlődési cél (Sustainable Development Goal, SDG) eléréséhez.

Az utóbbi 40 évben az elhízási pándémia miatt eltolódott a malnutríció súlypontja. Az 1980-as évek elejétől gyors növekedésnek indult a túlsúlyosak és az elhízottak aránya a fejlett országokban. Becslés szerint 2015-ben 2 milliárd körül volt az elhízottak száma. Az obezitás koc­kázati tényezője az első négy nem fertő­zéses halálok közül háromnak (kardiovasz­kuláris betegségek, 2-es típusú diabetes, egyes daganatos betegségek).

A 2017-es Global Burden of Disease (globális betegségteher) elemzés alapján a magas testtömegindex (BMI) gyakorisá­ga 2007 és 2017 között 36,7%-kal, 1990 és 2017 között 127%-kal nőtt. A magas BMI miatt a világon 2017-ben 4,72 millió ha­láleset következett be, ez volt a negyedik a halált okozó kockázati tényezők rangso­rában, és a prevalenciája csaknem minden országban növekvő tendenciát mutat.

Kiterjedt kutatások jóvoltából tudjuk, hogy a magzati és a csecsemőkori alul­tápláltság kockázati tényező az obezitás és következményei későbbi kialakulása szempontjából. A malnutríció a kis és közepes jövedelmű országoknak jelenti a legnagyobb terhet. Ezekben az orszá­gokban növekszik az 5 évesnél fiatalabb, túlsúlyos gyermekek aránya, miközben továbbra is gyakori ebben a körben a nö­vekedési elmaradás (28%), a senyvedés (8,8%) és az alacsony testsúly (17,4%). A nem megfelelően növekedő gyerme­kek 3%-a elhízott, a közepes jövedelmű országokban ennél is nagyobb ez az arány.

A Klímaváltozás Kormányközi Bizott­ság (Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC), valamint a Lancet planetá­ris egészséggel foglalkozó munkabizott­ságai (2009–2015) és a 2017-ben indult „Lancet-visszaszámlálás” részletes mo­dellszámításokat közölt a klímaváltozás főbb egészségi hatásairól. Közülük a leg­fontosabb a romló élelmezésbiztonság és a sebezhető populációk alultápláltsága számos kis és közepes jövedelmű ország­ban, a szélsőséges időjárási események (pl. aszályok, árvizek), a táplálékkal terje­dő és egyéb fertőző betegségek gyako­ribb előfordulása. Az élelmezésbiztonsági problémák és az éhezés enyhe vagy köze­pesen súlyos foka paradox módon az el­hízás gyakoribb előfordulásával társulnak a sérülékeny populációkban.

A magas jövedelmű országokra na­gyobb súllyal nehezedik az obezitás terhe, és nagyobb a karbonlábnyomuk is a kis és közepes jövedelmű országokénál. A ki­sebb jövedelmű, de feltörekvő országok­ban gyors urbanizációval és gyors moto­rizációval, ezzel együtt a fizikai aktivitás hirtelen csökkenésével, az elhízottak szá­mának megugrásával, az üvegház hatású gázok kibocsátásának gyors növekedé­sével kell számolni. Ezzel párhuzamosan a lakosság étrendjében megnő a nagy­mértékben feldolgozott ételek és italok, tejtermékek, marhahústermékek aránya. Ez utóbbiak előállítása igen nagy üveg­házgáz-kibocsátással jár. A mezőgazdaság az üvegház hatású gázok egyik fő forrása.

Gazdasági hatások

A globális szindémia tetemes gazdasági terheket is ró az országokra, s különösen a Föld 2030-ra 8,5 milliárd főre becsült népességének legszegényebb részére. Az elhízás költsége jelenleg évi 2 billió USA-dollárra tehető a közvetlen egész­ségügyi költségeket és a termelékenység csökkenését figyelembe véve. Ezek a költ­ségek a globális bruttó hazai termék (GDP) 2,8%-ának felelnek meg, és nagyságren­dileg összevethetők a dohányzás, illetve a fegyveres erőszak és háborúk okozta károkkal.

Az alultápláltságnak tulajdonítható gazdasági kár a GDP 11%-ára tehető Af­rikában és Ázsiában, ez kb. 3,5 billió dol­lár évente. A Világbank becslése szerint 10 év alatt 70 milliárd dolláros beruhá­zásra lenne szükség az alultápláltsággal kapcsolatos SDG-célok eléréséhez, mely célok megvalósulása 850 milliárd dollár haszonnal kecsegtet. Az éghajlatváltozás gazdasági hatásai többek között a kör­nyezeti katasztrófákból (pl. aszályok, fu­tótüzek), az élőhelyek megváltozásából (pl. tengerszint-emelkedés), az egészségi hatásokból (pl. éhínségek, hasmenéses fertőzések) és az üvegházgáz-kibocsátás csökkentésének költségeiből tevődnek össze. Miközben a további tétlenség a glo­bális GDP 5–10%-ába kerülhet, már a világ GDP-jének 1%-ával megállíthatnánk a klí­maváltozás eszkalálódását.

A szindémia hajtóerői

A munkabizottság a szindémia hajtóerőinek azonosításában és a kitörési pontok kijelölésében az emberi egészség és jóllét, az ökológiai egészség és jóllét, a társadal­mi méltányosság és a gazdasági prospe­ritás általános szempontjait tartotta szem előtt. A fő rendszerszintű hajtóerők az élel­mezés és mezőgazdaság, a szállítás, a vá­rostervezés és a földhasználat. E rendsze­rek dinamikájának elemzése megvilágít néhány alapvető kérdést. Miért működnek úgy ezek a rendszerek, ahogy azt tapasz­taljuk? Miért kell változtatnunk rajtuk? Mi­ért olyan nagy az ellenállás a megváltozta­tásukkal szemben? Melyek azok a kitörési pontok, amelyeken keresztül – a politika tehetetlenségét legyőzve – hatni tudunk a globális szindémiára?

A jelentés a visszacsatolási hurkok öt csoportjával írta le a felsorolt kérdések­re adható válaszok dinamikai hátterét. Megkülönböztette: (1) a kormányzati visszacsatolási hurkokat – ezektől függ, hogyan jelenik meg a politikai hatalom a vállalatok működési kereteit megszabó döntésekben, gazdasági ösztönzőkben és ellenösztönzőkben; (2) az üzleti vis­szacsatolási hurkokat – ezek határozzák meg a jövedelmező javak és szolgáltatá­sok létrehozásának dinamikáját, beleért­ve az emberi egészségre, a környezetre és a bolygóra nézve káros externáliákat; (3) a kínálat és kereslet visszacsatolási hurkait – ezek mutatják meg az adott fogyasztási szokásokat meghatározó összefüggése­ket; (4) az ökológiai visszacsatolási hurko­ kat – ezek fedik fel az élelemtermelés és -szállítás által a természetes ökosziszté­mákban okozott környezeti károkat; és (5) az emberi egészség visszacsatolási hurkait – amelyek megvilágítják ezeknek a rend­szereknek az emberi egészségre kifejtett pozitív és negatív hatásait. A felsorolt köl­csönhatásokat feltárva, a visszacsatolási rendszerek átrendezésére alkalmas mód­szereknek elsőbbséget adva fékezhetjük meg a globális szindémiát.

Lehetséges beavatkozási pontok

A globális szindémia egyes komponenseinek visszaszorítására már számos spe­cifikus, evidencia alapú, mértékadó doku­mentum született, ezért a jelentés szerzői azokra a beavatkozásokra fókuszáltak, amelyek képesek a rendszer egészét megmozdítani. Bár az ilyen lépések pozi­tív összegű játszmák lehetnek – minden résztvevő nyerhet velük –, megvalósításuk nem könnyű.

Vegyünk egy látszólag egyszerű példát. Az országos szintű táplálkozási ajánlásokból kiindulva lehet kidolgozni az elhízás és az alultápláltság csökken­tésére alkalmas élelmezési, közétkezte­tési és közoktatási programokat, és ezek a programok elvben tekintettel lehetnek a környezeti fenntarthatóságra is. Csak­hogy sok országban az erős élelmiszer­ipari lobbi – élen a marhahústermelőkkel, a tejiparral, a cukorgyártókkal, valamint a nagymértékben feldolgozott élelmisze­rek és italok gyártóival és forgalmazóival – zátonyra futtatta a próbálkozást, hogy érvényesítsék a fenntarthatóság szem­pontját a táplálkozási irányelvekben. Mindmáig csupán néhány országban – pl. Svédországban, Németországban, Katar­ban és Brazíliában – fogadtak el a környe­zeti fenntarthatóságot szem előtt tartó táplálkozási irányelveket.

A munkabizottság a nemzetközi em­beri jogi törvényt javasolja kiindulópont­nak. Ebbe belefoglalná a jólléthez való jogot, ami felölelné minden gyermek és minden felnőtt egészséghez, elegendő táplálékhoz, kultúrához és egészséges környezethez való jogát. Kormánykö­zi szervezetek (pl. Kereskedelmi Világ­szervezet, Világgazdasági Fórum, Világbank), a nagy jótékonysági alapítványok és a regionális szerveződések (Európai Unió, Délkelet-ázsiai Nemzetek Szövet­sége, Csendes-óceáni Fórum) részéről sokkal aktívabb közreműködésre lenne szükség a globális szindémia visszaszo­rítását célzó országos politikai döntések támogatásában.

Nem lebecsülendő az egyes emberek és a civil szervezetek szerepe a változá­sok elindításában. Az egyes ember mint választott képviselő, mint munkaadó, mint szülő, mint fogyasztó és mint vá­lasztópolgár hatással van a társadalmi és kisközösségi normákra, az intézmények – munkahelyek, iskolák – szabályzataira. A civil szervezetek pedig artikulálhatják az új politika iránti társadalmi igényt. Ezért a munkabizottság a Világbank 70 milliárd dolláros alultápláltság elleni fel­hívásán és a Zöld Klíma Alap által a kis és közepes jövedelmű országok klíma­védelmi intézkedéseire fordítandó évi 100 milliárd dolláron kívül évi 1 milliárd dollárral támogatná a civil szervezetek­nek a globális szindémia megállítására irányuló erőfeszítéseit.

Az elhízás és a klímaváltozás elleni intézkedések tehetetlenségi nyomaté­kának egyik fő tényezőjét egyes erős gazdasági szereplők politikai befolyása jelenti. E befolyás csökkentése, a rész­rehajlástól mentes döntéshozatal ér­dekében szigorú összeférhetetlenségi szabályokat kell érvényesíteni. Az üzleti szereplőknek új, fenntartható modellekre kell berendezkedniük, a kizárólag profit­elvű modellről a nyereségességet a tár­sadalmi és környezeti életképességgel összeegyeztető modellre kell áttérniük. A fosszilis energiahordozókat felhasználó ipar és az élelmiszeripar világszerte több mint 5 billió dollár állami támogatást kap évente. A munkabizottság javaslata ér­telmében ezt a pénzt fenntarthatóbb energiaipari, mezőgazdasági és élelmi­szer-ellátási tevékenységek támogatásá­ra kell fordítani. A Dohányzás-ellenőrzési Keretegyezmény mintájára Élelmiszer­ipari Keretegyezményben (Framework Convention on Food Systems) kell lefek­tetni a jogi alapokat, amelyek talaján az egyes országok korszerűsíthetik élelme­zési rendszerüket a jobb egészség, a kör­nyezeti fenntarthatóság, a társadalmi méltányosság és a további gazdasági prosperitás jegyében.

Ma, amikor oly sok helyen befelé for­duló kormányok vannak hatalmon, ami­kor sok országban újra erősödni látszanak a populista politikai törekvések, amellett gyengül a tudomány adataiba és koncep­cióiba vetett bizalom, a munkabizottság nagy szükségét érzi a tudományos ténye­ken alapuló nemzetközi összefogásnak. Egy ilyen összefogás a nemzetközisége és globális perspektívája mellett helyi ha­gyományokat is feltámaszthatna. Például az irokéz indiánokét, akik azt vallották, hogy minden nemzedék a következő hét generáció sorsáért felel. Még sokat kell tennünk azért, hogy a 21. század társadal­mai az irokézekhez hasonlóan előrelátók legyenek.

Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
Swinburn BA, Kraak VI, et al. The Global Syn­demic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet 2019;393(10173):791–846. Kommentárok: Kleinert S, Horton R. Obesity needs to be put into a much wider context. Lancet 2019;393(10173):724–726; Nugent R. Rethinking systems to reverse the global syndemic. Lancet 2019;393(10173):726–728