Allopurinol és febuxostat köszvényben

Az évtizedek óta rendelkezésre álló allopurinol és a 2009-ben engedélyezett febuxostat hatását célértekre történő kezelési (treat-to-target) stratégiára épülő vizsgálatban először hasonlították össze. A multicentrikus, randomizált, kettős vak, összehasonlító vizsgálatban az allopurinol teljesítette a noninferiority elsődleges végpontot: a febuxostathoz azonos mértékben akadályozta meg a köszvény fellángolásait a terápia megfigyeléses fázisában.

Mindkét szert jól tolerálták a vesebetegségben szenvedő betegek is, mondta dr. James O'Dell (University of Nebraska Medical Center, Omaha) az American College of Rheumatology (ACR) éves, online tartott kongresszusán. Bár afebuxostat dobozán figyelmeztetésül szerepel a használatakor a nem kívánt kardiovaszkuláris hatások kockázata, de a febuxostat adásakor a kutatók nem tapasztalták a kardiovaszkuláris toxicitás növekedését az allopurinolhoz képest.

A vizsgálatot az Egyesült Államok 19 veterán orvosi központjában és 2 egyéb helyen végezték, 24-24-24 hétig tartó dózistitrálási, fenntartó és megfigyelési fázis keretében. A 950 köszvényes, 6,8 mg/dl-nél magasabb szérum urátszinttel rendelkező beteget 1:1 arányban randomizálták napi 100-800 mg allopurinol vagy 40-80/120 mg adására. A vizsgálat indulása után, 2019-ben az FDA kérésére a vizsgálatban a febuxostat titrálási dózisát 80 mg/nap adagban maximalizálták. A megfigyelési szakaszt megelőzően minden betegnél felfüggesztették a NSAID-ok, a kolchicin vagy a prednison profilaxist. Azok a betegek is bekerülhettek a vizsgálatba, akik az allopurinol kezelés ellenére állandó hiperurikémiájuk volt, számunkra a titrálási fázis az általuk már szedett dózisnagysággal kezdődött.

A betegek átlagéletkora az allopurinol ágon 62,9 év, a febuxostat ágon 61,3 év volt, mindkét csoportban 98% volt a férfiak aránya. Az etnikumok aránya is megegyezett a két csoportban. Az allopurinolt szedők 38,7%-a, a febuxostatot kapók 36%-a szenvedett 1-3. stádiumú vesebetegségben (a 4-5. vesebetegségben szenvedőket nem vették be a vizsgálatba). Köszvényes rohamnak nevezték, ha a beteg az érzékeny, meleg, duzzadt ízületek vagy a roham három vagy annál több tünetét mutatta, vagy ha a beteg a 49-72. héten, a megfigyelési periódusban gyógyszert szedett a köszvényes rohamra. Mint korábban mondtuk, a vizsgálat teljesítette az elsődleges végpontot, az allopurinolt szedők 36,5%-a számolt be köszvényes rohamról a megfigyelési fázisban, szemben a febuxostatot szedők 43,5%-ával (p, nem rosszabb <0,001). A 3.stádiumú krónikus veseelégtelenségben szenvedők 31,9%-a számolt be legalább egy köszvényes rohamról a megfigyelési fázisban, ez az arány a febuxostatot szedőknél 45,3% volt (p, nem rosszabb <0,001). Mindkét csoportban a betegek 80%-ának csökkent a szérum urátszintje a fenntartási fázisban 6,0 mg/dl alá (36., 42. és 48. hét). Mindkét karon a betegek közel 20%-a hagyta abba a kezelést a követés befejezésének 72 hete előtt. Súlyos mellékhatások az allopurinolt szedők 26,7%-ában, a febuxostatot szedők 26,1%-ában fordult elő. A kardiovaszkuláris mellékhatások aránya 8,1% és 6,8% volt, az ebből eredő halálozás 3, illetve 1 esetben következett be. Nem fatális miokardiális infarktus 2 és 4 betegnél, stroke 1 és 2 esetben, sürgős revaszkularizációt igénylő instabil angina 4 és 3 betegnél jelentkezett.  

A vizsgálat eredményei azért is jelentősek, mert az American College of Physicians (ACP) 2017-es köszvény kezelési irányelvei meglehetősen elavultak. Az ACP ajánlásában kortikoszteroidok, nem szteroid gyulladásgátlókat, vagy kis dózisú kolchicint javasolnak akut köszvényben, és az urátcsökkentők tartós használatát a legtöbb, első köszvényrohamot elszenvedő, vagy ritka rohamokkal küszködő betegnél nem ajánlják. Ismétlődő rohamok esetén azt javasolják, hogy a klinikus beszélje meg betegével az urátcsökkentő kezelés potenciális hasznát, kockázatát és költségeit. Azt is megállapítja, hogy nincs elegendő bizonyíték arra, hogy az urátcsökkentő dózisának eszkalációja a szérum urát célérték elérése érdekében hasznosabb volna annál, mint amennyi kellemetlenséget az ismételt monitorozás és az eszkaláció okoz.

Állításuk szerint a köszvényes betegek számára igazából a rohamok megjelenése számít, de azt nem tudjuk, hogy a rohamok ritkábbak-e ha a betegeket a célértékre kezeljük.  Bár tudjuk, hogy a mágikus 6,8 mg/dl-es urát célérték fölött a szervezet minden pontján urátkristályokat rakódnak le.

Ezzel szemben az ACR 2020-as irányelvei erősen javasolják az urátcsökkentő kezelés megkezdését minden köszvényes csomó, a köszvény okozta károsodás radiológiai jelei vagy gyakori köszvényes rohamok esetén. Első vonalbeli urátcsökkentő kezelésként az allopurinolt javasolják a 3. stádiumú vagy súlyosabb vesebetegségben szenvedők számára is, 100 mg-os vagy annál alacsonyabb napi kezdő dózissal vagy febuxstatot maximum 40mg/nap adagban, és terápiás stratégiát azt, hogy a szérum urátszint 6mg/dl célértéket az urátcsökkentő gyógyszernek a szérum urátszint mérésén alapuló dózistitrálásával érjük el.  

Forrás:

American College of Rheumatology (ACR) 2021 Annual Meeting: Abstract 1900. Presented November 9, 2021.