A kisdózisú aszpirin nem elég

A WHO szerint 2030-ban a világon kb. 25 millió ember fog kardiovaszkuláris betegségekben meghalni (köztük szívinfarktusban és stroke-ban). 2009-ben az Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATTC) megjelentetett egy közleményt, melyben 6 primér prevenciós vizsgálat és 16 szekunder prevenciós vizsgálat eredményei alapján felmérték a kisdózisú aszpirin adagolás előnyeit és hátrányait (Baigent). Analízisük szerint a kisdózisú aszpirin rendszeres használatával relatíve 12%-al csökkent a súlyos vaszkuláris események száma az aszpirint nem szedőkhöz képest (évenkénti 0,57%-ról 0,51%-ra, p=0,001), leginkább a nem halálos kimenetelő szívinfarktusok mintegy 20%-os csökkenése miatt. Kétségtelen, hogy aszpirin adagolás mellett kissé emelkedik a gasztrointesztinális és extracraniális vérzések száma (évi 0,07%-ról 0,10%-ra, p<0,001). Az FDA 2014. május 5.-én megjelent közleményében nem támogatta az aszpirin primér prevencióra történő használatát.

Egy 2014. november 17.-én online megjelent japán vizsgálatban megállapították, hogy 1960 és 2000 között Japánban jelentősen csökkent a dohányzás és lényegesen javult a magas vérnyomás terápiája, viszont fokozatosan nőtt a glukóz intolerancia, a hiperkoleszterinémia és az obesitas gyakorisága – valószínűleg a nyugati típusú táplálkozás és életmód elterjedése miatt. Ebben a periódusban kissé csökkent a stroke-ok száma, de a szívinfarktusok gyakorisága nem változott. 2030-ra a japán lakosság 32%-a lesz 65 évnél idősebb és az ország lakosságának öregedésével egyre nagyobb probléma lesz az atherosclerosissal összefüggő betegségek ellátása.

A Japanese Primary Prevention Project (JPPP) keretében végzett multicentrikus, nyitott vizsgálatban összesen 14 658 egyént randomizáltak. A kockázati faktorok folyamatos ellátása mellett a betegek egyik csoportja napi 100 mg aszpirint szedett, a másik csoport nem kapott aszpirint. Elsődleges végpont a kardiovaszkuláris halálozás, a nem fatális stroke, és a nem fatális szívinfarktusok aránya volt. Másodlagos végpontként az előzőek, a TIA, az angina pectoris, a műtétet igénylő ateroszklerotikus történések szerepeltek. Átlagosan 5,02 éves követés után eredménytelenség és nemkívánatos mellékhatások miatt idő előtt leállították az eredetileg 6,5 évre tervezett vizsgálatot. Mindkét betegcsoportban egyező számú, 56 fatális esemény történt. Az aszpirint szedőknél 114, a nem szedőknél 108 nem fatális stroke következett be. Az aszpirint szedőknél 20, a nem szedőknél 38 nem fatális szívinfarktust jegyeztek fel, közelebbről nem meghatározott cerebrovaszkuláris esemény az aszpirint szedőknél 3, a nem szedőknél 5 esetben fordult elő. Az elsődleges végpontokban nem volt statisztikailag jelentős eltérés, hiszen mindössze 6%-os, nem szignifikáns eltérés jelentkezett. A legtöbb másodlagos végpontban sem volt szignifikáns különbség, igaz, hogy a nem fatális szívinfarktusok száma 47%-kal, a TIA-események száma 43%-kal csökkent. Viszont jelentősen szaporodtak a súlyos, extracraniális vérzések (HR: 1,85, 95%CI 1,22-2,81, p= 0,004), melyek miatt az aszpirin előnyeit (a nem fatális szívinfarktusok és a TIA-k számának csökkenését) a jelentősen megnövekedett extracraniális vérzésekkel kell szembeállítani.

A vizsgálatot vezető dr. Kazuyuki Shimada (Department of Cardiology, Shin-Oyama City Hospital, Tochigi, Japan) szerint valóban lényegesen csökkent a szívinfarktusok száma, de a súlyos extracraniális vérzések miatt az aszpirin adagolás előnyei megkérdőjelezhetők.

A tanulmányhoz fűzött szerkesztőségi közleményben Dr. Gaziano és Dr. Greenland megjegyezték, hogy a várhatónál jóval kevesebb esemény miatt a vizsgálat nem bizonyító erejű. Már az antihipertenzív - és a lipidcsökkentő szerek használatával is kevesebb kardiovaszkuláris esemény várható. Kétségtelen, hogy akut vaszkuláris esemény után a magas rizikó miatt szükséges az aszpirin szedése (szekunder prevenció), de „nagyon kis kockázat esetén az aszpirin nem javasolt prevencióra, még kicsi adagban sem”, közepes kockázat esetén viszont nehéz a döntés, mert a kockázat pontos mértéke nehezen határozható meg. Az Európai Kardiológus Társaság szerint 10%-os kockázat alatt nem valószínű az előny, viszont a 10 és 20% közötti „szürke zónában” az aszpirin adagolása hasznos lehet, és 20 % fölötti kockázatnál pedig egyértelműen hasznos (Halvorsen). Dr. Prabhakaran (London School of Hygiene and Tropical Medicine, UK) szerint törekedni kell azon egyének és betegcsoportok meghatározására, akiknél a kezelés előnyökkel jár, ilyenek lehetnek például az eddig még nem értékelt alacsony jövedelmű országok, pl. India fiataljai is, akik körében a koronária-betegség gyakorisága igen magas.

Nagy érdeklődéssel várjuk az ARRIVE, az ASCEND, az ASPREE és az ACCEPT-D vizsgálatok eredményeit, melyekben túlnyomórészt nyugati populáción vizsgálják az aszpirin szerepét.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

1. FDA

2. JAMA

3. The Lancet