Az obezitás új diagnosztikus osztályozása, kritériumai

Az obezitás diagnosztikus kritériumait meghatározó nemzetközi, multidiszcipli­náris szakértői csoport állásfoglalásában a klinikai elhízást krónikus betegségnek tekintik, amely súlyos szövődményekkel járhat. A klinikai elhízás diagnózisának alapja a csökkent szervfunkció vagy a je­lentős aktivitáskorlátozás. A preklinikai elhízás szervműködési zavar nélküli, túlzott adipozitást jelent. A közegés­zségügyi stratégiáknak bizonyítékokon kell alapulniuk az elhízás elleni stigma leküzdéséhez, egyben elengedhetetlen az egészségügyi szakemberek képzé­se a testsúllyal kapcsolatos elfogultság kezeléséhez. Hangsúlyozzák a klinikai elhízás prevalenciájával és progressziójával kapcsolatos kutatások szüksé­gességét. Fontosnak tartják az elhízás patofiziológiájának és az egészségre gya­korolt hatásának megértését. Átfogó listát adnak az elhízással, annak osztályozásával és kezelésével kapcsolatos hivatkozások­ról, és különböző egészségügyi szerve­zetek kulcsfontosságú tanulmányait és állásfoglalásait idézik az elhízásról mint betegségről szóló vita alátámasztására.¹

MÓDSZERTAN ÉS KONSZENZUS KIALAKÍTÁSA

A konszenzust célzó folyamatban 58 nem­zetközi szakértő vett részt, akik különböző tudományágakat képviseltek. Struktu­rált online találkozók, felmérések során a Delphi-módszer segítségével dolgozták ki a diagnosztikai kritériumokat és aján­lásokat a szakértők 100%-os válaszadási aránya mellett. Konszenzusként értékelték a >67%-os egyetértést az egyes állítások megfogalmazása során. Az egyetértés fokozatának megítélésekor a 100%-os egyetértés U (unanimous, azaz egyhangú) jelölést kapott, míg a 90–99 %-os egyet­értés jelölése A, a 78–89% közöttié B, és a 67–77%-osé C.

BETEGSÉG VAGY NEM BETEGSÉG AZ ELHÍZÁS?

A jelenlegi meghatározás és mérési mód­szer szerint az elhízás nem minden érintett személy esetében jelenti ugyanazt. Az elhízás esetében nincs olyan egyértelmű betegség, amelyet kizárólag a túlzott zsír­szövet okoz, ami bonyolítja a betegségként való besorolást. Valójában néhány elhízott embernek kizárólag az elhízás miatt van­nak objektív egészségügyi problémái (az elhízás pulmonális, kardiovaszkuláris vagy mozgásszervi rendszerekre gyakorolt hatá­sa következtében súlyos tünetek, amelyek akár a mindennapi tevékenységeket is kor­látozzák), míg más elhízott emberek hosszú távon képesek lehetnek megőrizni egész­ségüket. A túlzott elhízás más betegségek jele vagy számos gyógyszer mellékhatása is lehet. A betegségek szisztémás vagy szervspecifikus patofiziológiával járnak, amelyek progressziója szövődményeket okoz. A betegség előtti állapotok olyan ki­mutatható problémák, amelyek kezelhetők a betegség megelőzése érdekében, például a prediabétesz vagy az osteopenia. A bizo­nyítékok ugyan alátámasztják az elhízás sze­repét a szervi diszfunkciók és a kapcsolódó betegségek kialakulásában, de továbbra is vita tárgya, hogy önálló betegségként kell-e osztályozni. A testtömegindex (body mass index – BMI) és más antropometriai mérőszámok alul- vagy túlbecsülhetik (pl. sportolók és idősek esetében) az elhízást. A BMI nem veszi figyelembe a zsír men­nyiségét és eloszlását, és nem nyújt infor­mációt a szervek és szövetek működéséről. Mindezekből következik, hogy az elhízásra heterogén állapotként kell tekinteni, és an­nak fenotípusa nem feltétlenül tükrözi a fo­lyamatban lévő betegséget. A BMI-alapú elhízás mutatói mellett más diagnosztikai kritériumokra is szükség van, ezeket az egyéni vizsgálat során közvetlen méréssel vagy antropometriával kell megerősíteni; 40 kg/m2 feletti BMI esetén további vizsgála­tok nélkül feltételezhető a túlzott zsírszövet. A jelenlegi definíciók inkább a kockázatra, mint a túlzott elhízás által okozott közvetlen betegségre összpontosítanak, ezért a raci­onalitás érdekében meg kell fogalmazni az elhízás klinikailag releváns definícióját.

ATTITŰD ÉS PERSPEKTÍVÁK

A testsúly miatti megbélyegzés befolyásolja a megelőzési és kezelési erőfeszítéseket, míg az egészségügyi szakemberek előítéletei a betegellátást. A közvélemény és a szak­emberek téves elképzelései felerősítik a ne­gatív attitűdöket, ami bonyolítja a klinikai kezelést, továbbá a szakpolitikai tennivalók kidolgozását és megvalósítását. A betegek gyakran kizárólag személyes felelősségük­nek tekintik a súlyuk kezelését, ami késlelteti az orvosi ellátás igénybevételét. Az egész­ségügyi szolgáltatók sokszor előítéletesek, ami nem megfelelő kezelési módozatokhoz és az elhízással kapcsolatos egészségügyi problémák alulbecsüléséhez vezet.

A KLINIKAI ELHÍZÁS ÚJRADEFINIÁLÁSA

Az elhízást nem lehet pusztán a testtö­meggel vagy a BMI-értékkel meghatároz­ni, mindenképpen figyelembe kell venni a szervekre gyakorolt hatást is. Meg kell különböztetni a preklinikai és a klinikai elhízást. A preklinikai elhízás a zsírszövet túlzott növekedésével (adipozitás) jár, de a szervek működését nem befolyásolja, és az azonnali egészségügyi kockázat alacso­nyabb, azonban szükség van a kockázat megfigyelésére. A klinikai elhízás krónikus szisztémás betegség, amelyet a szervek vagy szövetek diszfunkciójához vezető túl­zott zsírszövet-felhalmozódás okoz, ezért időben megkezdett átfogó kezelést és gondozást igényel. Az objektív diagnózis a BMI-n túlmenően a szövetek/szervek ká­rosodásának vagy a mindennapi tevékeny­ségek korlátozottságának bizonyítékain alapul. A diagnózis megerősítéséhez köz­vetlen testzsírmérésre vagy antropometriai kritériumokra van szükség, amelyekről kon­szenzus van a felnőttekre és gyermekekre vonatkozóan, beleértve a derékbőséget és a biokémiai markereket. Az új diagnosztikai kifejezések – mint például az adipozitáson alapuló krónikus betegség – a klinikai meg­értés javítását célozzák (1. ábra).

AZ ELHÍZÁS OSZTÁLYOZÁSA A KIVÁLTÓ OK SZERINT

A túlzott elhízás okától függően az elhízás elsődleges, másodlagos és genetikai kate­góriáit különböztethetjük meg. A geneti­kai elhízás olyan ismert genetikai rendel­lenességekre utal, amelyeket a hiperfágia, más rendellenes étkezési viselkedések és a túlzott elhízás korai megjelenése jelle­mez, általában az élet első éveiben vagy gyermekkorban. Az elhízás genetikai for­mái közé tartoznak például a Prader–Willi-szindróma, a veleszületett leptinhiány és a melanokortin-receptor-4-mutációk. Az elhízásnak erős genetikai komponense van, iker- és genomszintű tanulmányok több lókuszt is azonosítottak.

Az elhízás másodlagos formái külön­féle betegségekkel és állapotokkal (pl. Cushing-szindróma és hypothyreosis), valamint gyógyszerekkel (pl. szteroidok, antidepresszánsok és antipszichotikumok) társulnak. Ezekben az esetekben a túlzott elhízás a felelős betegség vagy állapot egyéb tipikus jeleivel és tüneteivel társul. Az elsődleges elhízás ismeretlen okokból ered, és a legelterjedtebb forma. A hormo­nális szabályozás, az energiafelhasználás és az ún. set point elméletek magyarázzák az egyéni variabilitást.

A KLINIKAI ELHÍZÁS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI

A diagnózishoz igazolni kell a túlzott zsír­szövetet, valamint a szervek vagy szövetek diszfunkciójának jeleit, vagy a mindennapi tevékenységek jelentős korlátozottságát. Az objektív értékelés magában foglalja az antropometriai méréseket és a szerv­funkciók értékelését, kizárva a diszfunkció egyéb okait.

MÉRÉSI ÉS DIAGNOSZTIKAI KIHÍVÁSOK

A BMI széles körben használatos paraméter, de korlátai vannak, különösen a különbö­ző populációk és korcsoportok esetében. A kockázat jobb értékelése érdekében al­ternatív markerek – például a derékbőség és a zsigeri zsír – használata ajánlott.

FENOTÍPUS SZERINTI OSZTÁLYOZÁS

Az elhízás leginkább két formában, android fenotípussal (túlnyomórészt centrális vagy zsigeri zsírlerakódás) vagy gynoid fenotípussal (a zsír elsősorban a csípő és a comb körül tárolódik) jelentkezhet. A centrális adipozitás (android fenotípus) és a zsírszövet diszfunkciója összefüggés­ben áll a jövőbeni anyagcsere-betegségek és halálozás nagyobb kockázatával. Egyéb fenotípusok közé tartozik a metabolikusan egészséges elhízás, valamint az egymástól eltérő zsigeri és májzsírosodás.

AZ ELHÍZÁS PATOFIZIOLÓGIÁJA

A túlzott zsírszövet az adipocita hipertrófiá­ból/hiperpláziából, gyulladásból és hormo­nális szabályozási zavarból ered. A máj és az izmokban kialakuló ektópiás zsírlerakódá­sok hozzájárulnak az inzulinrezisztenciához és az anyagcserezavarokhoz.

A TESTTÖMEG AGYI SZABÁLYOZÁSA

A neuropeptid Y-t (NPY), a proopiomelanokortint (POMC) és más régiókat magában foglaló hipotalamuszkörök szabályozzák az étvágyat és az adipocitatömeget. A ju­talmazási területek nucleus accumbens, ventralis tegmentalis area (NAc, VTA) sza­bályozási zavara befolyásolja az ételprefe­renciákat és a túlevést.

AZ ELHÍZÁSSAL KAPCSOLATOS SZERVI DISZFUNKCIÓ

A túlzott mennyiségű zsírszövet mecha­nikai stresszt és az anyagcserében bekö­vetkező olyan mértékű változásokat okoz, ami szervi problémákhoz vezet – példá­ul osteoarthritis, alvási apnoe és légzési problémák. Az ektópiás zsír és a gyulla­dás hozzájárul az inzulinrezisztenciához, a májbetegségekhez, a kardiovaszkuláris kockázatokhoz és egyes rákos megbete­gedések kialakulásához. Az elhízás köz­vetlenül okozhat szervi diszfunkciót olyan mechanizmusok révén, mint az anyagcse­re-, szív- és érrendszeri, légzési és mozgás­szervi károsodások. A specifikus klinikai tünetek közé tartozik a szívelégtelenség, a pulmonális hipertónia, a vesebetegség és a mozgásszervi fájdalom.

KLINIKAI TÜNETEK FELNŐTTEKNÉL ÉS GYERMEKEKNÉL

Az elhízás egyaránt hatással van a váz­izomzat egészségére, a légzési funkcióra, a kardiovaszkuláris rendszerre és a mentá­lis egészségre. A gyermekeknél korai szervi diszfunkció, növekedési problémák és hosszú távú betegségek kialakulásának kocká­zata áll fenn. A korai elhízás növeli a me­tabolikus, kardiovaszkuláris és ortopédiai állapotok kockázatát. A gyermekkori elhízás általában mentális egészségügyi problé­mákkal és társadalmi megbélyegzéssel jár.

AZ ELHÍZÁS HATÁSA A MINDENNAPI TEVÉKENYSÉ­GEKRE ÉS A TÁRSADALOMRA

Az elhízás korlátozza a mozgékonyságot, és növeli az elesések kockázatát. A túlzott testtömeg miatti megbélyegzés és előíté­letek elterjedtek, ami hatással van a mentá­lis egészségre és késlelteti az orvosi ellátás igénybevételét. Az elhízás társadalmi, ér­zelmi és pénzügyi terheket okoz, amelyeket a társadalmi megbélyegzés és a testsúllyal kapcsolatos előítéletek még tovább súlyos­bítanak. A testsúly miatti megbélyegzés befolyásolja az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést és kezelést. Az egészség­ügyi szakemberek gyakran előítéletesek, ami hatással van a kezelésre és a beutalási gyakorlatra. A gyermekek és serdülők kö­rében egyre gyakoribb az elhízás, és a korai megjelenés növeli a jövőbeli betegségek kockázatát. A fiatalok körében az elhízás korai szervi diszfunkcióhoz, pszichológiai problémákhoz és hosszú távú egészség­ügyi következményekhez vezet. Min­den életkorban meg kell különböztetni a preklinikai kockázatcsökkentést a klini­kai elhízás terápiás szükségességétől. Az elhízás önálló betegségként kezelendő, és biztosítani kell az egyenlő hozzáférést a bizonyítékon alapuló ellátáshoz.

ELHÍZÁS ÉS MENTÁLIS EGÉSZSÉG

Az elhízás biológiai összefüggésben áll a de­presszióval, a szorongással és az étkezési rendellenességekkel. A gyermekkori nega­tív élmények tovább növelik az elhízás koc­kázatát és a mentális egészségre gyakorolt hatásokat. A pszichológiai hatások között szerepel a depresszió, az étkezési rendelle­nességek és a testsúly miatti megbélyegzés, amelyek rontják az egészségi állapotot.

ELHÍZÁS ÉS ÉLETMÓDBELI TÉNYEZŐK

Az elhízás módosítható kockázati tényezői közé tartoznak az étrend, a fizikai aktivi­tás, a dohányzás és az alkoholfogyasztás. Az életmódbeli beavatkozások központi szerepet játszanak a kezelésben. Azon­ban a betegeknek olyan akadályokkal kell szembenézniük, mint a megbélyegzés vagy a korlátozott hozzáférés az életmód­beli beavatkozásokhoz.

KÖZEGÉSZSÉGÜGYI KÖVETKEZMÉNYEK

Annak elismerése, hogy a klinikai elhízás krónikus betegség, elősegíti az egyenlő hozzáférést a gondozáshoz. Elsődleges teendő a diagnosztikai kritériumok mi­hamarabbi bevezetése, hozzáigazítva az egészségügyi politikát. Elengedhetetlenül szükséges a súlyfelesleggel kapcsolatos előítéletek csökkentését célzó oktatás. A cél a megértés javítása, a tévhitek csökkentése és a diszkrimináció kezelése. A megelőzésre, a stigmatizáció csökkentésére és az egész­ségügyi ellátás javítására kell összpontosí­tani. Szükség van az etnikai hovatartozást, életkort és társbetegségeket figyelembe vevő, személyre szabott megközelítésekre.

KEZELÉS ÉS KEZELÉSI CÉLOK

A kezelés célja a klinikai tünetek javítása vagy remissziója, és a progresszió megelő­zése. A beavatkozások közé tartoznak az életmódbeli változások, farmakológiai, pszi­chológiai és sebészeti lehetőségek, amelyek az egyéni kockázatokhoz és bizonyítékok­hoz igazodnak. Olyan farmakológiai lehető­ségek jelennek meg, mint a szemaglutid. Sú­lyos esetekben a bariátriai műtét továbbra is hatékony, de a hozzáférés és az indikációk kérdéséről folyamatos vita zajlik.

JÖVŐBELI KUTATÁSOK

További kutatásokra van szükség az el­hízás prevalenciájával, progressziójával, biomarkereivel és mechanizmusaival kap­csolatban. Hangsúlyt kell fektetni az elhízás patofiziológiájának pontosabb megértésé­re, a diagnosztikai eszközök fejlesztésére, valamint a remisszió és a gyógyulás krité­riumainak meghatározására. További isme­retekre van szükség a genetikai, környezeti és kémiai hatások tekintetében. A kutatá­sok legfőbb célja a diagnosztikai kritériu­mok, a kezelés és a stigmatizáció csökken­tésére irányuló stratégiák finomítása.

Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban korábban nem jelent meg, és nincs elbírálás alatt. A dolgozat nem sérti a Helsinki deklaráció előírásait.

Levelezési cím:

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:

1. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity Lancet Diabetes Endocrinol 2025;13:221–262, https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00316-4