Kemoterápia, trastuzumab és patológiai teljes válasz: mikor találkozik egymással a három?

Az a megfigyelés, miszerint a műtét előtti kezelésre patológiai teljes remissziót (pCR, pathologic complete response) mutató tumorok jobb kilátásokat ígérnek, számos onkológuscsoportban reményt keltett arra, hogy potenciálisan gyógyítható szolid daganatok kapcsán egy validált kiegészítő marker azonosítható, ha nem is a teljes, de a betegségmentes túlélésre, illetve ennek alapján a mostaninál hatásosabb terápiás módszerek kifejlesztésére nyílik lehetőség. E megközelítést talán az emlőrákok preoperatív kemoterápiájával összefüggésben tárgyalták a legszélesebb körben, ami a szerkesztőségi közleményünkhöz kapcsolódó German Taxol Epirubicin Cyclophosphamide Herceptin Neoadjuvant (TECHNO) vizsgálat tárgyát képezte. Ez egy véletlen besorolást nem alkalmazó vizsgálat, mely azt igazolta, hogy a humán epidermális növekedésifaktor-receptor-2 (HER2, human epidermal growth factor receptor 2) fokozott expresszióját mutató emlőrákok közül azokban az esetekben bizonyult a legjobbnak a kimenetel, ahol a daganat pCR-t mutatott a kemoterápia és trastuzumab kombinációjának 6 hónapon át történő alkalmazására. Ezt a 96%-os 3 éves teljes túlélés is jelzi. A többváltozós elemzésben a pCR mutatkozott az egyetlen olyan tényezőnek, mely alkalmas a jobb kimenetel előrejelzésére. E megfigyelésen túl mi egyebet szűrhetünk le ebből a II. fázisú vizsgálatból?

 

Elsőként azt kell megemlíteni, hogy a korai emlőrák ugyanezen elrendezés szerinti preoperatív kezelése kételyeket vet fel azzal kapcsolatban, hogy a pCR valóban validálható-e a kimenetel javulásának kiegészítő markereként, amikor a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-27 jelű vizsgálata kapcsán arról számoltak be, hogy a 4 ciklus doxorubicin + cyclophosphamid kezelés után ugyancsak 4 ciklusban alkalmazott docetaxel megkétszerezte a pCR arányát, ugyanakkor a betegségmentes túlélést alig befolyásolta. Fontos megjegyezni azt is, hogy a pCR végpontként való optimális meghatározása még mindig némi bizonytalanságot rejt, különös tekintettel arra, hogy a szakirodalom többféle meghatározást ad meg a pCR-re, és nem egy próbálkozás történt a patológiai válasz felmérésére alkalmas skála megalkotására, hogy ily módon elkerülhetővé váljanak a dichotóm végpontból adódó korlátok.5,6 Mennyire kitartóan kell keresnie a patológusnak a kevés perzisztáló invazív daganatsejtet annak eldöntésére, hogy a minta megfelel-e a pCR kritériumainak, és mit jelent ez a prognózis szempontjából? Más szóval, egy másik Will Rogers-effektusról7 beszélhetünk? Hasonló ellentmondások állnak fenn a tekintetben is, hogy a pCR definíciójába beletartozik-e a nyirokcsomó-érintettség hiánya, a negatív hónalji státuszt azonban csak azoknál a betegeknél lehet bevonni a gyógyszeraktivitás bizonyítékaként, akiknél első körben érintettek voltak a nyirokcsomók. A TECHNO vizsgálat a pCR különböző meghatározásai alapján mérlegelte a kimeneteleket, bár ezeket az adatokat nem hozták nyilvánosságra a cikkben.3 Egyre szélesebb körben elfogadott megközelítés a Symans és munkatársai által felvetett reziduális tumorterhelés,8 amely a primer lokalizáció és az axilla vizsgálatát egyaránt magában foglalja, és a módszert a műtéti készítmények vizsgálatára is standardizálja. Nem validálták ugyanakkor endokrin terápiára, melyet Európában és Észak-Amerikában egyaránt széles körben alkalmaznak a luminalis típusú hormonreceptor-pozitív emlőrák preoperatív kezelésében. Ennél fogva a reziduális tumorterhelés nem vehető figyelembe gold standardként a preoperatív terápia különböző formái esetében.