A spondiloartritisz késői diagnózisának financiális kihatásai

A spondiloartritisz (SpA) progresszív betegség, mely fokozatosan a gerincoszlop merevségéhez és ezen keresztül funkciócsökkenéshez vezet. Az SpA gyűjtő­fogalom, mely egyrészt azokat az eseteket jelöli, ahol a röntgenvizsgálat már szerke­zeti eltéréseket mutat a gerincoszlopon és a szakroiliakális ízületekben, illetve azokat a betegeket is felöleli, akiknek a röntgen­felvételén még nem látszik kóros eltérés. A betegség rendszerint az élet harmadik évtizedében kezdődik, és a férfiakat kétszer olyan gyakran érinti, mint a nőket.

Az SpA diagnosztikájában és klasszifi­kációjában többféle klinikai index (pl. 45 éves kor előtt fellépő krónikus hátfájás, gyulladásos eredetű háti fájdalom, perifé­riás és extraartikuláris manifesztációk, nem szteroid gyulladáscsökkentők hatására lét­rejövő tüneti válasz, SpA szempontjából pozitív családi kórelőzmény) és többféle laboratóriumi index (HLA-B27 és akutfázis-reagens teszt, képalkotó vizsgálati leletek) használatos. Az axiális SpA besorolására és szűrésére kidolgozott új kritériumok alapvetően fontosak a betegség korai fel­ismerése és kezelése érdekében. Az SpA diagnosztikájának legfontosabb képalkotó módszere az MRI.

Az egyes felmérések 0,32% és 1,4% között adják meg az SpA prevalenciáját. E betegség ellátása jelentős terhet ró az egészségügyi ellátó rendszerekre, csökken­ti a betegek munkahelyi produktivitását és teherbíró képességét. Az SpA jelentősen befolyásolja az életminőséget is azáltal, hogy a betegeknek fizikai korlátokkal kell szembenézniük a mindennapokban, és szociális kapcsolataik is sérülhetnek. A csökkent fizikális teljesítőképesség jelenti a legnagyobb költségforrást.

A betegség anyagi vonatkozásait elem­ző kutatások sora igazolta, hogy az SpA (és ezen belül is leginkább a spondylitis ankylopoetica) jelentős pénzforrásokat emészt fel mind a szociális gondozás, mind az orvosi ellátás területén. Az indirekt költségek körébe sorolhatók a munkából kiesett napok, illetve a produktivitás csök­kenése. A szerzők által idézett olaszországi adatok szerint a spondylitis ankylopoetica biológiai szerekkel történő kezelése éven­te kb. 20 millió euró kiadást jelent az olasz egészségügyi ellátó rendszernek, ami azonban a diagnosztizált esetek mindössze 22%-át öleli fel.

Az SpA ellátása során a legnagyobb problémát a késői diagnózis okozza: az első tünetek jelentkezése és a definitív diagnózis felállítása között átlagosan 8–10 év telik el. A diagnosztikai késedelem nemcsak a be­teg szempontjából jár hátrányokkal, de időt enged a betegség további progressziójának is, direkt és indirekt módon is növeli a be­tegség ellátási költségeit. A késő diagnózis késlelteti a kezelést, és részben elvesznek a rokkanttá válás lassításából és az életmi­nőség javításából eredő előnyök is.

Egy brit felmérés 8,57 évben adta meg a diagnosztikai késedelem átlagos időtar­tamát, melynek következtében részben vagy teljesen elvész a gerinc mobilitása, és munkaképes korú betegek keresőkép­telenné válnak. A kezelés igazoltan hatásos szerei az NSAID-ok, valamint a TNF-α- és IL-17-gátló szerek. Ha idejében megkez­dődik az NSAID-terápia, valamint az első tünetek jelentkezése után 4 éven belül megszületik a diagnózis, mely módot ad az anti-TNF-kezelésre, úgy a betegséggel összefüggő károsodások progressziója lassítható. A TNF-alfa-gátló terápia jobb választ eredményez akkor, ha az első tü­netek jelentkezésétől számítva 10 évnél rövidebb idő telt el. A késői diagnózis el­sősorban azzal magyarázható, hogy a ge­rinctáji fájdalom igen gyakori tünetnek szá­mít az átlagpopulációban, és a hátterében az esetek túlnyomó többségében nem áll jelentős betegség. Hozzájárul ehhez még az is, hogy a régebbi diagnosztikai kritériu­mok radiológiai eltéréseket kívántak meg, ezek azonban rendszerint csak a betegség későbbi stádiumaiban jelennek meg. A je­lenleg érvényes diagnosztikai kritériumok azonban már lehetőséget adnak az SpA korábbi kórismézésére.

A közlemény olasz szerzői ökonómiai modell segítségével igyekeztek felmérni azt, hogy a szokványos klinikai gyakorlat­ban alkalmazott speciális tesztek és gyógy­szeres kezelések milyen befolyással vannak az ellátás költségeire.

Betegek és módszerek

Az elemzés alapját az alapellátási adato­kat gyűjtő regiszterek adatai képezték. Az adatbázisból azokat a betegeket gyűjtötték ki, akiknek nyilvántartásában legalább egy SpA kód szerepelt (ICD-9 szerinti 720-as kód: „spondylitis ankylopoetica és egyéb gyulladásos eredetű spondilopátiák”). Ezen belül: 720.0 Spondylitis ankylopoetica; 720.1 Spinális entezopátia; 720.2 Másho­vá nem sorolt szakro-iliitisz; 720.8 Egyéb gyulladásos spondilopátiák; 720.9 Nem specifikált gyulladásos spondilopátia.

Eredmények

A több mint 1,5 milliós populációban 6461 fő nyilvántartásában szerepelt legalább egy SpA diagnózis. Az elemzésre nem alkalmas betegek kizárását követően az analízis alap­ját végül 1084 beteg adatai képezték, ami a 25−45 éves populációra vetítve 2,2/1000 incidenciának felel meg. Három évre számít­va az összegzett gyógyszerköltség 27 260 euró volt. A leggyakrabban rendelt szerek: glükokortikoidok, propionsav- és ecetsav-származékok és ezekkel rokon vegyületek. Összesen 4005 szakorvosi vizitre került sor, többnyire szakorvosi állapotfelméréssel és laboratóriumi vizsgálatokkal; ezek összkölt­sége 125 507 eurót tett ki. Általánosságban az SpA definitív diagnózisának felállítása előtti 3 évben minden beteg átlagosan négyszer vett igénybe szakorvosi szolgál­tatást és négy doboz gyógyszert vett be nem diagnosztizált SpA-jára.

Feltételezve, hogy az elemzés alapjául vett adatbázis az olaszországi népesség reprezentatív mintáját képviseli, az SpA diagnózisa előtti 3 évben országosan összesen több mint 5,4 millió eurót emésztett fel a 38 232 új beteg kivizsgálása és kezelé­se 2010 és 2013 között.

Megbeszélés és következtetések

Az SpA jelentős funkciókárosodást okozó betegség, mely megzavarja a betegek nor­mális mindennapi életét. A korai diagnózis és a megfelelő kezelés képes csökkenteni a betegség progresszióját, emellett javítja a betegek általános állapotát és életminő­ségét mind rövid, mind hosszú távon. Az első tünetek jelentkezése és a diagnózis felállítása között eltelt hosszú idő főként az SpA korai felismerésének nehézségeivel magyarázható.

Ez a retrospektív vizsgálat volt az első, amely olaszországi adatok alapján kísérelte meg felmérni a késői diagnózis hatásait. Az egészségügyi regiszterből 1084 beteget azonosítottak, életkoruk 25 és 45 év közé esett. Ezek a betegek kb. 153 000 euró ki­adást jelentettek az egészségügyi ellátó rendszer számára az SpA definitív diagnó­zisának felállítását megelőző 3 évben, ami főként az egészségiállapot-felméréseket és a gyógyszeres kezelés költségeit foglalta magába. Utóbbival kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy diagnózis hiányában az alkalmazott gyógyszerek feltehetőleg nem mindig feleltek meg a beteg állapo­tának. A szerzők feltételezése szerint ez az összeg képviseli azt a költséget, amely az SpA diagnózisának elmaradása miatt ter­heli az egészségügyi ellátó rendszert, és amely valószínűleg csökkenthető, ha már korán megszületik a korrekt kórisme. A tel­jes olaszországi népességre vetítve 5,4 mil­lió euróra becsülhető az összköltség 2010 és 2013 között.

Az alapellátást nyújtó háziorvosok kulcsszerepet játszanak a diagnosztikai késedelem csökkentésében, ezért fel kell hívni a figyelmüket arra, hogy haladékta­lanul indítsák el a kivizsgálást, ha felme­rül a gyanú, hogy a beteg hátfájásának hátterében SpA húzódhat meg. Speciális esetekben – pl. fiatal beteg; gyulladásos jellegű fájdalom, gyakran éjszaka; alternáló isiászos panaszok, terhelő családi kórtörté­net; egyéb fennálló betegségek (pszoriázis, uveitisz, dactilitisz, entezitisz) – a beteget reumatológushoz kell irányítani.

Összegzés

A vizsgálat tett először kísérletet az SpA késői diagnosztikájából adódó költségek kvantitatív meghatározására. A kapott adatok segítséget nyújthatnak országos és regionális szinten az egészségügyi döntéshozóknak, hogy több ismerettel rendelkezzenek az SpA diagnosztikájának és terápiájának mindennapi klinikai gya­korlatáról, felmérhessék a késői diagnózis gazdasági kihatásait rövid és középtávon.

Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:

Mennini FS, et al. Economic evaluation of spondy­loarthritis: economic impact of diagnostic delay in Italy. ClinicoEcon Outcomes Res 2018;10:45–51