Kardiovaszkuláris kockázatcsökkentés koronáriabeteg diabeteszesekben

Az American Heart Association (AHA) szakértői bizottsága 2020. április 13-án azért frissítették a kezelési ajánlásokat, mert szerintük bőségesen rendelkezésre állnak kockázat-csökkentő stratégiák, de ezek gyakorlati felhasználásának mértéke nem kielégítő. A koronáriák betegségében (CAD) és 2-es típusú diabetes mellitusban (T2DM-ben) egyaránt szenvedő betegek kezelésére vonatkozó ajánlások frissítésekor az AHA figyelembe vette az Association’s Councils of Lifestyle, a Cardiometabolic Health és a Clinical Cardiology ajánlásait is. Az új tudományos állásfoglalások elsősorban a kardiológusoknak szólnak, hangsúlyozva, hogy sokkal aktívabban kellene részt venniük a diabeteszes betegek gondozásában, de a háziorvosok, endokrinológusok, és minden olyan orvos számára utat mutatnak, akik CAD-ban és T2DM-ben szenvedő betegeket kezelnek – mondta Prof. Dr. Deepak L. Bhatt (Harvard Medical School, Boston).

Az állásfoglalás többek között kiterjed az antithrombotikus kezelésekre, a vérnyomás szabályozás lehetőségeire (a legmegfelelőbb vérnyomás-érték és a legjobb gyógyszer kiválasztására), a lipid-értékek kontrollálására, a glikémiás kontrollra, az életmód váltás szükségességére és az ehhez nyújtandó tanácsadásra, a testsúly karbantartására (benne a bariatrikus műtétekre) a stabil angina gyógyszeres- és/vagy revaszkularizációs ellátására, azzal a céllal, hogy a gyakorló orvosok tisztában legyenek a rendelkezésre álló lehetőségekkel. Mivel a T2DM és a kardiovaszkuláris betegségek erősen összefüggnek, ma már nélkülözhetetlen, hogy a kardiológusok is részt vállaljanak a T2DM kezelésében.

A 11 szakértő véleményének összegzése nyomán született terápiás konszenzus megállapítja, hogy a T2DM-ben és CAD-ban szenvedő betegek (többek között az akut koronária szindrómát elszenvedettek) nem az igazolt kardiovaszkuláris kezeléseket kapják, az erős hatású sztatinokat, a kettős anti-thrombocyta kezelést, az angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat/az angiotenzin II receptor blokkolókat, és az igazolt kardiovaszkuláris előnyöket nyújtó vércukor-csökkentő gyógyszereket. Bíztatni szeretnénk a kardiológusokat, hogy aktívabban vegyenek részt a T2DM és CAD betegek ellátásában, válasszák ki a legmegfelelőbb vércukor-csökkentő szereket. Az ajánlás vezető szerzője, Susanne V. Arnold kardiológus (Saint Luke’s Health System in Kansas City) azt javasolja, hogy a hiperglikémia rendezése érdekében forduljanak több bizalommal az SGTL2 (nátrium-glukóz kotranszporter 2) gátlókhoz és a GLP-1 (glucagonlike peptid-1) receptor agonistákhoz. A legújabb bizonyítékok szerint ezeket a szereket kellene elsőként használni T2DM-ben és CAD-ban szenvedőkben a metformin helyett. Az SGTL2 gátlókról bebizonyosodott, hogy előkelő helyen szerepelnek az egyértelmű kardiovaszkuláris haszonnal járó vércukor csökkentők litájában, csakúgy, mint a GLP-1 receptor agonisták, mégis a legtöbb kezelési ajánlás a metformint javasolja elsőként választandó szernek.

Az is érthető, hogy sokan vonakodnak az SGLT2 gátlók vagy a GLP-1 receptor agonisták első szerként történő felírásától, mivel nem ismerik e szereket, ezért bizalmatlanok is, és nem mellesleg drágának tartják ezeket a készítményeket. Egy nemrég megjelent közleményben Dr. Bhatt és szerzőtársai lelkesen dicsérték az SGLT2 gátlókat (Bhatt). Arnold doktornő szerint a metformin biztonságos és olcsó, ezért nem akarjuk lecserélni.

Az ajánlás részletesen foglalkozik a testsúlycsökkentő (bariatric) műtétek kérdésével is. Bár a randomizált vizsgálatok nem az ilyen műtétek kardiovaszkuláris hatásaira koncentráltak, de a megfigyeléses vizsgálatokban következetesen igazolódott a műtétek kockázatcsökkentő hatása. A másik hatásos sebészi megoldás a Roux-en-Y bypass, vagy a „sleeve” gastrectomia, mely szintén jelentősen csökkenti a leginkább 35 kg/m² fölötti BMI-jű obes betegek kardiovaszkuláris kockázatát. A bariatrikus műtétekre optimálisan alkalmas betegek arányát nehéz megmondani, de a NHANES (National Health and Nutrition Examination Study) legújabb adatai szerint a műtétet meglehetősen ritkán, mindössze. a betegek kb 0,5%-ában végzik el. Persze nem ezek a műtétek jelentik az ideális megoldást és nem is mindenkinek javasoltak, de nem szabad elfelejtkezni erről a lehetőségről sem. Dr. Bhatt szerint „gondosan kiválasztott betegeken, tapasztalt sebész részvételével, nagyforgalmú osztályokon végzett bariatrikus műtéttel jobban csökkenthető a kardiovaszkuláris kockázat, mint a legjobb gyógyszeres kezelésekkel. természetesen nem ez az elsőként választandó kezelés, de a lehetőségét nem szabad elfelejteni.”

Az ajánlásban taglalják a 2019 végén törzskönyvezett icosapent-etil (Vascepa®) használatát, amely  CAD-ban és T2DM-ben szenvedő, különösen 150 mg/dl fölötti (1,7 mmol/l fölötti) triglicerid szinttel rendelkező betegeknél jön szóba. A vegyület biztonságosságát és hatásosságát igazoló REDUCE-IT vizsgálatot szintén Prof. Dr. Bhatt vezette. Egy új kanadai népességi vizsgálat szerint a lakosság mintegy 25%-ában indokolt lenne az icosapent-etil alkalmazása (Lawler).

Az ajánlás a fentieken kívül azt javasolja a klinikusoknak, hogy CAD és T2DM esetén alkalmazzanak kettős antithrombotikus kezelést, különösen a magasabb kockázattal járó betegeknél (előzetes szívinfarktus, fiatalabb életkor, dohányzás). Adjanak folyamatosan kisdózisú aszpirint, és 140/91 Hgmm alá, a magasabb kockázatú betegeknél (afro-amerikaiak) 130/80 Hgmm alá állítsák be a vérnyomást.     

Források:

1. Zoler ML. AHA updates management when CAD and T2DM coincide. Medscape Medical News. April 13, 2020.

2. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al. Clinical management of stable coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. Published 13 Apr 2020. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000766

3. Bhatt DL, Verma S, Braunwald E. The DAPA-HF trial: a momentous victory in the war against heart failure. Cell Metabolism 2019;30(5):847-849.

4. Lawler PR, Kotrri G, Koh M, et al. Real-world risk of cardiovascular outcomes associated with hypertriglyceridaemia among individuals with atherosclerotic cardiovascular disease and potential eligibility for emerging therapies. Eur Heart J 2020;41(1):86-94.