A pandémiák okai

A földrészekre kiterjedő pandémiák jelentősen befolyásolták a történelem menetét. Uralkodók halála, és hadseregek pusztulása, a gazdaság szétesése a következmény. A kórokozók folyamatos változása, a fogékony populáció számának növekedése miatt a pandémiákra a jövőben is számíthatunk. Tehát nem az a kérdés, hogy lesznek-e világjárványok. A kérdés az, hogyan tudjuk kezelni, tudunk-e tanulni a tapasztalatokból, azt tudjuk-e helyesen használni. A „One Health” – „Egy egészség” koncepció segíthet ebben.

hirdetés

A2003-ban kiadott Epidemiológiai szó­tár1 az alábbiakat tartalmazza a Pandémia címszó alatt: Világméretű járvány. Pandémiaként jelentkező klasszikus fertőző betegségek a kolera, az influenza, a pestis (és az utóbbi években) a HIV/AIDS. Annak ellenére, hogy azóta csupán 17 év telt el, lényegesen megváltozott a hozzáállásunk ehhez a szóhoz. Az Epidemiológiai szótár kiadása óta eltelt időszak alatt szinte csak az egyre kevesebb támogatással működő Egészségügyi Világszervezet (WHO) pró­bálta kongatni a vészharangot, hogy nem­csak a nem fertőző betegségek járványta­nával kellene foglalkozni (bár az is fontos), hanem figyelni kellene az új és az újonnan felbukkanó kórokozók által okozott helyi aktivitásokra is (1. táblázat). Ezek után nem meglepő, hogy a COVID-19 úgy érte a vilá­got, mint a középkorban az éjszakai bakter nélküli falut a kora hajnali tűzvész. Pedig nagyon sok figyelemfelhívó járványügyi esemény történt 2003 óta: a SARS 2003-ban, a madárinfluenza 2006-ban, a sertés­influenza 2009-ben, a MERS 2012-ben, az Ebola 2014-ben, a Zika-láz 2015-ben, az influenza A (H7N9) 2017-ben.

Az alapvető probléma az elbizakodott­ság. Azt gondoljuk (gondoltuk), hogy a ma­gas szintű egészségügyi ellátás mindentől megvéd, hiszen vannak antibiotikumok, oltóanyagok, modern műszaki háttér, szak­képzett, elkötelezett személyzet.

 

A PANDÉMIÁK KIALAKULÁSÁT ELŐSEGÍTŐ OKOK

 

A pandémiák kialakulásának alapvető kiin­dulópontja a körülöttünk élő mikroorga­nizmusokat is magába foglaló ökológiai rendszer állandó mozgása. A mikrobák folyamatosan változnak, szaporodásuk közben mutálódnak, és alkalmazkodnak a környezeti feltételekhez. Ugyanakkor a környezeti feltételek változása korunk­ban nagyon felgyorsult. Ezek alapján a pandémiák kialakulását elősegítő okok közül a jelen összefoglalóban kiemeljük:

az utazási szokások globális megváltozását;

a városiasodást;

a klímaváltozást, globális felmelegedést;

az erősödő kapcsolatot ember és állat között az újabb földterületek mezőgazda­sági tevékenységbe történő bevonásával;

a képzett egészségügyi személyzet hiányát;

és a háborús konfliktusokat.

 

Az utazási szokások globális megváltozása

Napjainkban a nemzetközi légi járatokon történő utazás szinte hasonló gyakoriságú, mint amikor az emberek egyik közeli város­ból a másikba utaznak busszal, vonattal, hajóval. A légi utazás lehetővé teszi, hogy rövidebb idő alatt kerüljük meg a Földet, mint ameddig sok fertőző betegség lappang, ami rendkívüli módon megnehezíti a fertőző betegségek terjedésének epide­miológiai kontrollját. Míg 1990-ben 1 mil­liárd ember utazott légi úton, ez a szám 2018-ig több mint négyszeresére, 4,2 milliárdra nőtt. A felfokozott globális utazga­tás szokása nélkül az új koronavírus Kíná­ban és a szomszédos országokban maradt volna, vagy legalábbis a terjedése lényege­sen lassúbb lett volna. Ehelyett a naponta felszálló több százezer repülő utasainak segítségével a SARS-CoV-2 néhány hónap alatt a világ minden részére eljutott.

 

A városiasodás

A civilizáció eredményeképpen jelenleg az emberek a falvakból a városok felé áram­lanak. Míg 1950-ben a világ lakosságának nagyjából a kétharmada vidéki környe­zetben élt, addig 2050-re az ENSZ előrejelzése szerint ez az arány megfordul, az emberek 66%-a urbanizált környezetben fog élni, és az arány megfordulása legna­gyobb részben a fejlődő régiókat: Ázsiát és Afrikát érinti. Az egyre növekvő lélekszámú városok közül sok már most lakhatási, köz­egészségügyi, közlekedési és egészségügyi problémákkal küzd. Ez azt jelenti, hogy egyre több ember él túlzsúfolt és nem higiénikus körülmények között, ahol a fer­tőző betegségek gyorsan képesek terjed­ni, és hiányzik a megfelelő egészségügyi ellátórendszer, amely képes lenne kezelni ezeket a fenyegetéseket.

Jelentős probléma a szemét és a szennyvíz kezelése. A közvetlen ember-ember kontaktus mellett ez a második legfontosabb urbanizációs veszélyforrás. A harmadik veszélyforrás a megnövekedett élelmiszer-kereslet, amelynek következté­ben a gazdálkodók több állatot tartanak, ami – főleg az elterjedt élőállat-piacok kö­vetkeztében – nagyobb zoonotikus fertőzési kockázatot jelent. Az állatok számos fertőző betegség hordozói. A kérődzőkkel való érintkezés, de főleg a nyers tej vagy az abból készült termékek fogyasztá­sa a Coxiella burnetii baktériummal való fertőződéshez (Q-láz), esetenként súlyos tüdőgyulladáshoz vezethet. A Chlamy­dia psittaci okozta ornithosis madaraktól való fertőződésre vezethető vissza, ritkán azonban kérődzők is lehetnek a fertőzés forrásai. A szarvasmarha, a juh és a ser­tés brucellosisa világszerte előfordul, bár az iparilag fejlett országok jelentős része már mentes tőle. A bejelentések alapján Európában jelenleg a campylobacteriosis és a salmonellosis a leggyakoribb zoonózis. Mindez a sertés- és a baromfiállományok jelentős mértékű fertőzöttségére utal.

 

Klímaváltozás, globális felmelegedés

Az éghajlatváltozás az emberi lét minden aspektusát érinti, a vízhez és az élelem­hez való hozzáféréstől kezdve a súlyos és váratlan időjárási eseményekig, valamint a szélsőséges hőmérséklet-ingadozásig. Az éghajlatváltozás számos módon befo­lyásolhatja a betegségek terjedését, például megváltoztathatja az ízeltlábú vektorok (szúnyogok, kullancsok) földrajzi terjedését.

A WHO becslése alapján 2030 és 2050 között a klímaváltozás további negyedmillió ember életét fogja veszélyeztetni évente, olyan betegségek terjedésével, mint a ma­lária és a dengue-láz. Az árvizek növekvő kockázata, amelyek a szélsőségesebb idő­járás következtében gyakoribbá válhatnak, egyben azt is jelenti, hogy a nem megfelelő minőségű ivóvíz által terjedő enterális jár­ványok, például a kolera, sokkal gyakrab­ban fordulhatnak elő. Az éghajlatváltozás a lakóházakat is veszélyezteti, emiatt egyre többen fognak a már amúgy is túlzsúfolt vá­rosokba költözni, vagy átlépve az országha­tárokat eredeti lakóhelyüktől nagyon távoli területre vándorolni. Így még zsúfoltabbá válhatnak a menekülttáborok, ahol a fertőző betegségek terjedésének ellenőrzése nehe­zen szervezhető.

 

Erősödő kapcsolat ember és állatok között a mezőgazdaság terjeszkedésével

Az emberek és az állatok szoros érintkezése jelentősen növeli az ún. zoonotikus beteg­ségek kialakulásának kockázatát. Abban az esetben, ha egy légtérben él állat és ember, a kórokozók egyes esetekben képesek át­törni a „faji barriert”, terjedési képességük megváltozik, és az általuk okozott beteg­ség halálos kimenetelű is lehet. Ezt látjuk folyamatosan az influenza A (H5N1) eseté­ben Délkelet-Ázsiában.

Amint az emberek új területeket vesz­nek birtokba, vagy a népesség növekedése miatt újabb vadon élő táplálékot keresnek, olyan élőhelyekkel kerülhetnek kapcsolat­ba, amelyek korábban soha nem találkoz­tak emberrel. Sok közelmúltbeli járvány ilyen módon alakult ki, és a jelenleg zajló koronavírus-pandémia esetében is sok virológiai adat támasztja alá azt a feltételezést, hogy a kórokozó denevérekből ke­rült át emberre, hasonlóan a közelmúltbeli Ebola-járványokhoz (1. ábra). A vadon élő állatok országon belüli és országok közötti kereskedelme szintén érintkezésbe hozhat­ja az embereket olyan állati kórokozókkal, amelyek aztán a megfelelő adaptálódást követően emberről emberre terjedhetnek, és potenciálisan pandémiát válhatnak ki.

 

A Lassa-láz azoknál az embereknél okoz betegséget, akik fertőzött rágcsá­lók közelében élnek. A betegséget okozó Lassa-vírus a fertőzött rágcsálók ürülékével terjed. Az erdőirtások következtében a rág­csálók élettere csökken. Az ott élő rágcsá­lók nem tudnak máshol táplálékhoz jutni, ezért az emberi táplálékot keresik meg, közben kontaminálva azokat a fertőző vírussal. Az esőerdők irtása ezért is nagy probléma Dél-Amerikában és Afrikában. Az utóbbi helyen nagyon sok esetben külföldi (és helyi) befektetők a termőterületük bőví­tése érdekében irtják ki az erdőket.

 

A képzett egészségügyi személyzet hiánya

A WHO folyamatosan figyeli az egészség­ügyben dolgozó szakképzett ápolók szá­mát a világ minden területén. A felmérések azt mutatják, hogy az ápolók állandóan vándorolnak a kis és közepes jövedelmű országokból a nagy jövedelmű országok­ba, így sok afrikai, ázsiai és latin-amerikai országban nem elégséges a szakképzett egészségügyi személyzet létszáma az adott népesség megfelelő szintű ellátá­sához. Ezek azok a régiók, ahol a fertőző megbetegedések halmozódása következ­tében gyakran járványgócok alakulhatnak ki, amelyek pandémiák gócai lehetnek. Megfelelő számú, szakképzett egészség­ügyi személyzet nélkül az egészségügyi rendszerek sérülékennyé válnak, a járvány­kitörés veszélye növekszik.

 

Háborús konfliktusok

A fertőző betegségek kontrollja az általá­nos higiénés szabályok elterjesztésével és betartatásával kezdődik, melyhez megfele­lő szervezeti struktúra szükséges. Háborús konfliktusok esetében az erre hivatott szer­vezetek nem tudnak megfelelő irányító-koordináló tevékenységet kifejteni, így az adott régió epidemiológiai sérülékenysége megnő. A járványok fokozott terjedésével katasztrófahelyzet alakulhat ki, ami növeli a népesség mozgását, ezzel tovább fokoz­za a vészhelyzetet.

 

AZ EMBERI, ÁLLATI ÉS KÖRNYEZETI EGÉSZSÉG ÖSSZEKAPCSOLÁSA

 

A COVID-19 pandémia súlyos következmé­nyekkel jár az egészségre, a gazdaságra és a társadalomra nézve. Már tudjuk, hogy a nyári meleg nem állítja meg a SARS-CoV-2 terjedését. Számos humán patogén légúti vírusra, mely bizonyos zoonotikus jelleget mutat – mint pl. influenza-, parainfluenza-vírusok, az óriássejtes légúti vírus (RSV), adenovírusok – a szezonális aktivitás jel­lemző. A téli időszakokban súlyos járvá­nyokat okozhatnak. Nagyon valószínűnek tűnik, hogy a SARS-CoV-2 is hasonlóan fog viselkedni. A vizsgálatok arra utalnak, hogy a száraz téli levegő fokozza a légzőszervi vírusok stabilitását és segíti a továbbadást. Ráadásul hűvösebb időszakban az em­berek nagyobb valószínűséggel többet tartózkodnak zárt térben, ahol a csepp­fertőzéssel történő átvitel kockázata ma­gasabb. Nagyon valószínű, hogy a jövőben a SARS-CoV-2 minden télen járványokat fog okozni. Ráadásul a COVID-19, az inf­luenza-, parainfluenzavírus és az RSV őszi és téli megjelenése alkalmat ad bizonyos szintű kölcsönhatásra. Egyelőre nem tud­ni, hogy más emberi koronavírus-fertőzés hatására kialakuló immunológiai válasz képes-e védelmet nyújtani a SARS-CoV-2 ellen. A SARS-CoV-2 és a hozzá genetika­ilag nagyon közel álló SARS-CoV-val vég­zett in vitro, szövettenyészeti vizsgálatok azt mutatták, hogy az egyes vírusok elleni ellenanyagok keresztreagálnak, azonban nem neutralizálnak, a vírus fertőzőképes­ségét nem befolyásolják. A járvány meg­szüntetése érdekében a vírust eradikálni kellene, azonban a zoonotikus jellege miatt ez lehetetlen. A járványos aktivitás csökkentésének másik módja, hogy a po­pulációban kellő immunitást alakítunk ki a vírussal szemben, ami legkönnyebben védőoltások széles körű alkalmazásával érhető el. Becslések szerint a lakosság 55–80%-ának kellene védő immunitással rendelkeznie, hogy a járványt megállítsuk. Sajnos a szeroepidemiológiai felmérések azt mutatják, hogy ez a magas érték csak kellően hatékony védőoltásokkal érhető el. Azt reméljük, hogy a védőoltással kialakí­tott immunválasz sokkal hosszabb ideig véd majd, mint ami a természetes fertőzés következtében kialakul. A közeljövő ada­tai fogják megmutatni, hogy ez sikerül-e. Abban az esetben, ha nem, akkor a hos­szú távú „együttélésre” kell berendezked­nünk, mint azt az influenzavírus esetében tesszük.

Az olyan járványok, mint a COVID-19, az Ebola és a kolera, visszatérnek, ugyanis a korábban zavartalan ökoszisztémák fo­lyamatos megsértése és megsemmisíté­se az embereket szorosabb kapcsolatba hozza olyan állatfajokkal, amelyek eddig ismeretlen kórokozókat közvetíthetnek. A járványok sikeres megelőzésének egyet­len módja az emberi, állati és környezeti egészség egyetlen egységként való ke­zelése, ahogyan az a „One Health” (Egy egészség) koncepcióban szerepel.2 Az olyan betegségeket, mint az Ebola, az AIDS és a dengue-láz, a trópusi erdőterületekről emberre terjedt vírusok okozták. Úgy tűnik azonban, hogy valójában az emberek által elpusztított biológiai sokféleség teremti meg az új betegségek és vírusok terjedésé­nek feltételeit. A fakitermelés, a bányászat, az útépítés és a népesség növekedése mind szorosabb kapcsolatba hozza az embere­ket olyan állatfajokkal, melyekkel korábban soha nem találkoztak tömegesen. Becslé­sek szerint az újonnan előforduló, embert megfertőző vírusos vagy bakteriális beteg­ségek háromnegyede állatokból származik (2. táblázat).

 

Három összehangolt intézkedés szük­séges a probléma kezeléséhez. Először is meg kell erősíteni az egészségügyi rend­szereket. Csak robusztus és jól felkészített egészségügyi rendszer képes megakadá­lyozni, kezelni és szisztematikusan meg­fékezni a fertőző betegségek terjedését. Ebben az összefüggésben különösen fon­tos az egészségügyi személyzet képzése és a laboratóriumi kapacitás bővítése. A hu­mán egészségüggyel foglalkozó szakem­bereken kívül az állatorvosokat és kutató­kat is be kell vonni ebben a folyamatba.

Másodszor, az országokat segíteni kell a lehetséges kockázati források kezelésé­ben – például az informális élőállat-piacok felszámolásában. A tiszta vízhez és a higiénés szolgáltatásokhoz való hozzáférés szin­tén fontos, mivel megkönnyíti az állatvágás és piacokon történő hústárolás jobb higié­niai gyakorlatát.

Harmadszor, támogatni kell a termé­szetvédelmi területek létrehozását és keze­lését a vadállatok menedékhelyének bizto­sítása érdekében. Támogatást kell nyújtani a fejlődő országoknak, hogy lehetővé te­gyék számukra a biológiai erőforrások és az ökoszisztémák fenntartható kezelésére vonatkozó iránymutatások és jogi keretek létrehozását és betartását. A túlzott faki­termelés például Malajzia trópusi erdősé­geiben arra késztette a denevéreket, hogy elhagyják eredeti élőhelyüket, és a sertés­telepek közvetlen közelében telepedjenek le. Székletük és nyáluk megfertőzte a serté­seket, majd a gazdákat a Nipah-vírussal. Az ökoszisztémák megőrzése, amit pénzügyi eszközökkel lehet ösztönözni, segít meg­előzni az állatok által terjedő betegségeket.

 

EPILÓGUS – A PILLANGÓHATÁS

 

Minden mindennel összefügg, így a káoszelmélet értelmében egy pillangó szárnycsapása Kínában tornádót okozhat Brazíliában. Az ok és az okozat kijelölése a tudományban köztudottan nehéz, de egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy összefüggés áll fenn a szarvasmarhák gyulladáscsökkentő gyógyszerei, az ázsiai keselyűk pusztulása, valamint a veszettségben meghalt indiai gyermekek halála között.

Az indiai keselyűpopuláció összeom­lásának nyomasztó története az 1990-es években kezdődött. Ekkor vették észre, hogy az Indiában elég nagy számban élő keselyűk állománya hirtelen csökkenni kezdett. A keselyűk pusztulása súlyos öko­lógiai és társadalmi hatással járt. A draszti­kus egyedszámcsökkenés oka kezdetben komoly fejtörést okozott a kutatóknak. Először új vagy újonnan felbukkanó kórokozóra gondoltak – olyanra, mint például a nyugat-nílusi láz vírusa, mivel a világ más részein ez a vírus pusztította madárpopulációt.

A keselyűk létfontosságú szerepet ját­szottak az állatok bomló tetemének eltaka­rításában. Úgy tűnik, hogy a problémáért a keselyűk táplálékául szolgáló állati tete­mekben fellelhető gyógyszermaradvány, a diclofenac felelős. A diclofenac nem szte­roid gyulladáscsökkentő szer, amelynek fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása is van, a keselyűkben azonban sú­lyos toxikus hatású. A szarvasmarhák szá­mos különböző betegségének kezelésére használták, beleértve az ízületi gyulladást, a tőgygyulladást, a babesiosist, a parotitist. Gyakran más gyógyszerekkel együtt alkal­mazzák szupportív terápiában. A keselyűk által el nem fogyasztott tetemeket kóbor kutyák és vadkutyák fogyasztották el, így a kutyák száma fokozatosan nőtt. A kutyák elszaporodásával nagyobb lett a veszett­ség kockázata is: Indiában a kutyák a ve­szettség vírusának fő rezervoárjai. Becs­lések szerint ebben az országban évente körülbelül 10 000 ember hal meg veszett­ségben, többségükben vidéki területeken élő gyermekek.

 

„One Health”

A 2017-ben megjelent magyarországi ka­nyaróaktivitás hívta fel a figyelmet arra, hogy bizony néha nehéz egy olyan beteg­ség felismerése, amely nagyon régen nem fordult elő az országban. Még nehezebb felismerni az olyan kórokozók által oko­zott betegséget, amelyek korábban csak Magyarországon kívül okoztak problémát. Fontos lenne egy oktatási-tájékoztatási platform létrehozása, mely naprakész in­formációkat tudna szolgáltatni háziorvo­sok, házi gyermekorvosok részére ezekről a kórokozókról.

 

Köszönetnyilvánítás: A cikk a „COVID-19-JÁRVÁNYRA ADOTT KOMPLEX JÁRVÁNYÜGYI ÉS KLINIKAI VÁLASZ” című EFOP 1.8.0. projekt tá­mogatásával jött létre.

 

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 

Ajánlott irodalom:

1. V. Hajdú P, Ádány R, szerk. Epidemiológiai szótár

2. https://www.unenvironment.org/ resources/report/ preventing-future-zoonotic-disease-outbreaks-protectin­genvironment-animals-and

3. Takács Mária (főszerkesztő): Klinikai és járványügyi vi­rológia. 2010

4. Mohamed E, Zowalatya EL, Järhult JD. From SARS to COVID-19: A previously unknown SARS- related coronavi­rus (SARS-CoV-2) of pandemic potential infecting humans – Call for a One Health approach. One Health 9 (2020) 100124­

Dr. Jankovics István, Vezető főorvos, Nemzeti Influenzalaboratórium, Budapest
a szerző cikkei

Kuti Dávid, laboratóriumvezető, Nemzeti Népegészségügyi Központ, Budapest
a szerző cikkei

Dr. Dénes Béla, PhD, c. egyetemi tanár, igazgatóhelyettes, NÉBIH
a szerző cikkei

Dr. Takács Mária, PhD, c. egyetemi tanár, főosztályveze­tő, Nemzeti Népegészségügyi Központ, Budapest
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 10,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Hozzászólások (1 db)
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
#
Nagyon tetszett. Logikus okfejtés. igaz következtetések és állítások. Érdemes lenne laikus körökben is terjeszteni.
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.