Obezitás a gasztroenterológus szemszögéből
Az obezitás a gasztroenterológus szemszögéből két okból lényeges. Egyrészt rizikótényezőként befolyásolja számos emésztőszervrendszeri benignus és malignus betegség kialakulását, rontja azok prognózisát és a kezelésre adott választ, ezért kihívás a mindennapokban a szakellátás során. Másfelől a gasztroenterológus az egyre szélesebb körben elérhető endoszkópos bariátriai módszereknek köszönhetően is részt vehet a testsúlycsökkentő kezelésben, a sebészi bariátriai eljárások alternatíváját kínálva.
BEVEZETÉS
Az elhízás említése esetén legtöbbször a cukorbetegséggel és a szív-ér rendszeri betegségekkel való összefüggése jut eszünkbe, de ugyanilyen gyakorisággal és sokszor ezeket a betegségeket évekkel megelőzve jelennek meg a gasztrointesztinális, pancreatobiliáris, illetve hepatikus komplikációk. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy az elhízás szoros összefüggésben áll a várható élettartam jelentős csökkenésével, a szövődményeként kialakult kórképek jelentősen rontják az életminőséget és munkaképességet, ezért megelőzése, korai, következményes társbetegségek kialakulása előtti diagnosztikája és kezelése kiemelten fontos.
A gasztroenterológus több ponton jelenik meg ebben a folyamatban. A hamar jelentkező emésztőszervrendszeri problémák miatt – mint a refluxbetegség, krónikus hasi fájdalom, székelési problémák – gyakran a gasztroenterológus az, aki a háziorvost követően elsőként találkozik a gyakran fiatal betegekkel, így kezdeményezheti a súlycsökkentő kezelést. Az obezitás kezelése során a gasztroenterológus kezeli a kialakult emésztőszervrendszeri problémákat, valamint az operatív endoszkópia már a bariátriai műtéti beavatkozások minimálisan invazív alternatíváját kínálja. Ezek az eljárások hazánkban is meghonosodtak, de sajnos jelenleg csak magánegészségügyi ellátás során érhetők el, a társadalombiztosítás által nem finanszírozottak. Ennek oka egyrészt, hogy új eljárásokról van szó, a hosszú távú eredményességükkel kapcsolatos információk csak a közelmúltban jelentek meg, másrészt az alkalmazásukra vonatkozó nemzetközi szakmai irányelveket is néhány éve tették közzé.
AZ OBEZITÁS SZEREPE A GASZTROINTESZTINÁLIS BETEGSÉGEKBEN
Az elhízás az emésztőszervrendszeri betegségek kialakulásában szerepet játszhat egyrészt mint közvetlen kiváltó ok (pl. steatosis hepatis), másrészt mint jelentős kockázati tényező (pl. refluxbetegség, epekövesség). A kórállapotok kifejlődése során kölcsönhatásba lép más rizikótényezőkkel, mely által a betegség korábbi megjelenéséhez vezethet, kedvezőtlenül befolyásolhatja a klinikai kimenetelt és ronthatja a specifikus kezelésekre adott választ.1
Az elhízás több mechanizmus útján befolyásolja az emésztőszervrendszeri betegségek kialakulását. Jelentősek ebből a szempontból a hasi obezitás okozta mechanikai hatások, a motilitás megváltozása, a neurohumorális működés változása (GLP-1, ghrelin, leptin, adiponektin, apelin, kolecisztokinin), az enyhe krónikus gyulladás (emelkedett TNF-α, interleukin-1 és -6), az étrendi tényezők és a mikrobiom megváltozása.2-4
Az obezitás által befolyásolt emésztőszervrendszeri betegségeket, kialakulásuk mechanizmusát és a korábbi tanulmányok alapján meghatározott rizikót az 1. táblázat foglalja össze. Ebből klinikai jelentősége, gasztroenterológiai szakrendeléseken való nagyszámú megjelenése miatt kell kiemelni a refluxbetegséget, melynek előfordulási gyakorisága a testsúllyal párhuzamosan emelkedik, főként centrális obezitásban, és a nők hátrányára nemi különbség is megfigyelhető. Hátterében a hasűri nyomás emelkedése, az alsó nyelőcsőzáró izom csökkent funkciója, valamint az adott életkorban és nemben mért átlagos értékhez képest emelkedett ösztrogénszint együttesen áll. Az obezitás etiológiai szerepét az is alátámasztja, hogy az életmódváltással és fogyással párhuzamosan javulás volt megfigyelhető a refluxos tünetekben.
A metabolikus diszfunkcióval asszociált zsírmájbetegségben (MAFLD) érintett betegek jelentős többségénél egyidejűleg jelen van a metabolikus szindróma is, és fordítva, az elhízott páciensek közel háromnegyedénél megfigyelhető a steatosis. A MAFLD kialakulásának egyik fontos tényezője a májsejtekben a zsír akkumulációja, mely összefügg az inzulinrezisztenciával és a zsírsavak metabolizmusának diszregulációjával. A másik tényező a krónikus gyulladás és májsejtnekrózis, mely a májlebenykék átépüléséhez, fibrózis kialakulásához vezet. A kórkép kifejlődésében az obezitás patogenetikai szerepét itt is az életmódváltás és fogyás steatosisra gyakorolt előnyös hatása támasztja alá. Ki kell ugyanakkor emelni, hogy a MAFLD nem egyenes következménye az obezitásnak, multifaktoriális kórkép, túlsúly nélkül is kifejlődhet, de az obezitás egyértelműen növeli a rizikóját.
Az obezitás független rizikótényezőként jelenik meg több emésztőszervrendszeri daganat esetében is, beleértve a nyelőcső-, gyomor-, hasnyálmirigy- és vastagbélrákot, valamint a hepatocelluláris karcinómát. Az elhízással összefüggő daganatképződés egyik lehetséges molekuláris mechanizmusa a krónikus gyulladásos állapot, amely a viszcerális zsírszövet megváltozott metabolikus aktivitásának következménye, és gyulladásos mediátorok felszabadulásához vezet. Ez elősegíti az inzulinrezisztencia kialakulását és az IGF-1 jelátviteli útvonal megváltozását, ami gátolja az apoptózist és fokozza a célsejtek szaporodását. Népegészségügyi jelentősége és a 2018-ban bevezetett szűrőprogram miatt is külön figyelmet érdemel a vastag- és végbélrák. Obezitás esetén a populációs átlaghoz viszonyítva összességében 1,5-szeres a rákmegelőző állapotok, polipok kialakulásának rizikója, míg egyes tanulmányok szerint duplájára emelkedik a rákrizikó. Az elhízás mértéke kulcsfontosságú, így a testtömegindex (BMI) minden 5 kg/m2- es emelkedésével a karcinóma kockázata 18%-kal nő, és ez az összefüggés férfiaknál erősebb, mint nőknél.5,6
A GASZTROENTEROLÓGUS SZEREPE AZ OBEZITÁS KEZELÉSÉBEN
Az elhízás kezelése komplex feladat, az egyén és a terápiában segítő szakszemélyzet számára is kihívás, és gyakran multidiszciplináris együttműködést igényel. Az étrendi és életmódbeli változtatások nélkülözhetetlen elemei a fogyásnak, de főként súlyos fokú elhízás esetén önmagukban nem elegendők, kiegészítő gyógyszeres és/ vagy operatív beavatkozások szükségesek. A testsúlycsökkentésre irányuló erőfeszítések során idealizált esetben a dietetikusok és obezitológusok közreműködése lenne szükséges. A gasztroenterológus szerepe az obezitás kezelésében többrétű: egyrészt kiterjed az előző fejezetben már részletezett obezitással összefüggő betegségek terápiájára, másrészt a sebészeti kezelés alternatívájaként lehetőség van már endoszkópos bariátriai beavatkozások elvégzésére is. Mindemellett a bariátriai sebészeti műtétek szövődményeinek egy része is gasztroenterológiai gyógyszeres vagy endoszkópos ellátást igényel. Az operált betegek harmadánál szuboptimális a fogyás, vagy a kezdeti fogyás után súlynövekedés lép fel, ilyenkor az ismételt sebészi beavatkozás csökkenő hatékonysága és növekvő kockázatai miatt a másodlagos endoszkópos bariátriai eljárások kapnak egyre nagyobb teret.7
Az endoszkópos bariátriai beavatkozások invazivitás tekintetében félúton helyezkednek el az intenzifikált standard kezelés (diéta, életmódváltás, gyógyszerek) és a bariátriai sebészet között.
Az endoszkópos bariátriai beavatkozások hatékonyságát a fogyás mértéke, a metabolikus paraméterek változása, az obezitással összefüggő társbetegségek klinikai jellemzőinek változása és a beavatkozással járó komplikációk alapján értékelik. Elvárt küszöbértékként az egyéves kezelés során elért 25%-ot meghaladó súlyfelesleg-csökkenést határozták meg,
valamint a statisztikailag szignifikáns, de legalább 15%-os átlagos különbséget a túlsúlycsökkenés mértékében a kontrollcsoporttal összevetve, továbbá a súlyos adverz események arányának 5% alatti értékét.8 A legtöbb tapasztalat egyelőre a gyomorballonokkal van, melyeknél 9 hónap után az elért testsúlycsökkenés 5–10%-kal magasabb, mint a standard terápia mellett. Előnyösebben változnak továbbá a vércukor-, a HgA1c-és a májenzimértékek is, javul a diszlipidémia és a magasvérnyomás-betegség is.9 Az egyes eljárások szövődményrátája eltérést mutat, de összességében elmondható, hogy az összesített szövődményráta nem haladja meg az 5%-ot.
Az elmúlt néhány évben több szervezet szakmai ajánlásában megjelentek az endoszkópos bariátriai eljárások mint alternatív kezelési lehetőségek a műtét mellett. Az Európai és az Amerikai Gasztrointesztinális Endoszkópos Társaság (ESGE és ASGE) 2024-ben publikálta közös irányelvét, mely szerint felnőttkori elhízás esetében 30 kg/m2 BMI-érték felett, közepes erősségű evidenciák alapján javasolható az életmódváltás és a gyomorballon vagy gyomorszűkítés együttes alkalmazása szemben az életmódváltással önmagában, illetve már 27 kg/m2 BMI-értéktől, nagyon alacsony szintű evidenciák alapján is alkalmazhatónak tartják legalább egy, elhízással összefüggésben lévő társbetegség esetén.10
A nemzetközi bariátriai társaság (International Federation for the Surgery of Obesity & Metabolic Disorders, IFSO) és a Nemzetközi Gasztroenterológiai Társaság (World Gastroenterology Organisation, WGO) 2023-ban közzétett konszenzusirányelve ezzel teljesen összhangban áll az indikációt és a választható modalitást tekintve egyaránt.1 Az irányelv létrehozásában együttműködő szakemberek 98%-ot meghaladó mértékben értettek egyet abban, hogy az elhízás és az ehhez kapcsolódó anyagcsere-betegségek kezelésében az endoszkópos eljárások egyedülállók, fontos szerepet töltenek be, és ezeket be kell vonni az obezitás kezelésére irányuló multidiszciplináris megközelítésbe. Hangsúlyozták az endoszkópos szakorvosok ez irányú specifikus licencét, továbbá szükségesnek látták az átfogó kezelési terv összeállítását a betegek és háziorvosaik számára, amelynek tartalmaznia kell a sebészeti beavatkozás részleteit, a vérvizsgálatokat, a szükséges hosszú távú vitaminkiegészítéseket, valamint azt, hogy mikor kell a beteget visszaküldeni a kezelőorvoshoz. A szakemberek fele úgy nyilatkozott, hogy az eljárás javasolható már azoknál az elhízott betegeknél is, akiknél a fogyás egyetlen célja a külső megjelenés javítása.
Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság (AGA) 2021-ben közzétett ajánlása az önmagában véghezvitt életmódváltás helyett az endoszkópos gyomorballonok alkalmazását javasolja olyan elhízásban szenvedő személyeknél, akiknél a hagyományos testsúlycsökkentő stratégiák nem értek el eredményt. Megjegyzi ugyanakkor, hogy a hatékonyságára vonatkozó vizsgálatok 30 és 40 kg/m2 közötti BMI-tartományra korlátozódtak.9 Az Egyesült Királyságban működő National Institute for Health and Care Excellence (NICE) szakmai ajánlásában is szerepelnek már az endoszkópos bariátriai beavatkozások, mely szintén 30 kg/m2 BMI-érték felett javasolja a standard terápia sikertelensége után, amennyiben a beteg nem alkalmas rá vagy nem akar bariátriai műtétet. Kiemeli ugyanakkor, hogy a beavatkozás csak specializált központban, multidiszciplináris team döntése alapján javasolható (https://www.nice.org. uk/guidance/ipg783).12
Az endoszkópos bariátriai eljárásoknak több csoportja ismeretes, melyek eltérő mechanizmussal képesek elérni egyrészt a fogyást, másrészt legtöbbször másodlagosan az előnyös anyagcsere-változásokat. Ezeken belül elkülönítjük a gyomrot, illetve vékonybeleket érintő eljárásokat. A legelterjedtebbek a gyomor befogadóképességét csökkentő beavatkozások: a gyomorballonok és az endoszkópos gyomorszűkítés (1. ábra).
Gyomorballonok
A gyomorballonok a leggyakrabban alkalmazott endoszkópos bariátriai eszközök hazánkban is a biztonságosságuk, igen alacsony szövődményrátájuk és a viszonylag egyszerű alkalmazhatóság miatt. Több típusuk elérhető, melyek közül az Európai Unióban jelenleg az Orbera, az Obalon, az Elipse és a Spatz3 ballon használata engedélyezett. Ezek eltérnek egymástól a ballonok számában, a térfogatukban, a töltőközeg alapján, a behelyezési/eltávolítási módban és az alkalmazhatósági időben egyaránt. A ballonok alkalmazása előtt diagnosztikus gasztroszkópia szükséges az esetleges kontraindikációk kizárása érdekében. Az Orbera és Spatz3 gyomorballonok lehelyezése gasztroszkópia során történik, melynél javasolt az általános anesztézia vagy mély szedáció a beavatkozás biztonságossága, tolerálhatósága és a légutak védelme érdekében. A ballonok feltöltése a gyomorba történik, az előre meghatározott gáz vagy folyadék halmazállapotú töltőanyaggal, levegővel vagy folyadékkal. A Spatz3 ballon esetén lehetőség van a ballon térfogatának későbbi változtatására intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén.
A ballon típusától függően 6–12 hónapig maradhat a gyomorban, ezt követően eltávolítása szintén endoszkópos úton történik, anesztézia alkalmazása mellett.
Az Obalon ballonok lehelyezése nem igényel endoszkópiát, ekkor a ballont a beteg fluoroszkópos ellenőrzés mellett nyeli le, amit ezt követően egy vékony katéter segítségével nitrogéngázzal töltenek fel. Maximum 3 ballon helyezhető le ezen a módon 2–4 hetes intervallumokkal, a beteg toleranciájától függően. Eltávolítása endoszkóposan történik.
Az előzőekkel ellentétben az Elipse ballon lehelyezése és eltávolítása sem igényel endoszkópiát. Lehelyezése fluoroszkópos kontroll mellett történik, melyet ezután folyadékkal töltenek fel, majd 4 hónap után spontán módon kiürül.
A gyomorballonok alkalmazási idejében kulcsfontosságú, hogy a beteg új étkezési szokásokat alakítson ki, és megtanulja, megszokja a kisebb étkezési volumeneket, ennek elmaradása esetén a gyomorballon eltávolítása után testsúlynövekedés indulhat meg.
A gyomorballonok esetén alacsony szövődményrátáról számoltak be, az összesített szövődményráta sem éri el az irányelvben küszöbértékként meghatározott, súlyos adverz eseményekre vonatkozó 5%-os értéket. A leggyakoribb probléma a beavatkozást követő hányinger, hányás, hasi fájdalom, valamint a refluxos panaszok felerősödése és gyomor eróziója, kifekélyesedése. Emiatt a beavatkozás után átmeneti antiemetikus és tartós protonpumpagátló kezelés szükséges. A súlyos adverz események gyomorballon esetén rendkívül ritkák, az esetek 1,3%-ában kell számolni a ballon migrációjával, és kevesebb mint 0,1%-ban perforációval.13
A gyomorballonok kontraindikációja az aktív gasztritisz, a nyelőcső-, gyomor- vagy duodenumfekély, a nyelőcső-és/ vagy gyomorvarikozitás, a nagy, ≥5 cm nagyságú rekeszsérv, a megelőző gyomorreszekciós műtét, a véralvadási zavar, a terhesség vagy tervezett terhesség a ballon alkalmazási időszakában, a szoptatás, az alkoholizmus és a kábítószer-használat. Relatív kontraindikációt jelent a ≥3 cm nagyságú rekeszsérv, a gyulladásos bélbetegség, a nyelőcsőgyulladás, a krónikus nem szteroid gyulladásgátlóval folytatott kezelés és a kontrollálatlan pszichiátriai betegség.
Endoszkópos gyomorszűkítés
Az endoszkópos gyomorszűkítés a gyomorballonokkal összevetve hatékonyabb és hosszú távú eredményt ér el. A gyomor nagygörbületi oldalán behelyezett teljes rétegvastagságú öltésekkel hozzák létre a sebészi sleeve gasztroplasztikához hasonló csőgyomrot, melynek következtében csökken a gyomor térfogata, és csökken a motilitás, lelassult gyomorürülést eredményezve. Hatósági jóváhagyással jelenleg két módszer, a POSE (primary obesity surgery endoluminal, USGI Medical, Egyesült Államok) és az endoszkópos sleeve gasztro¬plasztika (ESG; Apollo Overstitch, Boston Scientific, Egyesült Államok) rendelkezik. A beavatkozást általános anesztéziában vagy mély szedációban végzik a helyi szabályzástól függően, egynapos ellátásban vagy járóbeteg-ellátás keretében, 2-3 órás posztprocedurális megfigyeléssel. Az ESG esetében egy endoszkóp végére applikálható varróeszközt, míg a POSE esetében egy speciális négycsatornás varróeszközt alkalmaznak, melynek egyik csatornáján vezetik be a vizuális kontrollt biztosító ultravékony endoszkópot. A szövődmények csökkentése és a beteg komfortja érdekében a beavatkozásnál CO2-inszufflációt, antibiotikumprofilaxist, antiemetikumot, major analgetikumot és protonpumpagátlót alkalmaznak. A beavatkozás mellékhatásprofilja jó, a súlyos mellékhatások gyakorisága 2,2%, valamivel magasabb, mint gyomorballonok esetén (szivárgás, perforáció, tályog, tüdőembólia, pneumothorax), de a beavatkozással összefüggő mortalitásról nem számoltak be a szakirodalomban. Egy 2026-ban közzétett metaanalízis nem randomizált vizsgálatokban szereplő 7468 beteget bevonva vetette össze a sebészi és endoszkópos sleeve gasztroplasztikát, és azt találta, hogy az ESG a súlycsökkenés szempontjából mérsékeltebb hatékonyságot ér el, de mellékhatásprofilja kedvezőbb, nagy előnye a gyors felépülés és a rövid hospitalizáció.14 Kiemelendő továbbá, hogy hatásvesztés esetén ismételhető, és alkalmazható a sebészi sleeve gasztroplasztika után kitágult gyomorcsonk ismételt szűkítésére is. Az endoszkópos gyomorszűkítés kontraindikációja a gyomor és a nyelőcső varikozitása, az aktív peptikus fekélybetegség, a kongesztív gasztropátia, a gyomorpolipok (kivétel a hiperplasztikus) és a kontrollálatlan pszichiátriai betegség.
Egyéb, a klinikai gyakorlatban rutinszerűen nem alkalmazott eljárások
A gyomor ürülésének lassulása a másik mechanizmus, mellyel tartós teltségérzetet, étvágycsökkenést és ezáltal fogyást lehet elérni. Klinikai vizsgálatokban alkalmazott, a piacon jelenleg nem elérhető az ún. TransPlyloric Shuttle, egy endoszkóppal lehelyezhető speciális kettős ballon, mely a pyloruson átívelve intermittáló gyomorkimeneti obstrukciót hoz létre. Szintén ígéretes eljárás lehetett volna a perkután gyomorbennék aspirációs terápia, mely során az elfogyasztott táplálék gyomorból való kinyerését, leszívását teszik lehetővé egy hasfalon át a gyomorba implantált speciális tubus segítségével. A tubus behelyezése és eltávolítása endoszkópos úton történik. A bevitt kalória hozzávetőlegesen 30%-át 25-30 perccel az étkezést követően a tubus segítségével távolítja el a páciens. Az eljárás alkalmazását engedélyezték ugyan, de a gyártó felfüggesztette a forgalmazását 2022-ben. Az eljárás belekerült az ASGE és ESGE 2024-es közös irányelvébe feltételes ajánlással, amennyiben az eszköz újra elérhetővé válna a piacon.
Az endoszkópos bariátriai beavatkozások másik csoportját képezik a vékonybelet érintő eljárások, melyek hatásmechanizmusa alapvetően eltér a korábban tárgyalt eljárásokétól. Itt a cél a táplálék duodenumon való „áthaladásának” gátlása, imitálva a sebészi bypass műtétek hatásait, azaz megakadályozva a táplálék keveredését a biliopankreatikus emésztőnedvekkel és a nyálkahártyafelszínnel. Ennek következtében csökken a tápanyagok felszívása, valamint módosul a duodenális neuroendokrin működés: csökken az éhségérzet, korábban alakul ki a teltségérzet, befolyásolja az inzulintermelést, csökken a vércukorszint-ingadozás és az inzulinrezisztencia. Bár különböző módszerekkel zajlanak klinikai vizsgálatok, jelenleg egyetlen vékonybelet érintő beavatkozás sem kapott hatósági engedélyt az Európai Unióban. Érdemi klinikai tapasztalat csak két módszernél áll rendelkezésre, az EndoBarrierrel (duodenojejunális bypass liner) és a duodenum-nyálkahártya termikus ablációjával (duodenal mucosal resurfacing, DMR). Ezek közül az ASGE-ESGE 2024-es irányelve feltételes ajánlással javasolja obezitás és 2-es típusú cukorbetegség esetén az EndoBarrier alkalmazását, az endoszkópos DMR használatát elégséges evidencia hiányában elveti.
A duodenojejunális bypasst létrehozó Endobarrier eszköz egy 60 cm hosszú, vékony falú tefloncső, amelynek proximális végén egy nitinol öntáguló fémsztent helyezkedik el. Az eszköz behelyezése endoszkópos úton történik fluoroszkópos kontroll mellett, hasonlóan a többi tápcsatornai öntáguló fémsztent-implantációhoz, majd a disztális teflon véget lejuttatják a jejunum proximális részéig. Bentmaradási ideje maximum 12 hónap. Ez az eszköz korábban rendelkezett a klinikai alkalmazásra hatósági engedéllyel az Európai Unióban, de a súlyos mellékhatások aránya magasan meghaladta az endoszkópos módszerek esetén ajánlott hatékonysági és biztonságossági küszöböket (19,7%), így engedélyezését visszavonták.
Az endoszkópos DMR során a duodenum Vater-papilla alatti részére vezetődrót segítségével fluoroszkópos kontrollal juttatják le a Revita eszközt, melynek speciális, 2 cm átmérőjű ballonkatéterével vizuális ellenőrzés mellett rádiófrekvenciás termoablációval roncsolják a nyálkahártyát befolyásolva a duodenális neuroendokrin sejtek működését. Az eljárást elsődlegesen a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére fejlesztették ki, ennek megfelelően a rendelkezésre álló randomizált vizsgálatokban 6 hónapos utánkövetés során a HgA1C-érték és a zsírmáj javulását tapasztalták, de érdemi testsúlycsökkenés nem volt.
A sebészeti bariátriai beavatkozások szövődményeinek endoszkópos kezelése
A sebészeti bariátriai műtétek hatékonyak az obezitás kezelésében, de számolni kell a beavatkozás utáni szövődmények kialakulásával. Bár a bariátriai műtétek utáni halálozási arány alacsony (<1%), a betegek fele az első két évben legalább egyszer sürgősségi ellátást igényel bariátriai komplikációk miatt, és ezek körülbelül 10%-a kórházi újbóli felvételt igényel. A korai (15
Az endoszkópiának az utóbbi időben szerep jutott ezen komplikációk kezelésében is, bár hatékonyságukra vonatkozóan még kevés evidencia áll rendelkezésre főként kis esetszámú tanulmányokból, és formálisan ezen eljárások irányelvi szinten még nem jelentek meg a bariátriai szövődmények terápiájában. A varratvonali szivárgások (leakage), akut vagy krónikus fisztulák zárására és a velük összefüggésben álló folyadékgyülemek drenázsára több technika áll rendelkezésre. Magas sikerességről számoltak be akut és kis defektusok esetén az un. over-the-scope clip”-ek (OTSC) és a speciális eszközigényű endoszkópos varratok esetén (≈80%), de hatékonyságuk korlátozott krónikus fisztulákban, ischaemiás szövet jelenlétében, vagy ha az üregek drenázsa nem megfelelő. Szintén sikerrel alkalmazták a nyelőcsősipolyok kezeléséből adoptált fedett öntáguló fémsztenteket (self-expandable metal stent, SEMS) és az endoszkópos vákuumterápiát. Az endoszkópos, ultrahangvezérelt drenázs tovább bővítette a terápiás lehetőségeket, minimálisan invazív megoldást kínálva már olyan műtét utáni folyadékgyülemek kezelésére is, amelyek perkután úton nem érhetők el. A varratvonali szűkületek kezelésében az endoszkópos ballondilatáció az első vonalbeli minimális kezelés, mintegy 95% feletti sikerességi rátával. Refrakter szűkületek esetén alternatívát jelent az SEMS-ek implantációja.
A bariátriai műtét után közel minden harmadik betegnél a testsúly ismételt növekedése figyelhető meg hosszú távon, melynek hátterében a gyomorbypass után a gasztrojejunális anasztomózis vagy sleeve gasztroplasztika esetén a gyomorcsonk kitágulása is állhat. Az anasztomózis vonalának 2-3 hónapos intervallumokkal végzett argonplazma-koagulációja indukálta hegesedés elősegíti az anasztomózis visszaszűkülését. Lehetőség van továbbá endoszkópos varratokkal történő szűkítésre is az anasztomózis, illetve a kitágult gyomorcsonk területén egyaránt. Az endoszkópos eljárások létjogosultságát a bariátriai műtéti szövődmények kezelésében az adja, hogy minimálisan invazív terápiás alternatívát nyújtanak, csökkentve a növekvő mortalitással járó reoperációk arányát.
ÖSSZEFOGLALÁS
Az elhízás világszintű emelkedése elkerülhetetlenül hatást gyakorol a gasztroenterológiai ellátásra is. Rizikótényezőként szerepet játszik számos emésztőszervrendszeri heveny és krónikus betegség (refluxbetegség, MAFLD, epekövesség, akut és krónikus pancreatitis) kialakulásában, rontja a kimenetelt és a specifikus terápiákra adott választ. Emellett növeli több daganattípus kifejlődésének kockázatát, elsősorban viszcerális obezitás esetében. A testsúlycsökkentő kezelés során – főként súlyos fokú és obezitással összefüggő társbetegségekkel járó elhízás esetén – lehetőség van az endoszkópos bariátriai eljárások (gyomorballonok, gyomorszűkítés) alkalmazására, melyek biztonságosak és hatékonyságuk jelentősen meghaladja a standard kezelésekét. Bár a fogyás mértékét tekintve alulmaradnak a sebészi bariátriai eljárásokkal összevetve, de a gyors gyógyulás és alacsony komplikációs ráta miatt egyre inkább előtérbe kerülnek. Hazánkban is elérhetővé váltak, de jelenleg az egészségbiztosítás nem finanszírozza az alkalmazásukat. Tekintettel a hatékonyságukat bizonyító, egyre szaporodó evidenciákra, a nemzetközi irányelvekben való megjelenésükre, elképzelhető, hogy a közeljövőben hazánkban is változás következzen be mind az alkalmazási gyakoriságuk, mind a finanszírozásuk tekintetében.
Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban korábban nem jelent meg, és nincs elbírálás alatt. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. Szerzői munkamegosztás: a kézirat megszövegezése: Bor R, ellenőrzése: Szepes Z. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. A szerzők egyikének sincs semmilyen érdekeltsége a közlemény megjelentetésével kapcsolatban. A dolgozat nem sérti a Helsinki deklaráció előírásait.
Levelezési cím:
This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Irodalom:
1. Camilleri M, Malhi H, Acosta A. Gastrointestinal Complications of Obesity. Gastroenterology 2017;152:1656–1670
2. Ansari S, Haboubi H, Haboubi N. Obesity management for the gastroenterologist. Frontline Gastroenterol 2021;12:235–245
3. Nam SY. Obesity-Related Digestive Diseases and Their Pathophysiology. Gut Liver 2017;11:323–334
4. Emerenziani S, Guarino MPL, Trillo Asensio LM, et al. Role of Overweight and Obesity in Gastrointestinal Disease. Nutrients 2019;12(1):111
5. Larsson SC, Wolk A. Obesity and colon and rectal cancer risk: a meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr 2007;86:556–565
6. Ning Y, Wang L, Giovannucci EL. A quantitative analysis of body mass index and colorectal cancer: findings from 56 observational studies. Obes Rev 2010;11:19–30
7. Vincze Á. A bariátriai endoszkópia lehetőségei. CEU-JGH 2026;12:23–28
8. ASGE/ASMBS Task Force on Endoscopic Bariatric Therapy, Ginsberg GG, Chand B, et al. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc 2011;74:943– 953
9. Muniraj T, Day LW, Teigen LM, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on Intragastric Balloons in the Management of Obesity. Gastroenterology 2021;160:1799–1808
10. Jirapinyo P, Hadefi A, Thompson CC, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy-European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline on primary endoscopic bariatric and metabolic therapies for adults with obesity. Endoscopy 2024;56:437–456
11. Sharaiha RZ, Shikora S, White KP, et al. Summarizing Consensus Guidelines on Obesity Management: A Joint, Multidisciplinary Venture of the International Federation for the Surgery of Obesity & Metabolic Disorders (IFSO) and World Gastroenterology Organisation (WGO). J Clin Gastroenterol 2023;57:967–976
12. NICE. Endoscopic sleeve gastroplasty for obesity. Interventional procedures guidance. Reference number: IPG783; Published: 22 February 2024, https://www.nice.org.uk/guidance/ipg783
13. Boškoski I, Matteo MV, Shamah S, et al. Devices and techniques for bariatric and metabolic endoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy 2025;57:1033–1055
14. Barone G, de Assis LM, Delgado LM, et al. Endoscopic Sleeve Gastroplasty versus Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg 2026; Online ahead of print.
15. Fanizza J, Lavalle S, Masiello E, et al. Endoscopic Management of Post-Bariatric Surgery Complications: Diagnostic Work- Up and Innovative Approaches for Leak, Fistula, and Stricture Management. Diagnostics (Basel) 2026;16(3):431
a szerző cikkei
Prof. Dr. Szepes Zoltán Gábor, Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Belgyógyászati Klinika Gasztroenterológiai Centrum
a szerző cikkei
