A nem K-vitamin-antagonista típusú orális antikoagulánsokat (NOAK-okat) immáron 10 éve használjuk, és bátran állíthatjuk, hogy forradalmasították a nem valvuláris pitvarfibrilláció stroke-prevencióját. Az aktuális terápiás ajánlások randomizált klinikai vizsgálatok kedvező eredményein alapul­nak. Jelen összefoglalóban kísérletet teszünk arra, hogy az apixabannal végzett ARISTOTLE mérföldkő vizsgálatban kimutatott kedvező klinikai eredményeket összevessük a való életben tapasztaltakkal.

A pitvarfibrilláció és a stroke összefüggése régóta ismert: pitvarfibrilláció fennállása mellett ötször nagyobb valószínűséggel fordul elő stroke, illetve a stroke eseteinek körülbelül 15%-ában az AF valószínűsíthető a stroke okaként. Az összefüggés ismeretében nem meglepő, hogy ebben a klini­kai szituációban az alvadásgátlás a kezelés, illetve a szekunder prevenció alapvető eszköze. Jelen tanulmány rivaroxaban szedése kapcsán a jelentős ischaemiás és haemorrhagiás események szignifikánsan emelkedett koc­kázatát igazolta, az apixabannal összehasonlítva.

Az orális antikoaguláns terápia kiválasztása pitvarfibrillációban a nagy randomizált kontrollált vizsgálatok alcsoportelemzései után az erre a betegkörre tervezett prospektív vizsgálatok eredményeire alapozható. ilyen az EMANATE¹ vizsgálat is, egy nemzetközi, randomizált, aktív-kontroll, openlabel study, amelybe olyan új keletű pitvarfibrilláló betegeket vontak be, akiknél kardioverziót terveztek. Az EMANATE vizsgálat eredményei jól tükrözik a mindennapi klinikai gyakorlatban tapasztaltakat és a tanulmány szerint az újkeletű pitvarfibrillációban szenvedő betegek kardioverziója során alkalmazott apixabankezelés, hasonlóan a konvencionális heparin/KVA kezeléshez, alacsony stroke- és szisztémás embolizációs, valamint vérzéses eseményekkel jár.

Nonvalvuláris pitvarfibrillációban (NVPF) stroke-prevenció céljából a jelenleg érvényes 2016-os ESC ajánlás a direkt orális antikoagulánsokat (DOAC) preferálja K-vitamin-antagonista (KVA) kezeléssel szemben. A DOAC-választás mérlegelésénél meghatározó szempont a terápia biztonságossága, a major vérzéses események kockázata. A döntést megnehezíti, hogy direkt (head-to-head) randomizált klinikai vizsgálatok nem történtek a DOAC készítmények között. Jelen tanulmány azon real-world vizsgálatok szisztematikus áttekintése és hálózat metaanalízise, melyek NVPF-betegekben vizsgálta a DOAC és KVA által okozott major vérzéses események gyakoriságát. A szerzők konklúziója szerint apixabankezelés mellett szignifikánsan alacsonyabb volt a major vérzéses rizikó az egyéb DOAC- (dabigatran,rivaroxaban) és warfarinterápiával összevetve.

Az ischaemiás stroke az esetek egy részében nem thromboemboliás, hanem inkább hemodinamikai jellegű, mely – kompenzatórikus kollaterális keringés hiányában – folyamatosan rosszabbodó vérátáramlással jár. A hemodinamikai ischaemiás stroke éves előfordulási aránya 25%, mely a becslések szerint évente 2%-kal emelkedik, és e betegek tipikusan nem reagálnak megfelelően a gyógyszeres kezelésre. A nyaki verőér ellátási területén létrejövő átmeneti ischaemia okozta agyi infarktusok 5−15%-ában az arteria carotis interna (ICA, internal carotid artery) teljes elzáródása jön létre. Gyógyszeres kezelést követően a rekurrens stroke 2 évre számított kockázata a stroke összes típusát figyelembe véve évente 5−9%, míg az ipsilateralis ischaemiás strokeokra vonatkozóan évente 2−8%. ennél is nagyobb a rizikó azokban az esetekben, amikor a képalkotó vizsgálatok hemodinamikai zavart igazolnak. Az ICA okklúziója esetén a rekurrens stroke előfordulási aránya az indexeseményt követően 1 év elteltével 4,8%, 3 év múltán 12,2%, míg 5 év elteltével 17,1%.

A 130 000, részben dabigatranra, részben pedig warfarinra beállított vaszkuláris betegségben szenvedő idősek vizsgálata során is igazolódott, hogy a dabigatran a nonvalvuláris pitvarfibrillációban szenvedő idős betegek körében is csökkenti az intracranialis vérzés és a mortalitás kockázatát, csupán a nagy gasztrointesztinális vérzés veszélyét növelte a warfarinhoz képest.

Egy japán vizsgálatban azt találták, hogy a kisdózisú aszpirin szedése nem hatékony a betegek kardiovaszkuláris eseményeinek primér prevenciójában. Az újabb európai és amerikai vizsgálatok eredményei még váratnak magukra. 

Stroke esetén nem ritka, hogy ischaemiás szívbetegség (IHD, ischemic heart disease) is fennáll egyidejűleg. Ilyen esetekben az átlagosnál nagyobb a kardiális halálozás esélye. A korábbi vizsgálatok azt jelzik, hogy az arteria carotis extracranialis szakaszának stenosisa mellett gyakoribb az IHD jelenléte. Az ázsiai populációban gyakori az intracranialis és extracranialis erek egyidejű atherosclerosisa, ami kedvezőtlen kimenetelt vetít előre. Nem sokat tudunk arról, hogy az egyidejű IHD milyen hatással van a beteg kilátásaira, ezért a bemutatott tanulmány szerzői olyan betegek esetében elemezték a stroke hosszú távú kimenetelét, akik IHD-ben is szenvedtek.

A pitvarfibrilláció az egyik vezető halálok ischaemiás stroke és szisztémás embólia kapcsán. Pitvarfibrillációban szenvedő betegek esetében a stroke mortalitása és morbiditása nagyobb, és a kezelés is több pénzt emészt fel, mint a pitvarfibrilláció nélküli esetekben. Mindezek miatt a K-vitamin-antagonistákkal végzett tartós alvadásgátló terápia a pitvarfibrillációban szenvedő betegek kezelésének egyik sarokköve. A K-vitamin-antagonisták széles körű interakciói (ételekkel, egyéb gyógyszerekkel) miatt azonban gyakori dóziskorrekcióra van szükség ahhoz, hogy az INR-érték a 2,0 és 3,0 közötti tartományban maradjon. A kívánatosnál kisebb INR-értékek mellett ugyanis megnő az ischaemiás stroke kialakulásának valószínűsége, míg a 3,0 feletti értékek a potenciálisan akár rokkantságot okozó nagy vérzések veszélyét fokozzák. A K-vitamin-antagonista kezelés korlátai behatárolják a rendelhetőségi kört, ezért a K-vitamin-antagonista kezelésre szoruló, pitvarfibrillációban szenvedő betegek jelentős része csak aszpirin, aszpirin+clopidogrel kombináció adásában részesül, vagy éppen semmilyen stroke-profilaxist nem kap. Az aszpirin kevésbé alkalmas az ischaemiás stroke megelőzésére, mint a K-vitamin-antagonisták, ezért csak olyan esetekben javallt alkalmazása, amikor kis kockázat áll fenn stroke kialakulására, illetve a K-vitamin-antagonisták valamilyen okból kontraindikáltak.

Az ischaemiás stroke 15–20%-át kardiogén ok idézi elő, ennek fele a pitvarfibrilláció rovására írható. Az elmúlt két évtized vizsgálatai alapján elsősorban antikoaguláns kezelést kell alkalmazni, de ennek indikációja függ az egyén rizikóprofiljától. A hatásos antikoagulálás és a megnövekedett vérzésveszély között egyensúlyozunk.