hirdetés
hirdetés

Kardiológia

RELAX-AHF 2

(Serelaxin in acute heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction: results from the RELAX-AHF trial)

A keringési elégtelenség miatt kezelésre szoruló betegek mintegy felének nem csökken jelentősen a bal kamrai ejekciós frakciója. A serelaxin – rekombináns hu­mán relaxin – az eddig használt vazodilatátorokkal és inotrop szerekkel szemben alkalmasnak tűnik a megtartott bal kamrai ejekciós frakció mellett kifejlődő heveny szívelégtelenség célzottabb kezelésére, a nemrég lezárult RELAX-AHF tanulmány pozitív eredményeit azonban további bizonyítékokkal kell kiegészíteni.

hirdetés
Kapcsolódó cikkek

Dr. Matos Lajos
Kardiológus, Szent János Kórház, Kardiológiai Járóbeteg-rendelés, Budapest

Előzmények

A légzés alapvetően különbözik min­den más vitális funkciótól, mert nem­csak az agyban lévő automatikus köz­pontok szabályozzák, hanem olyan tudatos, agykéregműködéssel kapcso­latos funkciók is, amelyeket tudatilag érzünk, módosítunk, értékelünk. A ne­hézlégzés a szívelégtelenség legjellem­zőbb és legfontosabb tünete, melynek mértékét, jellegét igen hamar érezzük, és ez igen gyötrő tapasztalat. A keringé­si elégtelenség okozta fulladás különbö­zik a tüdőbetegségek okozta panasztól, és általában sokkalta gyötrelmesebb, mint az egyéb eredetű diszpnoé. (1)

A nehézlégzés kórélettana igen ös­szetett, és egyelőre nem világosan magyarázható. Mechanizmusában hemodinamikai, pulmonális, musz­kuláris és központi idegrendszeri té­nyezők egyaránt szerepet játszanak. A legjobban leegyszerűsített magya­rázat szerint a szívelégtelenséggel járó fulladás az emelkedett pulmonális intrakapilláris nyomás következmé­nye, melyhez az intrapulmonális víz felszaporodása társul. (2)

A nehézlégzés tudományos értéke­léséhez különböző mértékegységeket használunk: vizuális analóg skálát és a Likert-skálát. (3) Krónikus, stabil ke­ringési elégtelenségben az utóbbi mód­szer öt lépcsője alapján a mortalitás megközelítőleg megjósolható.

Akut keringési elégtelenségben a ne­hézlégzés csökkentése a terápia alap­vető célja. Ezt az eredményt hosszú ideje furosemid és gyors hatású nitrát készítmények alkalmazásával igyekez­tünk elérni. (4) E szerek adásával csök­kenteni lehetett a tüdőpangás mérté­két, illetve mérsékelni az emelkedett bal kamrai telődési nyomást és ezzel az intrakapilláris nyomást is.

A javuláshoz az is hozzátartozik, hogy a legtöbb esetben a tünetek akár perceken, de legalábbis órákon be­lül javulnak, mert a telődési nyomás csökkenésével párhuzamosan mérsék­lődik a fulladás. Ugyanakkor a pangás és a nehézlégzés csökkenése nem min­dig párhuzamos. Ez kiváltképp nitrá­tok adása esetén fordul elő.

A szívelégtelenség akut formája mind gyakoribb, mert ez a korosodó emberekre jellemző kórkép: a 65 éves­nél idősebbek hospitalizációjának leg­többször ez az oka. A hemodinamikai háttér magyarázata kiváltképp nehéz azokban az esetekben, amikor a he­veny dekompenzáció nem jár együtt csökkent perctérfogattal. (5)

Egy új gyógyszer, a serelaxin (RLX030, Novartis) természetes for­mában is létező peptid, a humán relaxin rekombináns vegyülete a megtartott bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) mellett kifejlődő heveny szív­elégtelenség kezelésére tűnt alkalmas­nak. Az eddig használt vazodilatátorokkal és inotrop szerekkel szemben a serelaxin több irányú, indirekt hatá­sa reménykeltő a megtartott ejekciós frakcióval járó akut szívelégtelenség kezelése szempontjából. (6)

A vizsgálat célja

A RELAX-AHF tanulmány célja az volt, hogy meghatározza, milyen mérték­ben csökkenti a serelaxin-kezelés a he­veny szívelégtelenségben szenvedő bete­gek nehézlégzését a bal kamrai ejekciós frakciótól függően. A keringési elégte­lenség következtében kezelésre szoruló betegek mintegy felének nem csökkent mérhetően az ejekciós frakciója, és ez a szám a népesség öregedésével arányo­san válik mind nagyobbá. Ezt a beteg­csoportot az eddigi terápiával nem sike­rült célzottan megközelíteni.

A vizsgálatot ismertető dolgozat az első mondattól kezdve mindvégig a betűszót használja (Heart Failure preserved Ejection Fraction – HFpEF, illetve Heart Failure reduced Ejection Fraction – HFrEF), ezért az igen sűrűn előforduló kifejezést szabadjon „meg­magyarítani”: szívelégtelenség meg­tartott ejekciós frakcióval – SZEmEF, illetve szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval – SZEcsEF).

 A kardiovaszkuláris halálozás vagy a kardiális/renális hospitalizáció Kaplan–Meier-görbéi a 60. napon1. ábra. A kardiovaszkuláris halálozás vagy a kardiális/renális hospitalizáció Kaplan–Meier-görbéi a 60. napon, a bal kamrai ejekciós frakciótól függően.
LVEF: bal kamrai ejekciós frakció, HR: relatív hazárd

A vizsgálat jellemzői, tartama, alanyai

A nemzetközi, kettős vak, placebó­val kontrollált vizsgálatban kiegészítő végpont volt a mortalitás szempontjá­ból a 180. nap.

A vizsgálatban akut szívelégtelenség miatt hospitalizált betegek vettek részt. Összesen 1161 szívbeteget randomizáltak, 581 fő került a serelaxin-csoportba, 580 fő a placebocsoportba.

Az SZEmEF csoportba (50%-nál magasabb LVEF) a betegek 26%-a tar­tozott. Valamennyi beteg diszpnoét ta­pasztalt, a tüdőröntgen pangásos tüdő­mezőt mutatott, magas értékű volt az agyi nátriuretikus peptid (BNP), illet­ve a BNP N-terminális prohormonja, enyhe-mérsékelt veseelégtelenséget észleltek, a szisztolés vérnyomás pedig magasabb volt 125 Hgmm-nél.

Kezelés, klinikai és eszközös vizsgálatok

A kórházi felvételt követő 16 órán be­lül a serelaxin-kezelésre randomizált betegek napi 30 μg/ttkg aktív szert kaptak intravénás infúzió formájában 48 órán keresztül, a másik csoport pe­dig megfelelő placebót.

Az ejekciós frakció legutóbbi méré­sét rögzítették, és azt vették figyelem­be. A diszpnoé mértékét az 5. napon vizuális analóg skálával határozták meg, a javulást a 6., 12. és 24. órában mérték a Likert-skála használatával.

Másodlagos végpontként a 180 napon belüli kardiovaszkuláris halálozást, il­letve a szív- vagy veseelégtelenség miatt 60 napon belül történt rehospitalizációt értékelték. A keringési elégtelenség vagy szervi romlás jeleként rendszeresen vé­geztek nagy érzékenységű troponinmeghatározást, mérték az agyi nátriuretikus peptid N-terminális propeptid (NT-proBNP), a cisztatin C, az alanin-aminotranszferáz (ALT) és az aszpartát-aminotranszferáz (AST) szintjét.

Eredmények

A serelaxin a nehézlégzést hasonló mér­tékben csökkentette az SZEmEF és az SZEcsEF csoportban a vizuális analóg skálán nyert adatokhoz illesztett gör­bék alatti terület (VAS-AUC) alapján az 5. kezelési napig. A változás középér­téke 461 vs. 397 mm×óra, (p=0,87), de eltérő lehetett a hatás a mérsékelt vagy kifejezett nehézlégzésbeli javulásban a Likert-skála szerint a 6., 12. és 24. órá­ban – esélyhányados a kedvező reakció szempontjából: 1,70 vs. 0,85, p=0,030. Ami a rövidebb vagy hosszabb ideig tar­tó hatást illeti, a serelaxin hasonló effektust fejtett ki az SZEmEF és az SZEcsEF betegcsoport tagjain a 60. napon észlelt kardiovaszkuláris halálozást vagy hospitalizációt illetően (relatív ha­zárd: 1,08 vs. 1,10, p=0,97): 1. ábra. Nem volt értékelhető különbség a két csoport között a 180. napon sem a kardiovaszkuláris mortalitásban, sem az összmortalitásban. Hasonló biztonságossá­gi adatokat és biomarker- (troponin T, cisztatin-C, ALT, AST) változásokat ta­láltak a két csoportban.

A klinikus megjegyzései

Akut szívelégtelenségben, ha az SZEmEF és az SZEcsEF betegek állapotának változását hasonlították össze, a serelaxin azonos mértékben bizonyult jól tolerált és hatásos kezelésnek a ne­hézlégzés csökkentésében, és hason­ló hatása volt egyéb változókat illetően is, beleértve a túlélés javulását. A ké­szítmény a 180-napos kardiovaszkulá­ris és összmortalitást szignifikánsan, 37%-kal csökkentette, ugyanakkor jól tolerálhatónak bizonyult. Ezek az eredmények az FDA illetékes bizottsága számára nem bizonyultak meggyőző­nek, és a serelaxin forgalomba hozata­lát egyelőre 11-0 arányban elutasították. A Novartis képviselői viszont úgy nyi­latkoztak, hogy folytatják a készítmény fejlesztését és vizsgálatát. Ennek megfe­lelően dolgoznak két III. fázisú RELAX-AHF tanulmány (NCT01870778, illetve NCT02007720) előkészítésén. Az egyik vizsgálatba 6300 betegnél is több részt­vevőt várnak, közülük mintegy 1000 beteget az Egyesült Államokban. Vár­hatóan mindkét tanulmány 2016-ban szolgáltat értékelhető adatokat.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Az ismertetés a következő közlemény alapján készült:
Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Greenberg BH, Hua T, Ponikowski P, Severin T, Unemori E, Voors AA, Metra M: Serelaxin in acute heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction: results from the RELAX-AHF trial. Eur Heart J 2014;35:1041–1050

Csatlakozó irodalom:
1.
Manning HL. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med 1995;333:1547–1553
2. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005;353:2788–2796
3. Swedberg K. Relaxing from dyspnea. Eur Heart J 2014;35:1017–1018
4. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2012;14:803–869. Hibaigazítás: Eur J Heart Fail 2013;15:361–362
5. Karlócai K. Az akut szívelégtelenség felismeré­se és kezelése. LAM 2007;17:488–492
6. Teichman SL, Unemori E, Dschietzig T, et al. Relaxin, a pleiotropic vasodilator for the treatment of heart failure. Heart Fail Rev 2009;14:321–329

Dr. Matos Lajos
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.