hirdetés
hirdetés

Szag- és ízérzékelési zavarok az alapellátásban

A szag- és ízérzékelési zavarok étvágytalansághoz, akaratlan fogyáshoz, életminő­ség-romláshoz vezethetnek. Az ízérzékelés zavarai 95%-ban inkább a szaglás, sem­mint az ízlelés károsodására vezethetők vissza. A szagláskárosodás fő okai: allergiás rinitisz, krónikus rinoszinuszitisz, felső légúti fertőzés, fejsérülés, neurodegeneratív betegség (pl. Parkinson-kór), gyógyszerszedés. A fül-orr gégészeti vizsgálaton túl fontos az I., VII., IX. és X. agyideg működésének ellenőrzése. A kognitív működések vizsgálata, nazális endoszkópia, orr- és melléküreg-CT, agyi MRI is indokolt lehet. A szagláskárosodásban szenvedők fele idővel részlegesen gyógyul. Dohányzók és férfiak körében kisebb az állapotjavulás esélye.

hirdetés

A szag- és ízérzékelési zavarok étvágytalansághoz, akarat­lan fogyáshoz, hiányos táplálkozáshoz és életminőség-romláshoz vezethetnek. (1) Lehetséges okaik és kli­nikai megjelenési formáik igen széles skálán mozognak. Az ízérzetet a szag, az ízanyagok, az állag és a hőmérsék­let egyaránt befolyásolják. Hagyomá­nyosan ötféle alapízt különböztetünk meg: az édeset, a keserűt, a savanyút, a sósat és az umamit (azaz fűszeres ízt). Az ízérzési zavarok – nevezete­sen az ageúzia (az ízérzés elveszté­se), a hipogeúzia (csökkent ízérzés) és a diszgeúzia (az ízérzés zavara) – érinthetik egy vagy több alapíz érzéke­lését (1. táblázat). A becslések szerint az ízérzékelési zavarok az esetek 95%-ában inkább a szaglás, semmint az íz­lelés károsodására vezethetők vissza, ezért a diagnosztikai kivizsgálás során többnyire a szaglórendszer rendelle­nességeinek feltárására kell helyezni a hangsúlyt. (2–4)

Szag- és ízérzékelési zavarok

Anatómiai és élettani háttér

Az orrjáratba kerülő illatanyagok ol­dódnak az orrüreget bélelő nyálkában, melynek termeléséért, párásításáért és melegen tartásáért az orrkagylók és az orrnyálkahártya felelősek. Az orrnyál­kahártyához kapcsolódó és a nyálkában oldódó illatanyagok ingerlik a rostacsont neuroepitéliumának szaglóreceptorait. Az illat keltette in­ger a szaglógumón (bulbus olfactorius) és a szaglóidegen (nervus olfactorius) keresztül jut el az agykéreg szagérzékelésért felelős régióiba. A szagérzéke­lési központok és a hozzájuk kapcso­lódó pályák pontos anatómiai leírása mindmáig nem zárult le. A szaglás zavara a fenti folyamat bármely szakaszának hibája folytán kialakulhat. Az orr szaglóreceptorainak megúju­lása életünk végéig tart. Az érzékelt szag további fontos jellemzői a hőmér­séklet, a zavaró hatás és a szúrósság – az ezek keltette ingereket a nervus trigeminus két ága, a n. ophthalmicus és a n. maxillaris szállítja az agyba.

A szánkban az ízanyagok a nyálban oldott állapotban kerülnek érintke­zésbe a nyelv ízlelőbimbóival, a lágy szájpaddal, a garattal, a gégével, a gé­gefedővel és a nyelőcső felső harma­dával. Az ízérzékelés receptorai az öt alapízt közvetítik. Az ízanyagok kel­tette ingerületet a nyelv elülső kéthar­madáról a n. facialis egyik ága (chorda tympani), a nyelv hátulsó harmadáról pedig a n. glossopharyngeus szállítja az agyba. A szájpad területén kialaku­ló ízérzetért a n. petrosus superficialis major felelős, míg a garatív és a gége ízreceptorait a n. vagus idegzi be. Az a tény, hogy az ízérzékelésben többfé­le ideg részt vesz, magyarázatot adhat arra, miért ritkább jelenség az ízérzé­kelés teljes megszűnése, mint a szaglás elvesztése. A táplálék hőmérsékletével, csípősségével kapcsolatos receptoriális információt a n. trigeminus közvetíti, finomítva az öt alapíz érzékelését. Az ízreceptorok is egész életünk folyamán megújulnak, hozzávetőlegesen tízna­ponta.

Az előrehaladott életkor szerepet játszhat a szaglás és az ízérzékelés romlásában. A nők jellemzően jobban érzik a szagokat és az ízeket, mint a velük egykorú férfiak. A dohány­zás a jelek szerint kismértékben rontja a szaglást. (2,5–8)

Klinikai kivizsgálás

Kórtörténet

A betegek sok esetben nem tudnak kü­lönbséget tenni a szaglás és az ízér­zékelés károsodása között. Az ízérzékelési zavarról beszámoló betegek többségénél végül a szaglás károso­dása igazolódik. (1–3) Emellett a betegek a szag- vagy ízérzékelés csökkenésének mértékét is csak ritkán ítélik meg helyesen. (1–3,8–10) Mindez nehezíti a meg­bízható anamnézisfelvételt.

Ízérzékelési zavar gyanúja esetén sztenderdizált kérdőívek segíthetik a kivizsgálást. Egy négy kérdésből álló kérdőív (2. táblázat) egy vizsgá­lat tanúsága szerint hatékony segítsé­get nyújt a parozmia felismerésében; e szempontból az első és a negyedik kérdést találták a legnagyobb érzé­kenységűnek és leginkább specifi­kusnak. (11) Egy másik tanulmányban a sós, az édes, a savanyú és a kese­rű íz érzékelésének zavarait vizsgá­ló kérdőív (3. táblázat) alkalmazá­sa kapcsán arról számoltak be, hogy a felsorolt ízeket megfelelően érző válaszadók további kivizsgálása is csak elvétve fedett fel ízérzékelési za­vart (vagyis a kérdőív negatív predik­tív értéke nagy). (2) Ugyanez a kérdőív az ízérzékelési zavarral küzdő bete­gek felismerésére nem használható eredményesen (pozitív prediktív ér­téke kicsi). (2)

Kérdőív a parozmia szűrővizsgálatára

Kérdőív az ízérzési zavar szűrővizsgálatára

A szagláskárosodás (és a legtöbb ízérzési zavar) kivizsgálásakor az anamnézis felvétele során tájékozódni kell a tünetek súlyosságáról és fennállásuk időtartamáról. Meg kell tudni, szerepel-e a beteg kórtörténe­tében allergiás rinitisz vagy krónikus rinoszinuszitisz (nazális polipózissal vagy anélkül), orrdugulás, obstruk­ció vagy orrfolyás. Ha igen, a szag­lás romlásáért minden bizon­nyal a rinitisz vagy rinoszinuszitisz tehető felelőssé, így az alapbeteg­ség gyógyításával a szaglás is javul­hat. (12) Ha a kórelőzményben bármi­lyen fej- vagy arcsérülés szerepel, fennáll a rostacsont károsodásá­nak eshetősége. Ha memóriazavarok vagy neurológiai eltérések mutatkoz­nak, kognitív károsodásra, Alzhei­mer-kórra, Parkinson-kórra vagy parkinzonizmusra gondolhatunk. A gyógyszerszedéssel kapcsolatos információkból következtethetünk a szag- és az ízérzékelést befolyásoló farmakológiai okokra (4. táblázat).

A szaglás károsodásának főbb kórokai

Fizikális vizsgálat

Mivel a szagláskárosodás hátterében igen gyakran áll szinonazális megbe­tegedés, célszerű anterior rinoszkópiát végezni az orrpolipózis, a krónikus szinuszitisz, az allergiás nátha és más rendellenességek feltárására. Az erő­teljes nátha, a nazális polipózis, illet­ve a gyulladásra vagy fertőzésre utaló fizikális jelek jellemzően jól korrelál­nak a szaglást befolyásoló szinonazális kórfolyamatokkal. Ezzel szemben az orrkagylók izolált és nem nagyfokú hipertrófiája vagy az orrsövényferdülés prediktív értéke kicsi a szagláskáro­sodás okának felderítése szempontjá­ból. (12)

A szájüreg és az oropharynx fiziká­lis vizsgálata ugyancsak fontos a nyál­elválasztási zavar, továbbá a szájnyál­kahártya, a nyelv, a fogak, a fogíny és a szájpadlás fertőzéses, gyulladá­sos vagy egyéb eredetű elváltozásai­nak feltárása érdekében. A neurológiai kivizsgálás lényeges eleme a szagló­ideg (n. olfactorius, I. agyideg) vizs­gálata oly módon, hogy külön-külön ellenőrizzük a két orrnyíláson ke­resztüli szagérzékelést. Az ízérzéke­lési zavarok kivizsgálásakor a VII. (n. facialis), a IX. (n. glossopharyngeus) és a X. agyideg (n. vagus) vizsgálatá­ra is ki kell térni, mivel az ízanyagok keltette ingerület vezetésében ezek is szerepet játszanak. A kognitív státus (beleértve a memóriát) és a motoros működés (ezen belül a járási zavarok, a tremor és a bradikinézia) vizsgá­lata szintén fontos az olyan gyakori neurodegeneratív betegségek felisme­réséhez, amelyek szagláskárosodást okozhatnak vagy hozzájárulhatnak a szaglás romlásához. Bármilyen kóros neurológiai lelet jelentőséggel bír.

Diagnosztikai vizsgálatok

Az orrüreg és az orrmelléküregek en­doszkópos és CT-vizsgálata a szinonazális kórfolyamatok felismerése szempontjából egyértelműen diag­nosztikus értékű. Ha a kórtörténet alapján szinonazális etiológia valószí­nűsíthető, de az anterior rinoszkópia lelete nem meggyőző, a rendelő­ben elvégezhető nazális endoszkópia a fennálló elváltozások 91%-át felfe­di (40%-kal többet, mint az anterior rinoszkópia). A továbbra is rejtve ma­radó elváltozások a CT-felvételen álta­lában egyértelműen kirajzolódnak. (12) Ha az anamnézis vagy a fizikális jelek felvetik az intrakraniális lézió gyanú­ját, az agyi MRI hasznos eszköze le­het a további kivizsgálásnak. Az MRI során kiemelt figyelmet kell fordítani a koponyaalapra.

A szag- és ízérzékelési zavarok ki­vizsgálására többféle rövidített teszt létezik, de mindegyiknek megvannak a maga korlátai (5. táblázat). A szag- és ízérzékelési zavarok gyógyítására sza­kosodott központokban végzett átfogó kivizsgálás időigényes és drága.

A szag- és ízérzékelési zavarok rendelőbeli kivizsgálására alkalmas rövidített tesztek

A szag- és ízérzékelési zavarok sajátos okai

Szinonazális elváltozások

A szinonazális elváltozások – a vizs­gált populációtól függően – a szag­láskárosodás eseteinek 52–72%-áért tehetők felelőssé. (3,11,13) A szagláskáro­sodás korrelál a felső légúti fertőzé­sek nagyobb gyakoriságával. (6) Emel­lett a szinonazális betegség súlyossága jól korrelál a szagláscsökkenés mértékével, és az allergiás rinitisz, a króni­kus rinoszinuszitisz és az orrpolipózis kontinuumában fokozatosan erősödik. Kimutatták, hogy az orrpolipózissal társuló krónikus rinoszinuszitiszben szenvedő betegek szaglógumója ki­sebb, ami kapcsolatba hozható a szag­láskárosodással. A nazális polipózis endoszkópos műtéte után 3 hónap­pal a szaglás javulása és a bulbus olfactorius méretének növekedése iga­zolható. (14,15) Az orrmelléküregek be­tegsége vagy polipózis esetén 8 hetes intranazális szteroidterápia hatásá­ra javul a betegek szaglása (szubjek­tíven és objektíven, a szaglási tesztek pontszáma alapján is), és enyhülnek a szinonazális betegség tünetei. (27) A per os szteroidkezelésről nem bizonyosodott be egyértelműen, hogy javítaná a régóta fennálló szagláskárosodást szinonazális betegség esetén, ugyan­akkor orrpolipózis vagy krónikus rinoszinuszitisz esetén átmenetileg javíthatja a szagérzékelést. Az orális szteroidterápia segítheti a kórismézést, illetve rövid távon enyhítheti a tüneteket. (12,28)

Fejsérülések

A fejsérülés a szagláskárosodás egyik jól ismert oka. A trauma a szagok ér­zékelésének elvesztéséhez vezethet, ha pl. a rostacsont törése vagy zárt fejsérülés következtében sérül a n. olfactorius (az idegrost szakadása miatt vagy a nyíróerők hatására meg­szakad az ideg folytonossága). Zárt fejsérülés vagy agykérgi trauma ered­ményeként a szagok megkülönbözte­tése válhat nehezítetté. A betegek egy részének MR- vagy CT-leletén jól látható cerebrális károsodás ábrázolódik a bulbus olfactorius, a rostacsont vagy a cortex szaglásért felelős területein, míg más esetekben a károsodás csak a kóros perfúzióban nyilvánul meg az egyfoton-emissziós CT-felvételen. (29)

Kimutatták, hogy 12 hetes szaglási tréninggel az esetek egyharmadában mérsékelhető a traumára, infekcióra vagy idiopátiás okokra visszavezethető szagláskárosodás. A szaglási tréninget a beteg otthon végzi, a technika négy­féle illat (feniletil-alkohol, eukaliptusz, citronellol, eugenol) napi kétszeri belélegzéséből áll. (30)

Neurodegeneratív betegségek

Az enyhe kognitív károsodás és az Alzheimer-kór korai tüneteként a be­tegek a szag- és ízérzékelés romlá­sát tapasztalhatják. Ilyen esetekben az ízérzés és a szaglás vizsgálata kifejezettebb működéskárosodást je­lez, mint amit a beteg szubjektíven panaszol. Az enyhe kognitív káro­sodásban és az Alzheimer-kórban szenvedők szag- és ízérzékelésének károsodása más, mint a velük egy­korú kontrollszemélyeké. Az ízérzés zavara kiterjed minden vizsgált alapízre (édes, savanyú, sós, keserű). (9) Feltételezik, hogy e betegcsoportok­ban mind a szaglás, mind az ízérzés károsodása kortikális eredetű. Par­kinson-kór és Alzheimer-kór esetén a betegség súlyossága korrelál a szag- és ízérzékelés károsodásának súlyos­sági fokával. (8,9)

A Parkinson-kór kezdeti stádiu­mában az esetek többségében meg­jelenik szag- és ízérzékelési zavar. Felvetődött, hogy e tünetek akár a ko­rai diagnosztizáláshoz is hasznos út­mutatást nyújthatnak. (8) A Parkinson-kórban szenvedők a betegség kezdeti stádiumában találják a leginkább za­varónak szaglásuk és ízérzékelésük megváltozását (ez egyike az öt legje­lentősebb tünetnek). (16)

Kimutatták, hogy a 12 hetes otthoni szaglási tréning a Parkinson-betegek egyötödénél javítja a szagérzékelést és főként a szagok elkülönítését. Ez az ál­lapotjavulás a vizsgálatban független volt a betegség fennállásának időtar­tamától. A szaglási tréning négyfé­le illat (feniletil-alkohol, eukaliptusz, citronellol, eugenol) naponta kétszeri, egyenként 10-10 másodpercig tartó be­lélegzéséből áll. (31)

Gyógyszerek

A szag- és ízérzékelési zavarok kiala­kulásában sokféle gyógyszer közre­játszhat. A szagláscsökkenés az esetek kb. 12%-ában, az ízérzékelési zavar az esetek ennél is nagyobb hányadá­ban vezethető vissza gyógyszerhatás­ra. (12) Kevés olyan vizsgálati adat van, amely meggyőzően bizonyítaná, hogy a gyógyszeres kezelések szerepet ját­szanak a szag- és ízérzékelési zavarok létrejöttében, mivel az erre vonatko­zó bizonyítékok zöme esettanulmányokból vagy esetsorozatokból szár­mazik. Ha a beteg egy új gyógyszer alkalmazásának megkezdését köve­tően a szaglás vagy az ízérzékelés ká­rosodását észleli, a kezelést fel kell függeszteni, mivel a károsodás vis­szafordítható lehet. (10,12) Kivétel ez alól a kemoterápia, amelynek elfogadott nemkívánatos hatása a szag- és íz­érzékelés károsodása, csakúgy, mint a parozmia és a fantozmia. E kelle­metlen hatások általában átmenetiek, a kezelés befejezése után 3 hónapon belül megszűnnek. A kemoterápia e mellékhatásának hátterében nagy valószínűséggel a szagló- és az ízlelőreceptorok károsodása áll; ezek a sejtek képesek regenerálódni. A parozmia (torz szagérzékelés) és az ételek elutasítása enyhíthető, ha orrcsipesszel csökkentjük az orrlégzést, s ezzel a szagok érzékelését. Az erő­teljesebb fűszerezés is kedvező hatású lehet. (10)

A szag- és ízérzékelési zavarok etiológiáját a 4. és a 6. táblázatban foglal­juk össze.

Az ízérzési zavarok főbb típusai

Prognózis és betegoktatás

A szagérzékelés az esetek harmadá­ban–felében idővel javul, ám ez gyak­ran hónapokba vagy évekbe telik. Ki­sebb valószínűséggel következik be állapotjavulás, ha a szagláskárosodás súlyosabb fokú, elhúzódóan fennáll, idősebb korban jelentkezik (főként 75 éves kor felett), vagy ha a beteg do­hányzik. A nők jobb prognózisra szá­míthatnak, mint a férfiak. Néhány szűkebb körű tanulmányban felve­tődött, hogy a kórjóslat összefügg az etiológiával, a nagyobb esetszámú vizsgálatokban azonban azt mutat­ták ki, hogy a prognózis a károsodás mértékével áll szorosabb kapcsolat­ban. (32,33)

A szakorvoshoz utalás indokai

Ha a szaglás vagy az ízérzékelés ká­rosodása tartósan fennáll és az élet­minőséget számottevően rontja, de nincs könnyen kezelhető oka (pl. szinonazális, szájüregi, fogászati be­tegség, a tünetekért felelőssé tehető gyógyszeres kezelés vagy egyéb meg­szüntethető oki tényező), akkor a be­teget szakellátást biztosító intézmény­be vagy fül-orr-gégész szakorvoshoz kell irányítani (1. ábra).

A szag- és ízérzékelési zavarok kivizsgálása az alapellátásban

1. ábra. A szag- és ízérzékelési zavarok kivizsgálása az alapellátásban

Az adatok forrása. A keresés a PubMed adatbázisában történt, a következő keresőszavak kombinációival: smell, taste, gustatory, olfactory ÉS diagnosis, medications, etiology. Emellett a smell és taste kulcsszavak használatával keresést végeztünk a következő adatbázisokban: Agency for Healthcare Research and Quality evidence reports, Bandolier, Canadian Task Force on Preventive Health Care, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Essential Evidence Plus, Institute for Clinical Systems Improvement, National Center for Complementary and Alternative Medicine, National Guideline Clearinghouse, U.S. Preventive Services Task Force. A keresések időpontjai: 2011. május 19. és 2013. november 22.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

SMELL AND TASTE DISORDERS IN PRIMARY CARE • VOL 88 / NO 12 / DECEMBER 15, 2013 / AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. .

Különlenyomatot a szerzők nem küldenek

Irodalom:
1.
Landis BN, Stow NW, Lacroix JS, Hugen­tobler M, Hummel T. Olfactory disorders: the patients’ view. Rhinology 2009;47(4):454–459.

2. Soter A, Kim J, Jackman A, Tourbier I, Kaul A, Doty RL. Accuracy of self-report in detecting taste dysfunction. Laryngoscope 2008;118(4):611–617
3. Deems DA, Doty RL, Settle RG, et al. Smell and taste disorders, a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117(5):519–528
4. Pribitkin E, Rosenthal MD, Cowart BJ. Prevalence and causes of severe taste loss in a che­mosensory clinic population. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112(11):971–978
5. Hummel T, Pfetzing U, Lötsch J. A short olfactory test based on the identification of three odors. J Neurol 2010;257(8):1316–1321
6. Apter AJ, Gent JF, Frank ME. Fluctuating ol­factory sensitivity and distorted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(9):1005–1010
7. Lang CJ, Leuschner T, Ulrich K, Stössel C, Heckmann JG, Hummel T. Taste in dement­ing diseases and parkinsonism. J Neurol Sci 2006;248(1-2):177–184
8. Deeb J, Shah M, Muhammed N, et al. A basic smell test is as sensitive as a dopamine transport­er scan: comparison of olfaction, taste and DaTS­CAN in the diagnosis of Parkinson’s disease. QJM 2010;103(12):941–952
9. Steinbach S, Hundt W, Vaitl A, et al. Taste in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. J Neurol 2010;257(2):238–246
10. Steinbach S, Hummel T, Böhner C, et al. Qualitative and quantitative assessment of taste and smell changes in patients undergoing che­motherapy for breast cancer or gynecologic malignancies. J Clin Oncol 2009;27(11):1899–1905
11. Landis BN, Frasnelli J, Croy I, Hummel T. Evaluating the clinical usefulness of structured questions in parosmia assessment. Laryngoscope 2010;120(8):1707–1713
12. Seiden AM, Duncan HJ. The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope 2001;111(1):9–14
13. Jackman AH, Doty RL. Utility of a three-item smell identification test in detecting olfactory dysfunction. Laryngoscope 2005;115(12):2209– 2212
14. Gudziol V, Buschhüter D, Abolmaali N, Gerber J, Rombaux P, Hummel T. Increasing olfactory bulb volume due to treatment of chronic rhinosinusitis – a longitudinal study. Brain 2009;132(pt 11):3096–3101
15. Olsson P, Stjärne P. Endoscopic sinus surgery improves olfaction in nasal polyposis, a multi-cen­ter study. Rhinology 2010;48(2):150–155
16. Politis M, Wu K, Molloy S, G Bain P, Chaudhuri KR, Piccini P. Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective. Mov Disord 2010;25(11):1646–1651
17. Negoias S, Croy I, Gerber J, et al. Reduced olfactory bulb volume and olfactory sensitivity in patients with acute major depression. Neurosci­ence 2010;169(1):415–421
18. Aschenbrenner K, Scholze N, Joraschky P, Hummel T. Gustatory and olfactory sensitivity in patients with anorexia and bulimia in the course of treatment. J Psychiatr Res 2008;43(2):129–137
19. Naik BS, Shetty N, Maben EV. Drug-induced taste disorders. Eur J Intern Med 2010;21(3):240–243
20. Ackerman BH, Kasbekar N. Disturbances of taste and smell induced by drugs. Pharmacother­apy 1997;17(3):482–496
21. van Dam FS, Hilgers FJ, Emsbroek G, Touw FI, van As CJ, de Jong N. Deterioration of olfaction and gustation as a consequence of total laryngectomy. Laryngoscope 1999;109(7 pt 1):1150–1155
22. Doty RL, Yousem DM, Pham LT, Kreshak AA, Geckle R, Lee WW. Olfactory dysfunction in patients with head trauma. Arch Neurol 1997;54(9):1131–1140
23. Naka A, Riedl M, Luger A, Hummel T, Mueller CA. Clinical significance of smell and taste disorders in patients with diabetes mel-litus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267(4): 547–550
24. Cowart BJ. Taste dysfunction: a practical guide for oral medicine. Oral Dis 2011;17(1):2–6
25. Henkin RI, Martin BM, Agarwal RP. Efficacy of exogenous oral zinc in treatment of patients with carbonic anhydrase VI deficiency. Am J Med Sci 1999;318(6):392–405
26. Tuccori M, Lapi F, Testi A, et al. Drug-in­duced taste and smell alterations: a case/non-case evaluation of an Italian database of spontaneous adverse drug reaction reporting. Drug Saf 2011;34(10):849–859
27. Mott AE, Cain WS, Lafreniere, Leonard G, Gent JF, Frank ME. Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(4):367–372
28. Martinez-Devesa P, Patiar S. Oral steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD005232
29. Mann NM, Vento JA. A study compar­ing SPECT and MRI in patients with anosmia after traumatic brain injury. Clin Nucl Med 2006;31(8):458–462
30. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hähner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope 2009;119(3):496–499
31. Haehner A, Tosch C, Wolz M, et al. Olfactory training in patients with Parkinson’s disease. PLoS One 2013;8(4):e61680
32. London B, Nabet B, Fisher AR, White B, Sammel MD, Doty RL. Predictors of prognosis in patients with olfactory disturbance. Ann Neurol 2008;63(2):159–166
33. Hummel T, Lötsch J. Prognostic factors of olfactory dysfunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(4):347–351


Kommentár

Szag- és ízérzékelési zavarok az alapellátásban

Dr. Krasznai MagdaDr. Krasznai Magda
Egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem, Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika, Budapest

A szaglás és az ízérzés zavara a nemzetközi statisztikák alapján a lakosság kb. 1%-át érinti. A látás és a hallás mellett gyakran elhanyagoljuk ezeket az érzékeléseket, pedig elválto­zásaik befolyásolják az ember közérze­tét és személyes biztonságát.

A szaglás és az ízérzés az életmi­nőség szempontjából kiemelt fontos­sággal bír. Jelentőségük sokszor csak akkor tűnik fel, amikor a szaglásza­var már kialakult. Köztudott, hogy a jó szaglás az ízérzéssel együtt élvez­hetővé teszi az ételeket, biztosítja a jó közérzetet, az egészséges étkezést és a szervezet jó komfortérzését. Szerepe van a gasztronómiában, a borászatban, segíti a kozmetikai és parfümipart a legújabb trendek megvalósításában, de fontos a gyógyszerkutatásban is. Veszélyes anyagok, így pl. bizonyos gázok, gőzök, vegyi anyagok felisme­résében, katasztrófák elhárításában, vészhelyzetekben (tűzoltóknál, rendőröknél, katonáknál) a szaglásnak lényeges szerepe van. Számos mun­kakörben nagyon fontos a jó szaglás. Igazságügyi orvostani jelentősége is közismert traumáknál, baleseteknél, iatrogén ártalmaknál.

Intrakraniális tumorok esetén, va­lamint neurológiai kórképekben (pl. Alzheimer- és Parkinson-kórban) az első jelek közé tartoznak a szaglás­zavarok. Bizonyos endokrinológiai, hormonális és anyagcsere-megbetege­déseknek is kísérői lehetnek, és a kör­nyezetünkből is sok információhoz ju­tunk a szaglásunkon és ízérzésünkön keresztül. Emellett finom, tudat alat­ti jeleket is kibocsátunk, melyeket a másik fél a szaglás útján érzékelhet (feromonok).

A szaglás és ízérzés anatómiája, fiziológiája

A szaglóhám az orrüreg, orrsövény felső részén, a lamina cribrosán és a felső orrkagylón kb. 1,5–2,5 cm2 te­rületen helyezkedik el, és 6–10 millió szaglósejtet tartalmaz. A szaglóhám szagló-, támasztó és bazális sejtek­ből áll. E sejtek magvai speciális ré­tegződést mutatnak. A szaglósejt­nek a felszín felé irányuló, gömbszerű megvastagodásban végződő, nyákba ágyazódó nyúlványa van, melyen 20–25 sztereocílium helyezkedik el. Ezek az illóanyag-molekulákat felisme­rő receptorok képezik a szaglás alap­ját. Minden egyes neuron csak egyféle specifikus szaglóreceptort exprimál. A kb. 200 μm hosszú sztereocíliumok a nyákkal együtt hullámzanak, és a megfelelő szaganyag-molekulá­val találkozva annak depolarizáció­ját váltják ki. A szaglósejtek támasztó­sejtekkel vannak körülvéve, amelyek megteremtik a megfelelő kémiai kör­nyezetet az elektromos ingerület ve­zetéséhez. A bazális sejteknek szerepe van az elöregedett, sérült, elhalt szag­lósejtek pótlásában. Az ilyen jellegű neurogenezis egyedülálló a szaglórendszerben.

A szaglóhámot nyák fedi, ezt a szubmukózus réteg Bowmann-féle sejtjei termelik. A nyák speciális immunglo­bulinokat, valamint egyéb, a fertőzé­sekkel szemben védelmet jelentő anya­gokat és illatanyagkötő fehérjéket is tartalmaz. A szaglóhám az egyedüli a szervezetben, ahol az idegszövet közvetlenül érintkezik a környezetünkkel. Emiatt nem meglepő, hogy ezek a neuronok számos inzultus áldozataivá válhatnak (pl. vírusok, különböző ve­gyi anyagok, gázok, környezeti szen­nyezőanyagok, nikotin, gyógyszerek, tiltott szerek [pl. kokain]). Felnőttkor­ban a sérült vagy megsemmisült szag­lósejtek utánpótlása, újraképződése ál­talános jelenség, az egész életen át tart, de nem tart lépést a sejtek elhalásával.

A szaganyag-molekula a megfele­lő specifikus receptorhoz kapcsolódva elektromos kisülést okoz, amely vé­gigfut az idegsejt axonján, a bulbuson, a traktuson, és végül a szagok az el­sődleges és a másodlagos szaglókéreg­ben tudatosulnak.

Az ízérzés a specifikus ízlelőbim­bók stimulálásával közvetítődik. Az ízlelőbimbók hagymaszerű felépíté­sűek, kb. 100 sejtből állnak. Megtalál­hatók a nyelven, a szájpadon, a torok­ban, a gégefedőn és a nyelőcsőben. Ízérzékenységünket az ízlelőbimbók száma határozza meg, ebben igen nagy (akár 14-szeres) egyéni különbségek le­hetnek. Az ízérzés analóg a szaglással, az ízlelőbimbók receptorai nagyszámú specifikus receptorcsaláddal rendelkez­nek, melyek a nyállal szállított ízanyag-molekulákat érzékelik. A receptorsejt egy másik idegrostot stimulál, mely feljut az agytörzsig, sok más agyideg­gel együtt. Az agytörzsben ismét át­kapcsolódva feldolgozzák és finomít­ják a jelet, míg végül aktiválódnak azok az agyi központok, amelyek az ízérzés tudatosodásában játszanak szerepet.

A négy alapízt oldott állapotban a nyel­ven mindenhol érezzük, de vannak a nyelvnek specifikusan érzékenyebb részei is. Az alapízek mindegyikét szag­lás nélkül is érzékeljük; az összetettebb ízek, pl. a málna ízének érzékelésében már a szaglásnak is szerepe van. Szá­mon tartunk még egy ötödik alapízt, az umamit, amelyet glutamát, inozinát, guanilát fogyasztása során érezhetünk. A víz is az alapízek közé sorolható, és feltételezik, hogy a zsíroknak is saját re­ceptoruk van a nyelven.

A szaglás és az ízérzés központjai kapcsolatban állnak a limbikus rend­szerrel, amely felelős a rövid távú me­móriáért, az érzelmekért, a szexuális izgalomért, az éhségért, az emésztő­nedvek szekréciójáért.

Szaglászavarok

A szaglás megváltozása jelezhet bizo­nyos betegségeket, de az is kétségte­len, hogy az életkor előrehaladásával a szaglóképesség gyengül.

A szaglászavarok három fő típusa az anozmia (szagérzékelés hiánya), a hipozmia (csökkent szagérzékelés) és a diszozmia (torzult szagfelismerés). Az utóbbi csoporton belül megkülönböztethetjük a parozmiát (a szag jel­legének hibás érzékelése, általában kellemetlen szag érzése), a fantozmiát (szaganyag nélküli érzékelés) és az agnóziát (megtartott szagérzékelés mellett a szagfelismerés zavara). A ta­pasztalatok szerint a szaglás elvesztése gyakran együtt jár az ízérzés elveszté­sével. Az anozmia kapcsán az V., IX. és X. agyideg érzészavara is előfordul.

A szaglást érintő betegségek két nagy csoportba sorolhatók: (i) a szagmolekulák nem érik el az érzékhámot – ez a perifériás típusú szagláscsökkenés; (ii) a receptorrégió, a szaglóideg, a közpon­tok betegségei okoznak érzékelési zavart – ez a centrális típusú szagláscsökkenés.

A szaglászavarok hátterében diag­nosztizált három leggyakoribb kórkép százalékos előfordulása: orr- és mel­léküreg-betegségek: 25%; vírusfertő­zést követő anozmia: 20%; fejtrauma: 15%. A szaglászavarok időbeli lefolyá­suk alapján akutak és krónikusak le­hetnek. Kóroktanuk alapján fejlődé­si rendellenesség, illetve gyulladásos, degeneratív, traumás, toxikus, dagana­tos, hormonális, metabolikus, autoim­mun vagy pszichiátriai folyamatok/elváltozások talaján alakulhatnak ki.

A perifériás szagláspanaszokat olyan rendellenességek okozzák, amelyek megakadályozzák a szaganyag elju­tását a szaglóreceptorokhoz. Ezek elsősorban fül-orr-gégészeti erede­tű betegségek, melyek nyálkahártya-megvastagodással és fokozott vála­dékképződéssel járnak (pl. megfázás, nátha). Az ok lehet még a közös orrjá­ratban lévő orrpolip, idegentest, daga­nat, anatómiai rendellenesség.

Az idegi típusú szagláscsökkenés leg­gyakoribb okai: fejsérülés, trauma, ví­rusfertőzés, toxinok, vegyi anyagok, cigarettafüst, gyógyszerek, drogok. A szaglás agyi központjainak megbe­tegedései is okozhatnak funkciózavart, így a neurodegeneratív elváltozások kö­zül az Alzheimer- és a Parkinson-kór, érelzáródás, valamint tumorok, gyulla­dások, sclerosis multiplex, trauma, mű­tét. Endokrin megbetegedés (diabetes mellitus, hipotireózis), anyagcserezavar, autoimmun vagy pszichiátriai kórkép, vitamin- és nyomelemhiány is állhat a szaglászavarok hátterében.

Bizonyos gyógyszerek mellékhatásai között is előfordulhat szagláscsökke­nés, emiatt fontos, hogy kikérdezzük a betegeket gyógyszerszedési szokásaik felől. A dohányfüst, a levegőszennyeződés, vegyi anyagok, de még bizonyos orrcseppek is károsíthatják a szaglóhámot.

Az ízérzés zavarai

A nyál az ízérzés fontos elemeként traszportközeget biztosít az ízmolekuláknak. Az Ebner-féle mirigyekből származó specifikus fehérjék segítenek az ízérzésben. A gusztin (cinktartalmú szénsav-anhidráz) szerepet játszik az ízlelőbimbók növekedésében, karbantartásában. Az ízérzés zavarai is peri­fériás és centrális típusúak lehetnek, csoportjaik a következők: ageúzia, hipogeúzia, diszgeúzia, fantogeúzia.

Perifériás típusú ízérzéscsökkenést okozhatnak csökkent nyáltermelés­sel járó elváltozások (pl. nyálmirigy­kő, nyálmirigygyulladás, Sjögren-szindróma), de bizonyos gyógyszerek, műtétek, sőt a rossz szájhigiénia is. Centrális típusú rendellenesség gyógyszermellékhatás, trauma, anyag­csere-rendellenesség, fertőzés, galva­nizmus, malnutríció, öregedés és tu­mor következménye lehet.

A szaglás és az ízérzés zavarainak kivizsgálása

Részletes anamnézisfelvétel. Fontos kitérni a panasz kialakulásának idejé­re, körülményeire, a kórlefolyás gyor­saságára. Gyógyszerszedési szokások, káros szenvedély, dohányzás, alkoholfogyasztás is irányadók lehetnek. Egyéb megbetegedések, panaszok, fog­lalkozási, környezeti tényezők is fon­tosak. Tisztázandó a kórelőzményben szereplő trauma, műtét, szájsebészeti beavatkozás. Ki kell térni a sugár- és kemoterápiára; diétára; orrlégzési panaszra, orrdugulásra, allergiás náthá­ra, korábbi orr- és melléküreg-megbe­tegedésekre, -beavatkozásokra.

Fül-orr-gégészeti kivizsgálás. Orr­nyálkahártya-lohasztást követő elülső és hátsó orrtükrözés, orrendoszkópia; mikroszkópos fülvizsgálat; a garat, orrgarat és a szájüreg vizsgálata; a gége és a nyak vizsgálata.

A szaglás vizsgálata. Ma már több helyen gyári teszteket használ­nak. A két leggyakoribb, legismer­tebb a tengerentúli UPSIT és a né­met Sniffin’ Sticks módszer. Az utóbbi olyan kombinált teszt, mely a szaglás­küszöb, a szaganyag-megkülönböz­tetés és a szagfelismerés vizsgálatán alapul. Elengedhetetlen, hogy a vizs­gált személy már előzőleg találkoz­zon a kérdéses szaganyaggal. Számos más vizsgálati lehetőség ismeretes, de mindegyik költséges, időigényes, hasz­nálhatóságuk jelentősen függ a beteg kooperációjától. A világ számos országának szaglási és ízérzési központjaiban objektív szaglásvizsgálati mérő­eszközt, olfaktométert is alkalmaznak.

Kiegészítő vizsgálatok. A klinikai képtől és a tünetektől függően továb­bi társszakmák – neurológia, endokrinológia, pszichiátria, immunoló­gia, belgyógyászat – is fontos szerepet kaphatnak a kivizsgálásban. A labora­tóriumi és műszeres vizsgálatok közül indokoltak lehetnek a kórelőzmény alapján: allergiateszt; endokrinológiai és metabolikus vizsgálatok; bakte­riológiai és gombatenyésztés; kopo­nya-CT, -MR; autoimmun kivizsgálás; orrnyálkahártya-biopszia, -szövettan; HIV-teszt; vese- és májvizsgálatok.

Az ízérzés vizsgálata. Fontos a fizi­kális vizsgálat, majd az alapízek vizs­gálata. A méréseket el lehet végezni az összes alapízzel, a mérni kívánt anya­got adhatjuk vízben oldott állapot­ban vagy hétköznapi étel formájában. Megmérhetjük az egyén küszöbinge­rét: azt a legalacsonyabb koncentrációt, amelyet már érzékelni képes. Továb­bá megmérhetjük a koncentrációválto­zásra való érzékenységét, ami ember­nél átlagosan 25% körül van, vagyis az alany 25%-os koncentrációkülönbséget képes észlelni. Érdemes az egyes mé­rések előtt vízzel öblíteni. Az ízlelen­dő anyag lehetőleg szobahőmérsékle­tű legyen. Elektrogusztometriával az ízlelőbimbók elektromos egyenáram iránti érzékenységét mérhetjük. Eh­hez szükség van egy elektródra (plati­na vagy acél anód), melyet a nyelv egyes területeire helyezünk. Ha ezt a terüle­tet elektromos feszültség alá helyezzük, a vizsgált alany egyedi fémes ízt érez­het. Elektrofiziológiai mérések az ízérző rostok lefutási pályáin jelzik az ingerü­let létrejöttét, valamint a központi ideg­rendszerbe történő továbbítását.

Összegzés

A szagló- és ízérző képesség megvál­tozását számos betegség okozhatja. A kivizsgálás társszakmák bevonásá­val, képalkotó és laboratóriumi diag­nosztika igénybevételével történhet. Legjobban az endonazális elváltozá­sok gyógyíthatók, amelyek fül-orr-gégészeti szempontból a leggyako­ribb okai a szagláscsökkenésnek. Ezek az eltérések – pl. a strukturális zavarból származó orrsövényferdü­lés, orrmandula-nagyobbodás, idült melléküreg-gyulladás, melléküreg-polipozitás – műtétileg, a ventiláció javításával, míg az akut gyulladások és az allergiás nátha gyógyszeres te­rápiával, illetve ezek kombinációjával kezelhetők. A szaglóhám regenerá­ciójában a farmakoterápia gerince az intranazális kortikoszteroidok alkal­mazása, ami kiegészíthető nagy adag B1-, B6-, B12- és A-vitaminnal. Minél hosszabb idő telik el a szagláscsök­kenés kialakulása után, annál kisebb a valószínűsége a szaglóhám teljes regenerációjának. Éppen ezért fontos a különböző betegségek korszerű terá­piájának mielőbbi megkezdése.

Ízérzési panasz esetében is fontos a szaglásvizsgálat elvégzése. Tudnunk kell, hogy 40 éves kortól kezdve folya­matosan csökken az ízérzékenységet meghatározó ízlelőbimbók száma, kb. 250 darabról akár 40-re. Ötvenéves kor felett a nyál termelése is csökken, ami miatt kevésbé érezzük az ízeket. Ennek következtében gyakrabban és erőseb­ben sózzuk ételeinket, ami a konyha­só vérnyomásemelő hatása miatt nem egészséges. Igyekezzünk fokozni a nyáltermelésünket, igyunk több folyadékot, jótékony hatású a párásítás, cukorka szopogatása. Javítsuk az ízlelést enyhe savanyítással, csökkentsük a sózást ter­mészetes ízfokozókkal (petrezselyem, zeller, kapor, tárkony, majoránna stb.). Fogyasszunk vitaminokat, nyomelemeket tartalmazó készítményeket. Fi­gyeljünk a fogászati higiénére, mert ez nemcsak az ízérzésnek, hanem a rágás­nak, az emésztésnek és az emésztőned­vek termelődésének is előfeltétele!

A legtöbb orvos keveset tud a szag­lás- és ízérzéscsökkenés esetén a bete­gek kivizsgálására, kezelésére használ­ható új technikákról. Röviden elintézik a problémát: örüljön a beteg, hogy nem a látásával vagy a hallásával van baj. Pedig a betegeknek tudniuk kellene, hogy az érintettek egyharmada vala­milyen formában kezelhető. A többiek nem várhatnak kifejezett javulást, de az orvosi felmérés itt is értékes lehet – nemcsak azért, mert ki lehet zárni rit­ka, életet veszélyeztető betegségeket, pl. intrakraniális tumort, de megkön­nyebbülést is jelenthet a beteg számára, ha magyarázatot kap a problémájára, és megtudja, hogy nincs vele egye­dül. Tudnunk kell, hogy a szaglás és az ízérzés a többi érzékszervhez hasonlóan a korral együtt fokozatosan rom­lik, a nők szaglása jobb, és a környe­zeti tényezők mindkét érzékelésünket ronthatják. A kivizsgálást a családorvos kezdeményezheti a területileg illetékes szakellátási intézményben.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

John Malaty, MD
a szerző cikkei

Irene A. C. Malaty, MD
a szerző cikkei

Dr. Krasznai Magda, kommentár
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.