Arcon lévő, előrehaladott planocellularis tumor cemiplimabkezelése
A spinocellularis carcinoma a basalioma után a leggyakoribb nem melanoma bőrdaganat.
Korai stádiumban felismerve műtéttel gyógyítható. A bőrről kiinduló daganatok kb. 5%-a eredményez metastasist nagyobbrészt a regionális nyirokcsomókba, távoli áttétek is előfordulhatnak. A melanoma malignum után a második leggyakoribb, halált okozó bőrdaganat.
A megbetegedés főként az idősebb, 70 év feletti korosztályt érinti. A lokálisan előrehaladott daganatok terápiája hosszú időn keresztül súlyos kihívást jelentett.
Jelen közleményünkben 81 éves nőbeteg esetét ismertetjük, akit 2021 áprilisában irányítottak ambulanciánkra. Anamnéziséből kiemelendő magas vérnyomása, mely miatt gyógyszeres kezelésben részesült.
2020 márciusában jelentkezett a sebészeti szakrendelésen bőrgyógyászati beutalóval, a jobb arcfélen elhelyezkedő 35 mm átmérőjű, kifekélyesedett, alapján elmozgatható növedékkel.
A tumor műtéti eltávolítása lokális anesztéziában megtörtént. A kiterjedt tumor miatt kialakult szövethiányt a j. a. temporalis superficialis ágrendszerére nyelezett, rotációs lebennyel fedték.
A szövettani vizsgálat cc. planocellulare partim keratosum, partim acantholyticum exulceranst igazolt, mely a dermis teljes vastagságát beszűrte és a subcutan szövet felső harmadát is érintette, a legkisebb mélységi ép szegély 1,5 mm volt.
2020. 04. 20. Mellkas és nyaki CT-vizsgálattal metastatsist nem észleltek, struma nodosát, sinusitis sphenoidalis chronicát írtak le.
A beteg egy évig kontrollvizsgálatra COVID-tól való félelme miatt nem jelentkezett.
2021 márciusában kereste fel ismételten a sebészetet, ahol a korábbi lebenyplasztika alatt, 5 cm átmérőjű, alapján fixált tumort észleltek, tapintható regionális nyirokcsomó nélkül.
Próbakimetszés igazolta a korábbi tumor recidíváját.
2021. 03. Koponya-CT vizsgálattal a jobb temporo-mandibularis ízület felett 29×22×27 mm, közvetlenül mellette 14×8×9 mm kontrasztanyagot halmozó infiltrátumot mutattak ki, melyek a korábbi tumor recidívájának, vagy nyirokcsomóáttétnek feleltek meg. Műtéti ellátás céljából fej-nyak sebészeti intézménybe utalták, ahonnan ambulanciánkra irányították inoperabilitás miatt. ECOG: 0, pT3N1M0.
Az 5 cm átmérőjű, gyakorlatilag teljes mértékben ulcerálódott tumor melletti, CT által felvetett nyirokcsomó-metastasis igazolására, UH vezérelte FNAB vizsgálatot terveztünk, de a nyirokcsomó ultrahang-kimutathatóságának hiányában a szövettani verifikáció elmaradt.
A tumor lokalizációja, nagysága miatt sebészeti eltávolítás és sugárkezelés nem jött szóba, így a betegnél az onkoteam döntése alapján EMK beadása után cemiplimabkezelés indult (1. klinikai kép). Az első infúziót 2021. 05. 26-án panaszmentesen, az előiratnak megfelelően megkapta, 350 mg dózisban, 30 perces infúzió formájában, előzetes negatív laboratóriumi értékek mellett.
06. 16-án került sor a második kezelésre. A klinikai tünetek progrediáltak, a laboratóriumi vizsgálatokban gyorsult süllyedést, leukocytosist és magas CRP-értéket észleltünk. (We: 77 mm/h; fvs: 21 000 G/l, Neutr. 96%, CRP: 88,8 mg/l). Az aktuális infúziót, panaszmentesen megkapta. A beadás utáni megfigyelés alatt remegés, zavartság, (RR. 180/120 Hgmm, P: 138/min, hője 36,2) jelentkezett, stabil vitális funkciók mellett, antihisztamin injekció adása után a Sürgősségi osztályra irányítottuk, ahol 41 °C-os lázat észleltek. 40 mg methylprednisolon, lázcsillapítás és infúzió mellett tudata feltisztult. A gyulladásos paraméterek felvetették infekció lehetőségét. Az elvégzett mellkasröntgen eltérést nem mutatott, a gyulladt, váladékozó sebből bakteriológiai mintavétel történt, és a beteget panaszmentesen otthonába bocsátottuk.
07. 07. A harmadik cemiplimabkezelés előtti, antihisztamin és paracetamol medikáció mellett a kezelés zavartalanul lezajlott. Az ekkor észlelt puha tapintatú, erősen váladékozó tumor nagysága 7×7 cm, kiterjedt, gyulladt környezetben (2. kép). Laboratóriumi értékei a korábbinak megfelelően magasak voltak. Az elvégzett bakteriológiai vizsgálat kórokozó jelenlétét nem igazolta.
07. 28-án a beteg a negyedik infúziós kezelésre jelentkezett. Elmondása szerint az előző kezelés után egy héttel étvágytalanság, átmeneti zavartság, 3-4 napig tartó feledékenység lépett fel, mely spontán rendeződött. Fizikális vizsgálattal a bőrtünet jelentős regressziót mutatott, a korábban 7 cm-es tumor 4 cm-re zsugorodott (3. kép). A laboratóriumi vizsgálatokban továbbra is emelkedett gyulladásos értékek voltak. A változatlan laboratóriumi eltérések stagnálása miatt, regrediáló klinikai kép mellett a kezelést halasztottuk.
Az elvégzett koponya-MR vizsgálat jobb oldali kiterjedt térfoglalást, jobb oldali parajugularis nyirokcsomókat irt le (07. 27.) (5. kép, a).
A negyedik cemiplimab infúzióra 08.18-án került sor, jó általános állapotban, klinikailag tovább regrediáló tumor mellett, normális laboratóriumi értékekkel. A korábbi terime helyén 6 mm-es hámhiány volt (4. kép). Ezt követően a beteg rendszeresen 3 hetente, a korábban megkezdett premedikáció mellett, panaszmentes kezelésben részesült.
2021. 11. A képalkotó vizsgálat is igazolta a klinikailag észlelt regressziót, a tumor és a patológiás nyirokcsomók jelentős mértékben megkisebbedtek (5 .kép, b).
A mai napig a beteg összesen 10 cemiplimab infúzióban részesült, tünet- és panaszmentes, klinikai és képi demonstráció alapján parciális regresszióban van, laboratóriumi értékei eltérést nem mutatnak (6. kép). A megkezdett kezelés folytatjuk.
Megbeszélés
A spinalioma a második helyet foglalja el a melanoma után a bőrtumorok halálozási statisztikájában. A tumor szempontjából rizikófaktornak számít az immunszupprimált állapot, idősebb betegek, férfi nem, világos bőr, korábbi daganatmegelőző állapotok és fénykárosodott bőr.1,2
A cemiplimabkezelést 2018 szeptemberében fogadta el az FDA, lokálisan előrehaladott és metasztatikus bőr eredetű laphám-carcinomák kezelésére. A klinikai vizsgálatokban az objektív válaszarány 50%,2 a real-life vizsgálatokban enyhén alacsonyabb.
Mellékhatásai megegyeznek a többi anti-PD-1 kezelés során észleltekkel.3
Betegünk esetében a 2. infúzió után kialakult lázas állapotot emelnénk ki, mely infúziós szövődménynek tekinthető, és megfelelő premedikációval a későbbiekben kivédhető volt.
Szeretném továbbá kiemelni a pszeudo-progresszió jelenségét is, mellyel sok esetben találkozhatunk az anti-PD-1 kezelések kapcsán. Betegünknél a 2. és 3. infúziót követően a tumor jelentős növekedését észleltük, melyhez gyulladást mutató laboratóriumi eltérések társultak, melyek hátterében egyéb infekciós folyamatot nem sikerült igazolnunk. Az extrém mértékű granulocytosisnak feltehetően a necroticus tumorszövet eltávolításában volt szerepe. A regresszióval páhuzamosan a laboratóriumi eredmények is spontán normalizálódtak.
A kezelés hatékonyságának előrejelzésére jelenleg nem rendelkezünk egyértelmű adatokkal. Stripolli és munkatársai real-life vizsgálatuk során észleltek összefüggést a kiindulási hgb érték, valamint a neutrofil/limfocita (N/L) és a trombocita/limfocita (T/L) arány vonatkozásában. A >12 g/dl feletti hemoglobinértéknél egyértelmű jó prognózist észleltek, míg a nagyobb N/L arány a nem reagálók esetében volt gyakoribb, a limfocitaszám emelkedése csak lassabban indul meg, és a kezelésre jól reagálóknál figyelhető meg. Az alacsony betegszám miatt további igazolás szükséges.4
Esetünkben az idős nőbetegnek jelentős társbetegsége nem volt. Kitűnően reagált az alkalmazott kezelésre, mely szinte mellékhatás nélkül zajlott le. A beteg teljes remissziójáig folytatjuk a kezelést.
Irodalom:
- Corhado-Cobos R, Garcia-SanchaN, Gonzalez-SarmientóR. et al. Cutaneous Squamous Cell carcinoma: From Biology to Therapy. Int J Mol Sci 2020;21:2956
- Midgen MR, Rischim D, Schmults CD, et al. PD-1 blocade with cemiplimab in advanced cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med 2018;379:341–51
- Gamblicher T, Scheel C.H Reuther J. Susok L. Management the immune-related advers events anti-PD-1 treated patients with advanced cutaneous squamous cell carcinoma. JEADV 2021;36(Suppl):23–28
- Stripolli S, Fanizi A, Quaresmini D, et al. Cemiplimab in an erderly frail, population of patients with locally advanced or metastatic cutaneous Squamous cell carcinoma: A single-centrum. Real-life experience from Italy. Frontiers in Oncology 2021nov;11: article N686308
1. kép. Kezelés előtti vérzékeny, 5 cm átmérőjű tumor
2. kép. Második cemiplimab infúzió után, 7 cm, gyulladt környezettel övezett tumor
3. kép. Harmadik cemiplimab infúzió utáni jelentős regresszió
4. kép. Negyedik infúzió után minimális ulceráció
5. kép. Koponya-MR felvételen is lényeges regresszió észlelhető: 5a. 21. 07. 5b. 21. 11.
6. kép. Tizedik infúzió utáni „tünetmentes” állapot
a szerző cikkei
