Krónikus vesebetegek vérnyomásának beállítása

A 2021-es KDIGO guideline szerint a CKD-s betegek jelentős részénél a magas CV kockázat miatt szükség van BP-csökkentő kezelésre.  Az egyre bővülő betegcsoport intenzívebb kezelése érdekében több lépcsőben kell a kérdést megközelíteni, mivel az általános népességben is egyre csökken azok aránya, akik vérnyomása rendben lévőnek tekinthető. Egy dél-koreai vizsgálat szerint a krónikus vesebetegségben (CKD-ban) szenvedő felnőtt betegek 66%-a alkalmas a vérnyomás csökkentésére. Ez az arány kb. 10%-kal haladja azt az arányt, amely a két előzetes (2012-es és 2018-as) guideline-ban kitűzött célértékek alapján ideálisan megcélozható volt.

A dél-koreai kutatók három guideline-t hasonlítottak össze, a 2021-es KDIGO guideline-t, melyben a szisztolés BP célértéke < 120 Hgmm (lényegében a SPRINT vizsgálat alapján), a 2012-es KDIGO guideline-t, melyben albuminuriás betegek vérnyomás célértékét < 130/80 Hgmm-ben adták meg, míg a nem albuminuriásokét ≤ 140/90 Hgmm-ben, és a 2017-es American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guideline-ját, melyben 130/80 Hgmm volt a célérték.

Dr. Hyeok-Hee Lee (Yonsei University College of Medicine, Seoul, South-Korea) és munkatársai a Journal of the American College of Cardiology-ban 2022. április 25-én megjelentetett elemzésének két célja volt: fel szerették volna tárni, hogy a Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) adatai alapján a betegek vérnyomásértéke mennyiben elégíti ki a három guideline által megadott különböző értékeket, és ki akarták értékelni az egyes egyező/eltérő betegcsoportok kardiovaszkuláris kimenetelének összefüggéseit a Korean National Health Insurance Service (NHIS) adatai alapján.

Az első cél érdekében 1939 CKD-s beteget emeltek ki a KHANES adatbázisának 2011 és 2014 közötti időszakából, a betegek medián életkora 59 év volt, 51%-ban férfiak voltak. A 2012-es KDIGO guideline-nal szembeni összehasonlításból látszott, hogy a 2021-es KDIGO-ban a betegek 50%-ának BP-je mindkét célérték fölött volt, 16% vérnyomása volt csak a KDIGO 2021 egyik célértéke fölött, 4% volt csak a 2012-es KDIGO célértéke fölött, a BP 30%-ban mindkét célértéken belül volt.

A KDIGO 2021 és a 2017-es ACC/AHA által megadott BP értékek összehasonlítása során kiderült, hogy a betegek 55%-ánál a BP a célértékek fölött alakult; 11%-ban a BP egyedül a KDIGO 2021-es célértéke fölött, 5%-ban a 2017-es amerikai célérték fölött volt, 29%-ban a BP-k mindkét célértéken belül voltak.

A vizsgálat második céljának érdekében az NHIS adatbázisából 412.167, CKD-ban szenvedő felnőtt 2009 és 2010 közötti rutin egészségügyi ellenőrzésének adatait vizsgálták. A betegek medián életkora 65 év volt, 44%-uk volt férfi. Középértékben 10 éves követés után 37.912 CVD esemény történt (a szívinfarktus, a stroke, vagy a szívelégtelenség miatti első kórházba kerülést számolták ide). Az összesített és igazított CVD események kockázata magasabb volt, ha a BP csak a 2021-es KDIGO célértéke fölött volt (HR: 1,28), de akkor még inkább, ha a 2012-es és 2021-es KDIGO célértékeket is meghaladta (HR: 1,52). Az összesített és igazított CVD események kockázata magasabb volt, ha a BP meghaladta a 2021-es KDIGO célértéket (HR: 1,18), vagy ha a 2017-es amerikai és a 2021-es koreai célértéket is meghaladta (HR: 1,41) azokhoz a betegekhez képest, akiknél a BP mindkét célértéken belül volt.

A tanulmányhoz fűzött szerkesztőségi közleményében Dr. Alexander G. Logan (University of Toronto, Ontario, Canada) három megjegyzést tett:

Először: a KDIGO 2021-es guideline-ja a vérnyomás mérését a 2017-es amerikai guideline által megadott eljárás alapján mérte. Ugyanakkor a SPRINT-vizsgálat járóbetegeken végzett kiegészítő BP vizsgálatában azt állapították meg, hogy a nap közben ambulanter mért szisztolés vérnyomás 6,8 Hgmm-el magasabb a normál BP alatti betegeknél azokhoz képest, akiknél automata vérnyomásmérés történik.

Másodszor: egyáltalán nem meglepő, hogy a 2021-es KDIGO guideline-ban több CKD-s felnőttet tartottak alkalmasnak a BP csökkentéses vizsgálatra (66,1%), mint az előző két vizsgálatban. Egy amerikai hasonló vizsgálatban (2015-2018 US NHANES) az USA felnőtt lakosainak 69%-a (durván 24,5 millió lakos) volna alkalmas egy ilyen BP korrigálására.

Harmadszor: a dél-koreai vizsgálat szerint a betegeknek csak egy kis százalékánál (az összes 3%-5%-ánál) emelkedett a diasztolés vérnyomás is a rendben lévő szisztolés vérnyomás (< 120 Hgmm) mellett, ezeknél a betegeknél nem emelkedett a CVD-k kockázata a jól kontrollált BP-vel rendelkező betegekhez képest. Nincsenek adataink a diasztolés vérnyomás és a – szisztolés vérnyomástól független – CVD-kockázat alakulására.

Forrás:

Busko M. Lowering BP according to newest guidance would cut CV events. Medscape Medical News. April 26, 2022.

Hyeok-Hee Lee, Hokyou Lee, Townsend RR, et al. Cardiovascular implications of the 2021 KDIGO blood pressure guideline for adults with chronic kidney disease. Original investigation. J Am Coll Cardiol. 2022 May, 79 (17) 1675–1686

Alexander G. Logan. Implications of implementing the 2021 KDIGO blood pressure guideline. J Am Coll Cardiol. 2022 May, 79 (17) 1687–1689