Szívizomkárosodás SARS-CoV-2 fertőzés után
Súlyos COVID-betegségen átesett, emelkedett troponin szintekkel rendelkezők egy részénél MRI-vel szívelváltozásokat mutattak ki.
Egy, az European Heart Journal-ban 2021 februárban megjelent új vizsgálat eredményei szerint a COVID-19 fertőzés miatt kórházban kezelt és emelkedett troponin-szinttel rendelkező betegek több mint a felénél 2 hónappal az elbocsájtás után a szívizomzat valamilyen károsodását lehetett kimutatni kardiális mágneses rezonancia (CMR) vizsgálattal.
Dr. Marianna Fontana (University College, London) és munkatársai a COVID-on átesett, magas troponin értékkel rendelkezők szívizom károsodásának felderítésére végzett eddigi legnagyobb vizsgáltba 148 beteget vontak be (70% férfi, átlag életkor 64 év). A betegek szív MRI-vizsgálatának eredményeit nem COVID-os betegek és 40 egészséges önkéntes szív MRI vizsgálatának eredményeivel hasonlították össze. A SARS-CoV-2 fertőzöttek átlagosan 9 napig voltak kórházban és 32%-uk igényelt intenzív légzéstámogatást. A betegek 57%-ának magas vérnyomása volt, 7% már átesett szívinfarktuson, 34% volt cukorbeteg, 46%-uknak volt magasabb koleszterinje, 24%-uk dohányzott, a BMI átlagértéke 28,5 kg/m² volt. A kardiális MR-t átlagosan 68 nappal a COVID diagnózis után végezték, a nagyon súlyos állapotú betegeket nem vették be a vizsgálatba.
Tapasztalatuk szerint „a súlyos COVID-19-et túlélő, emelkedett troponin-szinttel rendelkező betegeknél folyamatban lévő lokalizált szívizomgyulladást lehetett kimutatni", bár ennek gyakorisága kisebb volt, mint azt a korábban megjelent, kisebb esetszámú vizsgálatok alapján várták. Az észlelt kardiális eltérések 26%-ban nem iszkémiás („myocarditis-like”) késői gadolinium-erősítést (LGE-t) mutattak, 22%-ban iszkémiás szívelváltozások (infarktus vagy kiváltható iszkémia) voltak, a kétfajta elváltozás kombinációja pedig 6%-ban fordult elő. A 148 beteg 89%-ában normális volt a bal kamrai (LV) funkció, a 17 bal kamrai működés-zavaros (11%) beteg közül négynél 35%-nál kisebb volt az ejekciós frakció. A 17 bal kamrai diszfunkciós betegből 7-nél ez szívinfarktushoz társult, a másik 6 beteg pedig már régebben ismert iszkémiás szívbeteg volt.
A „myocarditis-like” LGE tünetes betegeknél nem volt megfigyelhető abnormális fal-mozgás, és sem a felvételnél, sem a troponin csúcs-értékénél nem utaltak a jelek „myocarditisre”.
Egy másik nézőpont/megközelítés szerint a troponin-pozitív COVID betegség után 2 hónappal a betegek kb. felénél nem volt mágneses rezonanciával kimutatható jelentős kardiális eltérés, annak ellenére, hogy betegségük súlyossága miatt kórházi ápolásra szorultak és emelkedett volt a troponinszintjük is, mégsem találtak semmilyen szívkárosodást. A kutatók szerint a COVID-19-et túlélőknél dominál a krónikus gyulladás, a diffúz fibrózis, a sokáig elhúzódó bal kamrai működészavar. Már a kisebb vizsgálatokban megfigyelték a kardiális MR abnormalitásait a COVID-19-ből gyógyulóknál, gyakran emelkedett a T1 és T2, diffúz fibrózissal és ödémával. A szerzők biztatónak találják, hogy az ő nagyobb, jobban ellenőrzött multicentrikus vizsgálatukban kisebb arányban észleltek szívműködési zavarokat és jóval kevesebb volt a gyulladás.
A különböző károsodások különböző eredetű mechanizmusokra utalhatnak, melyek közül több már vírusfertőzést megelőzően is fennállhatott. Az esetek 88%-ában a „myocarditis-like” károsodás mindössze a szívizom három-, vagy kevesebb szegmensére korlátozódott, nem társult hozzá kamrai működészavar, a két kamra működései nem különböztek a myocarditis nélküli esetekétől. A „myocarditis-like” kifejezést használták a jelenség leírására, de szövettani vizsgálat nem történt. Gyanús, hogy mikrovaszkuláris thrombózis áll fenn, ezért az új antikoaguláns kezelések (pl. azok, melyek hatását a RECOVERY vizsgálat során elemeznek) eredményesek lehetnek.
Dr. Aloke V. Finn (CVPath Institute in Gaithersburg, Maryland) azt javasolta, hogy ezekben az esetekben ne használják a myocarditis szót, ez egy szövettani fogalom, és nem használjuk az MRI-nél tapasztaltak leírására. Munkatársaival most jelentetettek meg egy tanulmányt a SARS-CoV-2- fertőzés utáni myocarditis szövettanáról. „A myocarditis gyanujakor figyeljük az echót, az LV működést, a szívfal mozgásainak eltéréseit és a troponin szinteket – normál koronária artériák mellett. Ha mind pozitívnak bizonyul, a differenciál diagnózis során a legtöbb esetben akkor sem bizonyosodik be a myocarditis kórisméje.” Abban egyetért a cikk szerzőivel, hogy kardiális MR alkalmas a microthrombusos betegek azonosítására. A microthrombusok kialakulását mostanában kórbonctanilag is igazoltak (Beck. 2021.jan.27.). „Nagyon lehet, hogy a fenti leletek a bonctani vizsgálatokban észlelt mikrothrombusoknak felelnek meg, bár egyelőre ebben nem vagyunk biztosak.”
A szerzők maguk is tisztában vannak azzal, hogy az eredményeik nem mondanak semmit azokról a betegekről, akik a COVID miatt nem kerültek kórházba, és azokról sem, akiknek nem volt emelkedett troponin szintjük. A vizsgálat eredményei alapján azonban – különösen, ha azokat mások megfigyelései is igazolják- el lehet majd különíteni a nagyon kockázatos és az alacsony kockázatú eseteket.
Források:
Kotecha T, Knight DS, Razvi Y, et al. Patterns of myocardial injury in recovered troponin-positive COVID-19 patients assessed by cardiovascular magnetic resonance. European Heart Journal, Published 18 February, 2021. ehab075, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab075.
