VTE megelőzése daganatos betegeknél

A daganatos betegségben növekszik a vénás thromboembóliák (VTE) kockázata, és ma is vita tárgya a megfelelő primer thromboprofilaxis.

A CASSINI vizsgálat szerint a rivaroxaban (Xarelto) csak marginális előnyökkel jár, bár a betegek egyes alcsoportjaiban szignifikáns javulás érhető el (ASH 2018). Az AVERT vizsgálatban viszont az apixaban (Eliquis) közel 60%-kal csökkentette a VTE-ket a placebóhoz képest (Carrier). A CASSINI vizsgálat vezetője, Dr. Alok Khorana (GI Malignancies Program, Cleveland Clinic) szerint ezek az adatok megváltoztatják a gyakorlatot. Az AVERT és a CASSINI szolid tumoros betegeknél figyelte a VTE-k számát: az eredmények azért különböznek, mert a CASSINI-ban csak a „tiszta” ITT (intent-to-treat) betegeket, az AVERT-ben a módosított ITT betegeket figyelték, tehát az összehasonlításban „nem az almát hasonlították az almához". A két vizsgálatba látszólag azonos betegeket soroltak be, de a CASSINI-ben csak olyan betegek szerepeltek, akiknél az ultrahang normális volt, az AVERT-be pedig már tünetmentes thrombotikus eseményeken átesettek is szerepelhettek. Ez magyarázza, hogy a CASSINI-ban a rivaroxaban-nal 6%-ban, a placebóval 8,8%-ban fordult elő VTE, hiszen kizárták a tünetmentes vérrögökkel rendelkezőket.

Felmerült a kérdés, hogy miért nem a LMWH-hoz hasonlították az új orális készítményeket? Dr. Khorana válaszában kifejtette, hogy jelenleg nincs javasolt naponkénti antithrombotikus kezelés, az ASCO is egyéni elbírálás alapján javasolja a thromboprofilaxist, és nem ír elő rutin kezelést. Az orális szerek megjelenése előtt két nagy vizsgálat (az SAVE-ONCO és a PROTECHT) kimutatta, hogy az LMWH-k daganatos betegekben hatásosan csökkentik a VTE-k kockázatát, viszont a hatás mérsékelt, és ezért a jelenlegi guideline-ok (ASCO, ESMO, NCCN) nem támogatják VTE megelőzésére a LMWH-k használatát daganatos betegségekben.

Dr. McBane kiemelte, hogy a Khorana-féle pontozásos módszer csak a járóbetegek esetén alkalmas a magas kockázatúak kiszűrésére.(A Khorana-score a következő 5 értékből áll össze: a rák fajtája, 11,000/mm³-nél magasabb fvs szám a kemoterápia  előtt, 10 g/dl alatti hemoglobin, vagy hematopoietikus faktorok használata, kemoterápia előtti 350,000/mm³-nál magasabb thr. szám, illetve 35 kg/m²-nél magasabb BMI). Mivel az LMWH-ket ambuláns an csak ritkán használják, megfelelő volt, hogy mindkét vizsgálatban az új hatóanyagokat a placebóval hasonlították össze. Az LMWH-k használatának több hátulütője van: először is fájdalmas, másodszor drága, harmadszor nincs antidótuma, ráadásul a rákbetegeknek gyakran vesebetegségük is van. Ha a beteg thrombocitopéniás, nehéz megmondani, hogy ez a rákbetegségének következménye-e, vagy az LMWH váltotta ki.

Mérlegelni kell a dolgokat: az AVERT vizsgálatban abszolút 6%-kal csökken a thrombózisok száma, és csak 1,7%-kal növekszik a komolyabb vérzések aránya. A Fázis III. vizsgálatot 13 kanadai centrumban végezték Dr. Wells (Ottawa Hospital Research Inst., Ontario) vezetésével, 61 éves átlagos életkorú, magas VTE kockázatú rákbetegeken. 180 napon keresztül 288 beteg napi kétszer kapott 2,5 mg apixabant, 275 beteg pedig ugyanígy kapott placebót. A betegek 65,4%-ának Khorana-score értéke 2, 25,4%-ának Khorana-score értéke pedig 3 volt. A legtöbb beteg nőgyógyászati tumorban (25,8%), lymphomában (25,3%) és hasnyálmirigyrákban (13,6%) szenvedett, thrombocita-gátlót, vagy NSAID-t a betegek 22,8%-a kapott, 3%-uk már előzetesen anti-VTE kezelésben részesült. Átlag 183 napig követték a betegeket. Az apixaban csoportban 4,2%-ban, a placebo csoportban 10,2%-ban keletkezett első epizódként VTE (az abszolút különbség tehát 6%). Az apixabant kapóknál 59%-kal csökkent a VTE kockázata (HR 0,41, P<0,001). A későbbiekben a különbség tovább nőtt: 1% vs 7,3% VTE, HR 0,14). Leggyakoribb a pulmonális embólia volt: 1,7% vs 5,8%, a mélyvénás trombózis 2,4% vs 4,4% arányban fordul elő az apixaban vs placebo csoportokban. Jelentős vérzést 15 betegnél láttak: 3,5%-ban az apixaban, 1,8%-ban a placebo csoportban (HR 2,00, P=0,046). A halál gyakoribb volt az apixaban csoportban (12,2% vs 9,8%), de ezek 87%-a a daganatos progresszióval függött össze.

McBane számítása szerint a daganatos betegek 20%-ánál alakul ki VTE, azaz 5 betegből 1 betegnél. Ez az USA-ban évi 2 millió új daganatos betegnél és 14 millió ráktúlélőnél már igen jelentős szám.

Forrás:

1. Medscape Medical News > Oncology News

2. American Society of Hematology (ASH) 2018

3. The New England Journal of Medicine