A nem K-vitamin-antagonista típusú orális antikoagulánsokat (NOAK-okat) immáron 10 éve használjuk, és bátran állíthatjuk, hogy forradalmasították a nem valvuláris pitvarfibrilláció stroke-prevencióját. Az aktuális terápiás ajánlások randomizált klinikai vizsgálatok kedvező eredményein alapul­nak. Jelen összefoglalóban kísérletet teszünk arra, hogy az apixabannal végzett ARISTOTLE mérföldkő vizsgálatban kimutatott kedvező klinikai eredményeket összevessük a való életben tapasztaltakkal.

Az elmúlt években több tanulmány vizsgálta diabeteses, pitvarfibrilláló betegek körében az új típusú antikoagulánsokkal (NOAC) történő véralvadásgátlásnak a stroke és a szisztémás embolisatio megelőzésére kifejtett hatását. A III. fázisú vizsgálatok utóanalízisei és a való élet vizsgá­latok eredményei egyaránt alátámasztják a NOAC-ok, köztük a rivaroxaban hatásosságát és biztonságosságát diabetes és pitvarfibrilláció eseteiben is.

A pitvarfibrillációval kapcsolatos fokozott morbiditási és mortalitási ri­zikó hátterében kiemelkedő szerepet játszanak a ritmuszavar előidézte thrombemboliás események. 

A pitvarfibrilláció a klinikai jelentőséggel bíró arrhythmiák közül a leg­gyakrabban fordul elő és a prevalenciája a népesség öregedésével nő. Bár nem életveszélyes ritmuszavar, a morbiditást és mortalitást jelentősen befolyásolja, szívelégtelenséget okozhat, és markere egy organikus beteg­ségnek még akkor is, ha ezt bizonyítani nem tudjuk. 

A stroke és a szisztémás embolisatio (SE) prevenciója a pitvarfibrilláció kezelésének fontos része. Az alvadásgátlás hagyományos módja K-vitamin-antagonista, legtöbbször warfarin adása. Az utóbbi időben a nem K-vitamin-antagonista típusú orális antikoaguláns (NOAC) szerek fokozatosan átvették a hagyományos antikoagulánsok helyét, kiküszöbölve azok számos hátrá­nyát. A széles körű adatgyűjtésen alapuló ARISTOPHANES vizsgálat szerint apixaban, dabigatran és rivaroxaban szedése mellett ritkábban fordul elő stroke/SE, mint warfarin szedése mellett, a biztonságosságra vonatkozó adatok azonban nem egységesek.

Nonvalvuláris pitvarfibrillációban (NVPF) stroke-prevenció céljából a jelenleg érvényes 2016-os ESC ajánlás a direkt orális antikoagulánsokat (DOAC) preferálja K-vitamin-antagonista (KVA) kezeléssel szemben. A DOAC-választás mérlegelésénél meghatározó szempont a terápia biztonságossága, a major vérzéses események kockázata. A döntést megnehezíti, hogy direkt (head-to-head) randomizált klinikai vizsgálatok nem történtek a DOAC készítmények között. Jelen tanulmány azon real-world vizsgálatok szisztematikus áttekintése és hálózat metaanalízise, melyek NVPF-betegekben vizsgálta a DOAC és KVA által okozott major vérzéses események gyakoriságát. A szerzők konklúziója szerint apixabankezelés mellett szignifikánsan alacsonyabb volt a major vérzéses rizikó az egyéb DOAC- (dabigatran,rivaroxaban) és warfarinterápiával összevetve.

Jól ismert, hogy a direkt orális antikoagulánsok (DOAC) hasonló vagy jobb védelmet nyújtanak pitvarfibrilláló betegek körében, mint a warfarin, miközben sok vonatkozásban biztonságosabbak. Mindezek mellett eddig nem rendelkeztünk adatokkal arra vonatkozóan, hogy a hazánkban széles körben használt K-vitamin-antagonista (KVA) acenocumarol mennyire hatásos, illetve biztonságos a DOAC-terápiákhoz képest pitvarfibrilláló betegek esetében. erre a hazánkban is fontos kérdésre adott választ egy spanyol „real world” vizsgálat.

International Journal of Cardiology, 2018. március

Az egyik legtekintélyesebb orvosi szaklap szerint az apixaban hatékonyságát igazoló vizsgálat nyomán gyökeresen változott meg a pitvarfibrilláló betegek stroke-pevenciója.

Hol tartunk most, 2018 nyarán a pitvarfibrilláció, a stroke-prevenció, az antikoaguláns terápia összetett kezelési stratégiájában? Indokolt megfo­galmazni a címben leírt kérdést. A pitvarfibrillációról szerzett ismereteink jelenleg nyugalmi, vagy inkább plató fázisban vannak. Az elmúlt időszak­ban nagyon sok publikáció, való életbeli elemzés jelent meg, egyik vagy másik direkt orális antikoaguláns (DOAC) prioritását kiemelve. Le kell szö­geznünk, hogy nincsenek megfelelő és jól kontrollált direkt összehasonlító vizsgálatok a rivaroxaban, a dabigatran vagy az apixaban vonatkozásában. Összességében azonban a REAFFIRM vizsgálat teljesebbé teszi a DOAC-okról alkotott képünket.

Bár korábbi való élet vizsgálatok igazolták, hogy az apixabanterápia warfarinnal összehasonlítva alacsonyabb major vérzéssel, és stroke/SE rizikóval jár, kevés hatékonysági és biztonságossági összehasonlító vizsgálat történt az apixaban különböző dózisai tekintetében. Jelen vizsgálatban 4 nagy amerikai gyógyszerfelírási adatbázis összesített elemzésére került sor. Warfarinnal összehasonlítva a napi kétszeri 5 mg („normál”) dózis esetén alacsonyabb stroke/SE rizikót észleltek (HR: 0,70, 95% CI: 0,60±0,81) és alacsonyabb volt a major vérzések száma is (HR: 0,59, 95% CI: 0,53±0,66). Warfarinnal összehasonlítva a napi kétszer 2,5 mg („alacsony”) dózis alkalmazása alacsonyabb stroke/SE rizikóval társult (HR: 0,63, 95% CI: 0,49±0,81), ugyancsak alacsonyabb volt a major vérzések aránya is (HR: 0,59, 95% CI: 0,49±0,71).

PLoS One, 2018