A lupus nephritis gyógyszeres kezelése
Bár a klinikusoknak több lehetőség is van a lupus nephritis gyógyszeres kezelésére, jelenleg egyikkel, illetve kombinációjukkal sem érhető el jelentős eredmény.
A szisztémás lupus erythematosus (SLE) egyik legveszélyesebb manifesztációja és betegek halálának -az infekciók mellett- fő oka a veseelégtelenség. Az SLE a vesék gyulladását, egyfajta másodlagos glomeruloneprhritist okoz (amely mind mintázatában mind lefolyásában különbözik a veseeredetű, ún. elsődleges glomerulonephritistől) és ez vezet végül veseelégtelenséghez. Bár az amerikai FDA 2021-ben 2 szert: a calcineurin gátló voclosporint (Lupkynis) és a belimumabot (Benlysta) is törzskönyvezte felnőttkori lupus nephritisben, így ezek kombinálhatóak jelenleg a kezelés alapját képező immunszuppresszív mycophenolát mofetillel (CellCept, Myfortic, stb.) nincs egyértelmű adat arra, melyik szer adása kedvezőbb.
A Pan American League of Associations for Rheumatology (PANLAR) 2021-es találkozóján Dr. Brad Rovin, az Ohio State University Wexner Medical Center (Colombus, Ohio) nephrológusa – aki maga is részt vett a voclosporin III Fázis vizsgálatában – rámutatott, hogy a gyógyszer igen gyorsan csökkenti a proteinuriát, ami valószínűleg a podocytákra, a vese kapillárisait kívülről beburkoló speciális epitheliális sejtekre gyakorolt hatás következménye. Ezek a létfontosságú sejtek finoman kidolgozott, a synaptopodin fehérje által stabilizált citoszkeletont képeznek, melyet a calcineurin károsít. A voclosporin a calcineurin blokkolása révén védi a synaptopodint, ami következményesen védi a podocytákat és a vesét.
Sok adat olvasható a nephrológiai irodalomban, melyek szerint a podocyták elvesztéséhez glomeruláris sclerosis és következményes veseműködés károsodás társulhat. Kritikus mennyiségű podocyta pusztulása már valószínűleg a vese végleges károsodását eredményezi. A veseszövet védelme tehát lupus nephritisben alapvetően fontos, a voclosporin megmentheti a vesét a szöveti károsodástól.
A belimumab szintén hatásosnak bizonyult, különösen a „flare”-ek megelőzésében. A gyógyszer törzskönyvezéséhez vezető vizsgálatban 2 éven belül csak a betegek 16%-ánál láttak a vesékkel összefüggő eseményeket, vagy halálozást, míg a placebót kapó csoport betegeinél ez 28%-ban fordult elő (Furie). A belilumabot kapó betegek veséje a kontrollokéhoz képest 50%-kal több eséllyel teljesítette a vizsgálat elsődleges végpontjait (azt, hogy a vizeletfehérje/kreatinin arány 0,7 alá csökkenjen, hogy a becsült glomeruláris filtráció ne süllyedjen a flare-t megelőző érték 20%-a alá, illetve az eGFR legalább 60 ml/perc/1,73 m² legyen, és a kezelés sikertelensége esetén ne legyen szükség „rescue” kezelésre sem).
A belimumab lupus nephritisben végzett vizsgálatának végpontjai igen szigorúak voltak – mondta a tanulmány első szerzője, Dr. Richard A. Furie (Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, Hempstead, New York) a találkozón. A vizsgálatban V. fokozatú lupus nephritises betegek szerepeltek – bár az ilyen súlyos betegek kezelése nagyon nehéz. Nem volt kérdéses a belimumab plusz mycophenolát kezelés haszna ezeknél a betegeknél. Szerinte bármelyik kombináció javítja a lupusos és a lupus nephritises betegek kilátásait.
Dr. Graciela Alarcon professzor (University of Alabama at Birmingham) a megbeszélés moderátora is mindaddig bármelyik kombináció használatát egyaránt célszerűnek tartja, ameddig nem történik meg a két gyógyszer fej-fej melletti összehasonlítása, hisz addig nem a lehet tudni, melyik az előnyösebb. megválaszolni a kérdést. Sokan a régi, bevált algoritmust használják, és csak mycophenolátot adnak. Mielőtt döntenénk melyik legyen a második gyógyszer el kell döntenünk, kell-e egyáltalán második szer? Ezt számos klinikus csak akkor javasolja, ha a mycophenolát nem válik be.
A szakértők egyetértettek abban, hogy a lupus nephritisben kapott válaszok aránya még mindig nem optimális, az új kombinációkkal is csak 30 - 40% között van. Dr. Rovin javaslata szerint a voclosporin védőhatását és a belimumab flare elleni védőhatását bizonyos helyzetekben együtt kellene használni. Mivel a két szert együtt is lehet alkalmazni, evvel el lehet kerülni, de legalábbis minimalizálni lehet a régi szerek használatát, a két szer együttes adásával fenn lehet tartani a veseműködést és kordában lehet tartani a lupust is.
Forrás:
Collins TR. Experts debate merits of dual therapy for lupus nephritis. Medscape Medical News > Conference News > PANLAR 2021. August 19, 2021.
Pan American League of Associations for Rheumatology (PANLAR) 2021 Annual Meeting: Presented August 15, 2021.
Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020;383(12):1117-1128.
