Tüdőembólia szinkópe után
A Basel Syncope Evaluation Study (BASEL IX) vizsgálat eredményei szerint a szinkopéval jelentkező betegeknél viszonylag ritka a potenciálisan halálos kimenetelű pulmonális embólia.
Dr. Patrick Badertscher (University of Basel, Svájc) és munkatársai a szinkópe utáni pulmonális embólia (PE) prevalenciáját vizsgálva 13 nagy európai, észak-amerikai és óceániai sürgősségi osztályra (ED-re) 2010 májusa és 2017 februárja között szinkópe diagnózissal bekerülő 1895 beteg adatait nézték át. Ezek közül 1397 beteg adatai voltak alkalmasak a kiértékelésre és 1156 beteget tudtak két éven keresztül követni. A betegek átlagos életkora 69 év volt, 42%-ban nők voltak.
A szinkópe fogalmát a legújabb European Society of Cardiology guideline-ja definiálja. A pulmonális embólia meglétét vagy hiányát a klinikum valószínűségi értékein, a D-dimer próbán és a CTPA-képeken, vagy klinikai indikáció esetén a ventiláció/perfúzió (V/Q) szkenneléssel lehet megállapítani. (A D-dimer a fibrin degradációs terméke, a hemosztatikus rendszer aktiválódására utal.) PE kerül megállapításra, ha a CT-vel végzett pulmonális angiográfia (CTPA) képeken intraluminális telődési defektus látható, vagy a perfúziós hiány eléri a megfelelő normál ventilláció legalább 75%-át. Szerintük a CTPA során talált kicsiny perfúziós hiányosságok klinikai jelentősége bizonytalan, a betegek 42%-ában fals pozitív eredményeket kaptak. A PE lehetőségét elvetették 612 betegnél (44%), mivel a klinikai kép valószínűségi mutatója nem utalt erre (Wells score ≤4 alatt) és a D-dimer próba is negatív volt. A többi betegnél vagy CTPA-val, vagy V/Q próbával zárták ki a PE lehetőségét 88 esetben (6,3%), de igazolták a PE fennállását 19 esetben (1,4%, 95%CI 0,87-2,11).
A szinkópe miatt kórházi ápolásra szoruló betegek közül az első szinkopét elszenvedő betegek alcsoportjában kissé magasabb volt a PE aránya (4,3% vs. 2,3%). Ez jóval alacsonyabb, mint a korábbi olasz PESIT vizsgálatban (Pulmonary Embolism in Syncope Italian Trial) mért arány, ahol is az első epizódú szinkópén átesett 560 beteg 17,3%-ánál figyelték meg tüdőembólia kialakulását.
A 2 éves klinikai követés után mindössze 12 esetben (betegek 0,9%-a) figyeltek meg új PE-t, vagy kardiovaszkuláris halált, ezek közül egyik sem érintett olyan beteget, akinél előzetesen a Wells-féle valószínűségi próba, vagy a negatív D-dimer alapján kizárták volna a PE lehetőségét. Dr. Badertscher elmondta theheart.org/Medscape Cardiology-nak, hogy jelenleg is folyamatban van 4-5 olyan vizsgálat, melyekben más betegeken ellenőrzik a szinkópe után kialakuló pulmonális embólia gyakoriságát, de ezek is azt mutatják, hogy a korábbi feltételezéseknél jóval alacsonyabb arányban fordul elő szinkópe után a PE.
Dr. Samuel Z. Goldhaber (Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston) szerkesztőségi közleményében megjegyezte, hogy a PESIT és a BASEL IX vizsgálatban talált különbségének oka elsősorban az, hogy teljesen eltérő kockázatú betegeket vettek be a vizsgálatokba. A PESIT-be nagy PE kockázatú, átlag 80 éves életkorú betegek kerültek, akik első szinkópés epizódjuk miatt kerültek kórházi felvételre, míg a BASEL IX vizsgálat betegei jóval fiatalabbak voltak, első, vagy ismételt szinkópés epizódjuk zajlott, sokuknál (678 fő) nem is történt CT- vagy pulmonális izotóp-vizsgálat – még akkor sem, ha nagy volt a PE klinikai valószínűsége, vagy pozitív volt a D-dimer. A PESIT versus BASEL IX vizsgálatok közötti harmadik különbség a hétköznapi klinikai gyakorlatban volt. A mai gyakorlatban az első szinkópén átesett betegeknél vizsgálódni kell a PE irányában, még akkor is, ha a beteget már hazaengedték a sürgősségi osztályról.
Abban Dr. Goldhaber és Dr. Badertscher véleménye is egyezik, hogy a BASEL IX tanulmány egyik erőssége a 2 éven át történt betegkövetés. Megjegyzendő, hogy a BASEL IX-ban résztvevő 13 centrumban a szinkópe miatti hospitalizáció széles határok között mozgott: 28%-tól 87%-ig változott. Ez is arra utal, hogy nincs konszenzusos megállapodás a betegek értékelése szempontjából, nincsenek standardok. A kardiológusok, virológusok, sürgősségi specialisták közös munkájától várható a szinkópés betegek leghatásosabb ellátása. Mostanában a szinkópéval sürgősségi osztályokra kerülő betegeknél B-típusú natriuretikus peptidet, N-terminális proBNP-t, magas érzékenységű kardiális troponint is néznek.
Források:
