A mikrobiom transzplantációja
A bél mikrobiomja az utolsóként vizsgálatba vett szerv/szervrendszer a medicinában.1 Az újabb és újabb vizsgálómódszerekkel egyre többet fogunk megtudni a mikrobiom fiziológiai hatásairól és számos kórképben játszott szerepéről. A széklet (mikrobiom) transzplantációja azonban már elfogadott terápiás eljárás, elsősorban a Clostridium difficile kólitiszben.
A széklettranszplantáció gondolata egyidős az álhártyás vastagbélgyulladás felfedezésével. A C. difficile fertőzés első leírásával egy időben már megkísérelték a betegség gyógyítását széklettranszplantációval.2 A vastagbél flórájának visszaállítása logikusnak tűnik, hiszen a betegség kiváltásában kulcsfontosságú a megelőző antimikrobás kezelés. A C. difficile jelentős, elsősorban nozokomiális fertőzések kórokozója. A rendelkezésre álló terápiás lehetőségek korlátozottak, metronidazol és vancomycin megfelelő alkalmazása esetén is jelentős a visszaesések aránya, második relapszus után 60% felett van a kiújulás lehetősége. A jelenleg érvényes európai és amerikai ajánlás a relabáló esetekben egyértelműen ajánlja a beavatkozást.5,6
KIVITELEZÉS
Az évek során különböző próbálkozások voltak, így a széklethomogenizátumot beöntésben, kolonoszkóp munkacsatornáján keresztül, duodenális szondán át, illetve nazogasztrikus szondán át juttatták be. Az idős, hasmenéssel küzdő betegeknél a beöntés kívánatos benntartása gyakran nehézségbe ütközik a végbél rossz záró funkciója miatt. A kolonoszkóp munkacsatornáján keresztül nehéz bevinni kellő volument, ugyanakkor ez az eljárás biztosítja a bevitt mikrobiom megfelelő helyre jutását. Az eljárás hátránya az eszközigényen kívül, hogy a beteg előkészítése megterhelő és munkaigényes. A duodenumszonda alkalmazása esetén a szonda helyzetének megítéléséhez radiológiai vizsgálat szükséges, ami a beavatkozás kivitelezését nehezíti. Ezért nyert teret egyszerűsége miatt a nazogasztrikus szondán keresztül végzett széklettranszplantáció.3,4
A DONOROK SZŰRÉSE
Amennyiben a széklettranszplantációt a szövettranszplantációkkal azonos kategóriába sorolják, akkor a donorokat ugyanúgy kell szűrni, mint a szerv- vagy csontvelő-transzplantációk esetében. 8 A szabályozás nem egyértelmű, és különböző az egyes centrumokban.8 A donorok elsősorban egészséges, közeli hozzátartozók közül kerülhetnek ki, mivel az eljárás így elfogadhatóbb mind a donorok, mind a recipiensek számára. Ha nincs hozzátartozó, egészséges, kivizsgált donort lehet választani, az Egyesült Államokban donorbankok is léteznek.
A donorok szűrővizsgálaton esnek át hepatitisz vírusok (hepatitisz A, B, C), HIV, szifilisz vonatkozásában; székletvizsgálatok történnek; szokványos széklettenyésztés paraziták, C. difficile kimutatására. Kérdés, hogy miért nem vizsgálják a donorok székletét hepatitisz E vírusra, és milyen mélységig kell a parazitológiai vizsgálatokat elvégezni, s ehhez milyen diagnosztikai módszereket választanak, milyen vizsgálómódszerek elérhetők. Jelenleg már prospektív, randomizált vizsgálat eredményei is rendelkezésre állnak a széklettranszplantáció vonatkozásában. 4 A holland szerzők az első székletdonációval a betegek 81%-ánál sikeresek voltak, összehasonlítva a vancomycin szájon át, illetve beöntésben történt alkalmazásakor talált 30%-os gyógyulási aránnyal. A széklettranszplantáció megfontolandó a C. difficile okozta kólitisz második relapszusában, és feltétlenül felajánlandó a harmadik relapszusban. A nemzetközi ajánlásoknak megfelelően ezt a gyakorlatot követjük, 2012. óta 140 esetben végeztünk széklettranszplantációt. A kezdeti próbálkozások után, amikor enemában is alkalmaztuk, jelenleg minden betegbe nazogasztrikus szondán keresztül visszük be a homogenizátumot.
Néhány esetet leszámítva egyetlen kezelés meghozta a gyógyulást. Az Egyesült Államokban már beszámoltak a donorszéklet kapszulázásáról. A sikeres széklettranszplantáción átesett betegek kedvezően ítélik meg az eljárást, hiszen hosszú szenvedés után szabadulnak meg a C. difficile okozta súlyos, az életminőséget is rontó betegségtől.
NYITOTT KÉRDÉSEK
Számos nyitott kérdés maradt még a széklettranszplantáció vonatkozásában. Ezek a kérdések a későbbiekben fel fognak merülni a más indikációval végzett mikrobiomátültetés során is. Ismerjük-e a bevitt mikrobiom teljes összetételét, nem viszünk-e át olyan kórokozókat, amelyek a későbbiekben betegséget válthatnak ki? Teoretikusan felmerül, hogy a transzplantáció olyan krónikus betegséget indukál a recipiensben, amelyet egyébként ma összefüggésbe hoznak a bélflórával, mint az elhízás, cukorbetegség, érelmeszesedés, gyulladásos bélbetegség, vastagbélrák, nem alkoholos eredetű zsírmáj.7 A C. difficile kólitisz miatt transzplantáltak döntően idős, gyakran számos kísérőbetegséggel élő betegek, és a klinikai gyakorlatban egyelőre rövid a követési idő. Kérdés, hogy a gyulladásos bélbetegség, elsősorban colitis ulcerosa miatt, fiatal betegeken végzett transzplantációknak nincs-e hosszú távú kockázatuk.
Infektológiai szempontból a mikrobiom bevitelének nem várt, kedvező következménye lehet, hogy a betegek elvesztik a bélben hordozott, nehezen kezelhető nozokomiális patogéneket – olyanokat, mint a széles spektrumú béta-laktamázt termelő Enterobacteriaceae vagy a vancomycinre rezisztens Enterococcus faecium.9,10
Irodalom:
1. Baquero F, Nombela C. The microbiome as a human organ. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl. 4):2–4
2. Eiseman B, Silen W, Bascom GS, et al. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomemranous colitis. Surgery 1958;44:854–859
3. Kassan Z, Lee CH,Yuan Y, Hunt RH. Fecal microbiota tranplatation for Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013;108:500–508
4. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368:407–415
5. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, on behalf of the Committee European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Update of treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbial Infect 2014;(Suppl. 2):1–26
6. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroentrol 2013;108:478–498
7. Kelly CR, Kahn S, Kashyap P, et al. Update on fecal microbiota transplantation 2015: indications, methodologies, mechanism and outlook. Gastroenterology 2015;149:223–237
8. Kapell N, Thomas M, Corcos O, et al. Practical implementation of faecal transplantation. Clin Microbiol Infect 2014;20:1098–1105
9. Singh R, Nieuwdorp M, ten Berge IJM, et al. The potential beneficial role of faecal microbiota transplantation in diseases other than Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20:1119–1125
10. Singh R, van Nood E, Nieuwdorp M, et al. Donor feces infusion for eradication of extended spectrum beta lactamase producing Escherichia coli in a patient with end stage renal disease. Clin Microbiol Infect 2014;20:977–978
