A tudás önmagában nem elég

 BEVEZETÉS

A kardiovaszkuláris megbetegedések Magyarországon továbbra is vezető haláloknak számítanak. A kardiometabolikus rizikótényezők – a hip+ertónia, az obezitás, a diszlipidémia, a prediabétesz és a 2-es trwípusú diabetes mellitus (T2DM) – már a tünetmentes fázisban is jelentősen ront­ják a hosszú távú prognózist. A betegek többsége tisztában van a szükséges élet­módbeli változtatásokkal – a táplálkozás mérséklésével, a fizikai aktivitás növelé­sével, a testsúly csökkentésével és a do­hányzás elhagyásával –, azonban tartós viselkedésváltozást önállóan csak ritkán képesek elérni. Az Európai Kardiológus Társaság irányelvei hangsúlyozzák, hogy a kardiovaszkuláris prevenció nem élesen elkülönülő primer és szekunder szintek­ből áll, hanem kontinuumként értelme­zendő. Megfelelő és időben alkalmazott beavatkozásokkal az első kardiovaszku­láris esemény bekövetkezése jelentősen késleltethető, egyes esetekben akár meg is előzhető. Ennek ellenére a hazai ellátó­rendszerben a prevencióra szoruló bete­gek jelentős része ellátási „szürkezóná­ba” kerül: akut ellátást még nem igényel, ugyanakkor strukturált rehabilitációs vagy életmódprogramokba sem jut el. A jelen közlemény áttekinti az életmódrendezés hatásosságára vonatkozó bizonyítéko­kat különböző kardiometabolikus álla­potokban, bemutatja a hazai szervezeti kereteket, valamint ismerteti a Szegedi Tudományegyetem munkacsoportjának tapasztalatait és javaslatait a hatéko­nyabb életmód-intervenciós modellek kialakítására.

NÖVEKVŐ KARDIOMETABOLIKUS RIZIKÓ EURÓPÁBAN

A fejlett országokban az utóbbi évtizedek­ben egyértelműen megfigyelhető a nem fertőző betegségek és azok fő kockázati tényezőinek – különösen az obezitásnak – a folyamatos növekedése, ami komoly közegészségügyi kihívás. Az Európai Par­lament Kutatási Szolgálatának 2025-ös összefoglalója szerint az Európai Unióban 2022-ben a 16 év feletti lakosság mintegy 51%-a volt túlsúlyos és 17%-a elhízott.¹ A WHO európai régiójában az obezitás gyakorisága 1975 és 2016 között mintegy 138%-kal nőtt. A jelenség hátterében komplex, egymással kölcsönhatásban álló tényezők állnak, beleértve az öregedő populációt, a fizikai aktivitás csökkenését, az energiadús, de rostszegény étrendek elterjedését, valamint a társadalmi és kör­nyezeti hatásokat.

ELÉGTELEN INTERVENCIÓK A FEJLETT EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREKBEN

Az utóbbi években az orvosi gyakorlatban egyre inkább konszenzus alakul ki arról, hogy a kardiovaszkuláris kockázati ténye­zők érdemi befolyásolása nem lehetséges a mindennapi gyakorlatban domináló, csu­pán néhány perces, alkalomszerű tanács­adással. Az Amerikai Népegészségügyi Pre­venciós Szervezet (U.S. Preventive Services Task Force) számára készült szisztematikus áttekintés felhívja a figyelmet arra, hogy az életmód-intervenciók akkor hatékonyak, ha közepes vagy magas intenzitású, több­szöri kontaktuson alapulnak, amelyek több hónapon keresztül, legalább 6–12 találko­zással, összességében minimum 6 órányi kontaktidővel valósulnak meg.² E beavat­kozások a mérhető kockázati tényezők (vérnyomás, LDL-koleszterin, testsúly, derékkörfogat, vércukor) csökkenése mel­lett a kardiovaszkuláris események relatív kockázatát is mintegy 20%-kal csökkentik.

Az alacsony kontaktusidejű, pár per­ces beavatkozások ritkán képezik sike­res intervenciók alapját, ezek elsődleges szerepe inkább a kockázatok felismerése, a motiváció felkeltése és a betegek célzott, magasabb intenzitású, multidiszciplináris programokba irányítása lehet.³ Sajnos a kli­nikai gyakorlatban az orvosok strukturális korlátok – időhiány, túlterheltség, képzési hiányosságok, dedikált egészségügyi szol­gáltatások hiánya – miatt mégis gyakran alkalmaznak ilyen minimális intenzitású be­avatkozást. Ez a diszkrepancia jól jelzi, hogy a hatékony prevenció nem csupán szakmai kérdés, hanem rendszerszintű kihívás, amely a létező egészségügyi ellátási struk­túrák újragondolását teszi szükségessé.⁴

ÉLETMÓDVÁLTÁST TÁMOGATÓ STRUKTÚRÁK MAGYARORSZÁGON

A magyar orvosok közül is egyre többen fel­ismerik, hogy a tartós kockázatcsökkentés­hez nem elegendő a gyógyszeres terápia optimalizálása, hanem szükség van a bete­gek hosszú távú viselkedésváltoztatásának támogatására is. Az életmóddal összefüg­gő betegségek ellátásának előmozdítására több szakmai társaság alakult, így a Magyar Egészségmegőrzési és Életmódorvostani Egyesület (MOTE) és a Magyar Életmód Orvostani Társaság (ÉMOT), azonban ezen szakmai kezdeményezések mögül hiányzik az egységes egészségügyi ellátórendszer. Az egészségügyi kormányzat több mint egy évtizede létrehozta az Egészségfej­lesztési Irodák (EFI) rendszerét, amelyek elsősorban közösségi jellegű prevenciós tevékenységet végeznek, de megjelenik profiljukban a rizikótényezőkkel terhelt egyének kiscsoportos, strukturált inter­venciója is. Az EFI-k tevékenységéről pub­likált eredmények csak sporadikusan állnak rendelkezésre, az immár több mint száz in­tézményből álló rendszer globális ellátói kapacitásáról kevés az adat. A háziorvosok életmód-orientált tevékenysége jelenleg heterogén, és nagyrészt egyéni kezde­ményezéseken alapul. A praxisközösségi modell bevezetése javíthat a multidiszcip­lináris együttműködésen, de az optimális működési modell megtalálása még a jövő feladata.

ÉLETMÓDRENDEZÉS REHABILITÁCIÓS KERETEK KÖZÖTT

Magyarországon strukturált életmódi intervenciók szervezett keretek között a rehabilitációs ellátórendszeren belül valósulnak meg, ahol a multidiszciplináris teamek (szakorvos, ápoló, gyógytornász, dietetikus, edukátor, pszichológus és más egészségügyi szakemberek) már eleve rendelkezésre állnak. Jelenleg öt terüle­ten zajlik közfinanszírozott rehabilitációs tevékenység (neuromuszkuláris, kardioló­giai, pulmonológiai, pszichiátriai és gyer­mekgyógyászati). Ezek közül a kardiológiai rehabilitáció sajátos helyzetben van, mivel ellátottjai jellemzően enyhe vagy mérsé­kelt funkciókárosodással rendelkeznek. Ennek megfelelően a tevékenység közép­pontjában elsősorban a szekunder és ter­cier prevenció áll. Ezzel szemben a többi rehabilitációs területen a betegek több­nyire súlyosabb funkciókárosodással kerül­nek ellátásra, ahol a rehabilitáció fő célja a funkciók helyreállítása és a károsodás mértékének csökkentése. Ma hazánkban a közfinanszírozott kardiológiai rehabili­tációs fekvőbeteg-ágykapacitás 1500 fe­letti, amely évente több mint 20 000 beteg rehabilitációjára alkalmas.⁵ A kardiológiai ágyak elsősorban akut eseményen átesett (szívinfarktus, katéteres értágítás, koszorú­ér-vagy billentyűműtét, szívelégtelenség miatti hospitalizáció) betegek kezelésére szolgálnak, ugyanakkor számos intézet fogad ismételt rehabilitációs ellátásra is betegeket 1–3 éves időközönként, bár en­nek volumene évről évre csökken. A német nyelvterületek irányelvei ezt a kései gondo­zást a IV. fázisú rehabilitációba sorolják be, és a megvalósítás helyszíneként a lakóhely­hez közeli, közösségi alapú szolgáltatásokat javasolják.⁶

A KARDIOMETABOLIKUS REHABILITÁCIÓ HELYE A XXI. SZÁZADI GYÓGYSZERES ÉS INVAZÍV TERÁPIÁK KÖRÉBEN

A komplex, multidiszciplináris kardiovasz­kuláris rehabilitáció alkalmazása – amely strukturált fizikai tréninget, táplálkozási és testsúlymenedzsmentet, kardiovaszkulá­ris rizikófaktor‑kontrollt, betegedukációt és pszichoszociális támogatást foglal magában – számos európai és amerikai kardiológiai irányelvben I. osztályú, azaz magas szintű evidenciával alátámasz­tott ajánlásként jelenik meg. Ezen ellátások felértékelődése figyelhető meg a stabil koronáriabetegség kezelésében. Az ISCHEMIA vizsgálat és hosszú távú utánkövetése (ISCHEMIA-EXTEND) egyér­telműen rámutatott, hogy stabil angina pectorisban az optimális gyógyszeres ke­zelés mellett végzett invazív stratégia – be­leértve a perkután koronáriaintervenciót (PCI) és koszorúér-bypassműtétet (CABG) is – a konzervatív kezeléshez képest nem jár szignifikáns prognosztikus előnnyel a ke­mény végpontok (halálozás, miokardiális infarktus) tekintetében, hatása elsősorban a tünetek enyhítésében és az életminő­ség javításában jelentkezik.⁷ Ugyanakkor a legfrissebb Cochrane-értékelések alap­ján a fizikai tréning alapú rehabilitáció koszorúérbetegeknél nemcsak az életmi­nőség, hanem a túlélés javítására is egy­értelműen képes.⁸ Pitvarfibrilláció esetén is egyre több bizonyíték támasztja alá az életmódi és rehabilitációs beavatkozások jelentőségét. A LEGACY és CARDIO FIT tanulmányok alapján a testsúlycsökken­tés és a kardiorespiratorikus teljesítőké­pesség javítása szignifikánsan csökkenti a pitvarfibrillációs epizódok előfordulását, és lassítja a betegségprogressziót is.^9,10 Az ARREST AF tanulmány szerint a strukturált életmódi intervenció kedvező hatású az invazív ritmuszavar-terápia eredményes­ségére is.¹¹ Csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HFrEF) a strukturált, felügyelt edzésprogramok hatékonyságát több nagy vizsgálat is igazolta. Az utolsó, 2019-es Cochrane-metaanalízis megerősí­tette, hogy a rehabilitáció javítja a terhel­hetőséget és az életminőséget, csökkenti a kórházi felvételek gyakoriságát. Ez a ha­tás széles betegpopulációban – életkortól, nemtől és rehabilitációs formától függetle­nül – érvényesül.¹²

Az életmódi intervenció prediabéteszes és T2DM-betegek esetében dokumentált kifejezett eredményessége miatt Európá­ban egyre több kardiológiai rehabilitációs osztály vállalja fel e magas kardiovaszku­láris rizikójú betegcsoportok rehabilitáci­ós kezelését. Az ezredforduló óta ismert a finn DPS, az amerikai DPP és a kínai Da Qing tanulmányokból, hogy a túlsúlyos, prediabéteszes személyek intenzív élet­módi intervenciójával a T2DM kialakulási kockázata mintegy 50–60%-kal csök­kenthető. Későbbi vizsgálatok igazolták, hogy a prediabéteszből T2DM-be történő konverzió csökkentése mellett a már ki­alakult T2DM remissziója is reális terápiás cél lehet.13,14 Az alapellátás keretei között végzett DiRECT tanulmány szerint inten­zív életmódrendezéssel 5–10 kg-os fo­gyás esetén a betegek 34%-ánál, míg 15 kg feletti testsúlycsökkenés mellett közel 85–86%-uknál volt elérhető a 6,5% alatti HbA1c-érték 2 hónappal az antidiabetikus terápia elhagyása után. A hatás hasonlóan kedvező volt a vérnyomás vonatkozásában. Az esetek 48%-ban vált elhagyhatóvá az antihipertenzív gyógyszerelés, továbbá javult az inzulinrezisztencia és a lipidprofil is.¹³

Örök vitatéma az életmódi intervenciók kapcsán a hatás hosszú távú fennmaradása. A korai prediabéteszes tanulmányok jelzik a testsúlycsökkenés halványulását az inter­venciós periódust követően,^15–17 ugyanak­kor a leghosszabb, 30 éves követési idejű Da Qing tanulmány ezen csökkenő hatás ellenére a kardiovaszkuláris halálozásban 33%-os, az összhalálozásban 26%-os előnyt dokumentált. A diabéteszremissziós ta­nulmányokban ilyen hosszú távú követés egyelőre nem áll rendelkezésre. A DiRECT Extension vizsgálat 5 éves követés alapján az átlagos fogyás 10 kg-ról 6 kg-ra mérsék­lődését, a diabéteszremissziós arány 46%-ról 10%-ra csökkenését dokumentálta.¹⁸ Azok a betegek tudták leginkább meg­őrizni a remissziót, akik a jelentős mérté­kű fogyást hosszú távon is fenntartották. Mindez arra hívja fel a figyelmet, hogy az életmódbeli változások fenntartásának tá­mogatása kiemelt jelentőségű; a visszaesés kockázatát időben fel kell ismerni, és szük­ség esetén célzott megerősítő intervenciót kell alkalmazni.

Fontos hangsúlyozni, hogy a hosszú távú hatás fenntarthatóságának kérdése nem kizárólag az életmódi intervenciók sajátja: a modern farmakológiai terápiák esetében is igaz, hogy a terápiás hatás nagymértékben a kezelés folyamatos fenntartásától függ. Közismert, hogy a betegségmódosító terápiák (SGLT2-gátló, GLP-1-és GIP-receptor-agonisták) alkalmazása mellett jelentős testsúly­csökkenés és glikémiás remisszió érhető el, ez egyes készítményeknél a bariátriai sebészet hatékonyságával összemérhető mértékű. Ugyanakkor a gyógyszeres inter­venciókra az életmódi beavatkozásoknál is kifejezettebben igaz, hogy hatásuk alap­vetően folyamatos alkalmazással tartható fenn: a kezelés megszakítását követően a testsúlycsökkenés jelentős része vissza­fordul,^19,20 és már a dózis csökkentése is a terápiás hatások mérséklődésével jár.²¹ Ezen készítmények alkalmazása ugyan­akkor vitathatatlanul paradigmaváltást hozott az anyagcsere-betegségek kezelé­sében, hiszen számtalan, kiterjedt klinikai vizsgálat bizonyította, hogy használatuk testsúlycsökkentéstől és diabétesztől füg­getlenül is jelentős kardiovaszkuláris és renális előnyökkel társul. Az SGLT2-gátlók ajánlása pedig mindezeken felül a szívelég­telenség és a veseelégtelenség kezelésé­ben is igen erős.

KÓRHÁZI ALAPÚ ÉS TELEREHABILITÁCIÓS MÓDSZEREK HATÉKONYSÁGÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA

Magyarországon – más európai orszá­gokhoz hasonlóan – a többhetes fekvő­beteg-ellátási formák hozzáférhetősége korlátozott, nem is minden beteg számá­ra szükséges a hosszas, intézeti ellátás. Míg például szövődményes szívinfarktus után vagy nyitott szívműtétek korai posztoperatív időszakában a klasszikus rehabi­litáció továbbra is nélkülözhetetlen, addig a szövődménymentes, stabil szívbetegek vagy magas kardiometabolikus kocká­zatú, aktív életvitelű betegek számára a háromhetes intézeti ellátás már nehe­zen illeszthető a hétköznapi életritmus­ba. E betegcsoportnak kínál alternatívát a telemedicinális elemeket is alkalmazó hibrid rehabilitáció, amely rövidíti a fek­vőbeteg-intézeti ellátási fázist, majd ezt ambuláns, illetve telemedicinális követés­sel egészíti ki.²²

Több randomizált vizsgálat is igazol­ta, hogy a telerehabilitáció hatékonysága összemérhető a hagyományos, centrum­alapú programokéval.^23,24 A strukturált, távmonitorozással támogatott életmód-intervenciók mellett a betegek fizikai ak­tivitása és funkcionális kapacitása nőtt, miközben a kardiovaszkuláris kockázati profil a hagyományos rehabilitációval ös­szevethető mértékben javult. Több tanul­mány jutott arra a következtetésre, hogy a telerehabilitációs programok szélesebb populáció számára teszik elérhetővé a szolgáltatást.^25,26

HIBRID KARDIOMETABOLIKUS REHABILITÁCIÓ – A SZEGEDI MODELL

A szegedi munkacsoport korábbi klinikai vizsgálata 41 metabolikus szindrómás pá­ciens bevonásával igazolta a három hóna­pos, mobiltelefonos táplálkozásnaplózás­ra és szívfrekvencia-monitorozott fizikai tréningre épülő telemedicinális életmódi intervenció egyértelműen előnyös hatá­sát a betegek rizikóprofiljára. A résztvevők testsúlya átlagosan 6,4 kg-mal csökkent, és szignifikánsan javultak a szénhidrát-és lipidanyagcsere mutatói is.²⁷ Ezen korábbi klinikai projekt eszközrendszerére épülve 2023 márciusában kezdődött meg a Sze­gedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Belgyógyászati Klinikáján egy hibrid kardiometabolikus re­habilitációs osztály működése. A program fókuszált, 5 napos fekvőbeteg-indukciós szakasszal indul, melyben az állapotfel­mérést, rizikóstratifikációt követően nagy hangsúlyt kap a betegoktatás, az életmód-monitorizálás, a naplózás módszereinek elsajátítása. Ez a fázis ad lehetőséget elindítására, a prognózist módosító készít­mények indikációinak mérlegelésére is. Ezt követi a három hónapos, telemedicinával támogatott otthoni gondozási fázis, amely lehetővé teszi a terápiás folyamat adherenciájának erősítését.