hirdetés

A nonvalvuláris pitvarfibrilláció (NVAF, nonvalvular atrial fibrillation) mellett kialakult  stroke abszolút javallatot képez az ischaemiás stroke alvadásgátló kezeléssel történő szekunder prevenciója szempontjából. Orális antikoaguláció (OAC, oral anticoagulation) céljára adható warfarin vagy direkt hatású OAC-k (DOAC). Egyelőre azonban nem állnak rendelkezésre definitív irányelvek arra nézve, hogy a warfarin vagy a DOAC a jobb választás a rekurrens stroke prevenciójára NVAF-ban szenvedő betegek esetében, így mindkét gyógyszertípus alkalmazható a klinikus döntése alapján, az adott beteg klinikai körülményeinek figyelembevételével. Mindazonáltal egy obszervációs vizsgálat (The Stroke Acute Management with Urgent Risk-faktor Assessment  and Improvement [SAMURAI]-NVAF vizsgálat) kapcsán arról számoltak be, hogy a kórházból való elbocsátáskor rosszabb klinikai kimenetelt mutató betegek számára nagyobb eséllyel rendelnek warfarint.

A leptomeningealis kollaterálisok (LMC, leptomeningeal collateral) olyan, már előzetesen is meglévő anastomosisok, melyek az agyi artériás hálózat „koronáján” belül keresztkapcsolatokat létesítenek a kisszámú disztális arteriolák között. Ezek az arteriolás összeköttetések hozzájárulnak az elzáródástól disztálisan elhelyezkedő pialis artériák retrográd telődéséhez.

Az akut ischaemiás stroke (AIS) kezelésében gyökeres változást hozott, amikor az intravénás rekombináns szöveti plazmingén-aktivátor (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator) húsz évvel ezelőtt bekerült a terápiás eszköztárba. Az rt-PA alkalmazását azonban korlátozza, hogy a nagy erek rekanalizációjában csak kevéssé hatásos, illetve jelentős földrajzi különbségek is vannak a módszer elérhetőségében. Az rt-PA hatásosságának növelésére történt erőfeszítések eredményeként dolgozták ki az endovaszkuláris thrombectomia módszerét, melynek előnye, hogy a nagy erek rekanalizációjában is nagyobb arányban sikeres, és a stroke fellépte után akár 24 órával is elvégezhető. Több véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat (RCT, randomized controlled trial) kedvező kimeneteleket igazolt akut stroke eseteiben végzett mechanikai thrombectomia kapcsán.

A direkt orális alvadásgátlók jórészt átvették a k-vitamin-antagonisták helyét a nonvalvuláris pitvarfibrilláció kapcsán bekövetkező cardioemboliás stroke prevenciójában, mivel kényelmesebben alkalmazhatók, biztonságosabbak és általános hatásosságukban is felülmúlják a korábbi szereket. Alvadásgátló terápia mellett is fennáll azonban az ischaemiás stroke kockázata, és ezek az esetek kétségkívül terápiás dilemmát jelentenek, mivel a terápiás alvadásgátlást az intravénás thrombolysis abszolút ellenjavallataként tartjuk számon. 

Az intravénás szöveti plazminogén-aktivátor (tPA, tissue-type plasminogen activator) az akut ischaemiás stroke standard terápiája. A nagy artériák proximális elzáródásai esetében azonban a rekanalizációs arány meglehetősen alacsony. bár a metaanalízisek tanúsága szerint az endovaszkuláris thrombectomiával (EVT) nagyobb arányban érhető el sikeres rekanalizáció, mint tPA adásával, akut stroke eseteiben az első választási lehetőség továbbra is az intravénás tPA-kezelés. ennek oka részben az, hogy a tPA viszonylag biztonságos, és gyorsabban alkalmazható, mint az EVT, másrészt az, hogy nem állnak rendelkezésre olyan markerek, melyek alapján pontosan kijelölhető lenne a betegek azon csoportja, akiknél az intravénás tPA-terápia nem eredményez rekanalizációt.

Az akut ischaemiás stroke (AIS) miatt kórházba került betegek gyakran orális alvadásgátló kezelés alatt állnak, többnyire pitvarfibrilláció (AF, atrial fibrillation) mellett kialakuló emboliás események prevenciója céljából. Ilyen esetekben az intravénás thrombolysis (IVT) általánosságban ellenjavallt. mindazonáltal vannak olyan klinikai szituációk, melyekben az IVT alkalmazása mérlegelhető; amennyiben a beteg warfarinterápia alatt áll, az INR (international normalized ratio) értékének 1,7 alatt kell lennie. Az új orális alvadásgátlókat (NOAC, novel oral anticoagulant) szedő betegek esetében csak akkor javasolt IVT végzése, ha a beteg az utóbbi 48 órában biztosan nem vette be a gyógyszert, illetve az adott NOAC-ra vonatkozó laboratóriumi tesztek normális eredményt adnak. 

A haemorrhagiás transzformáció (HT) azt jelenti, hogy akut cerebralis infarktus talaján intracerebralis vérzés jön létre. Akut cerebralis infarktust követően a vérzéses transzformáció becsült incidenciája 8,5% és 30% közé tehető. A HT nagyobb eséllyel fordul elő akut cardioemboliás stroke-ot követően, mint a stroke egyéb altípusaiban, és az alvadásgátló kezelés tovább fokozza a kockázatot. A különböző kórokok közül leggyakrabban pitvarfibrilláció (AF, atrial fibrillation) áll a cardioemboliás stroke hátterében, ennek fényében az AF-hez társuló stroke eseteiben alvadásgátló kezelés alatt álló betegeknél rendkívül fontos a HT prevenciója.

A nem K-vitamin-antagonista természetű orális alvadásgátlók (NOAC, non-vitamin k antagonist oral anticoagulant) 2009-ben történő forgalomba hozatalával hatásos  és biztonságos alternatíva vált elérhetővé a pitvarfibrillációt (AF, atrial fibrillation) kísérő thromboemboliás események prevenciójában, illetve a vénás thromboemboliás események (VTE) kezelésében és megelőzésében. A dabigatran-etexilát az egyetlen direkt thrombin-inhibitor, mely AF eseteiben hatásosabbnak bizonyult a warfarinnál, míg VTE eseteiben azzal megegyező hatásosságúnak és biztonságosságúnak mutatkozott.

A pitvarfibrilláció (AF, atrial fbrillation) a leggyakoribb szívritmuszavar, melynek jelenlétében ötszörösére emelkedik a stroke kockázata. Az AF felelős az összes ischaemiás stroke 15%áért és az idős korban előforduló stroke-esetek 33%-áért. Az AF-hez társuló stroke-ok általában súlyosabbak, és a morbiditás és mortalitás nagyobb rizikójával társulnak, mint a non-AF etiológiára visszavezethető stroke-ok. ennélfogva a stroke-prevenció az AF-betegek gondozásának fontos eleme. 

A dabigatran-etexilát egy szájon át adagolható direkt thrombin-inhibitor. A K-vitamin-antagonistákkal ellentétben – és a többi direkt orális alvadásgátlóhoz (DOAC, direct oral anticoagulant) hasonlóan – a dabigatran csökkenti a vérzéses szövődmények előfordulását, nem igényli az alvadási paraméterek folyamatos monitorozását, és alig lép interakcióba élelmiszerekkel vagy más gyógyszerekkel. A dabigatran gyakori javallatai közé tartozik a mélyvénás thrombosis, a pulmonalis embolia, valamint nonvalvularis pitvarfibrillációban (NVAF, nonvalvular atrial fibrillation) az emboliás szövődmények prevenciója. 

Az ischaemiás stroke az esetek egy részében nem thromboemboliás, hanem inkább hemodinamikai jellegű, mely – kompenzatórikus kollaterális keringés hiányában – folyamatosan rosszabbodó vérátáramlással jár. A hemodinamikai ischaemiás stroke éves előfordulási aránya 25%, mely a becslések szerint évente 2%-kal emelkedik, és e betegek tipikusan nem reagálnak megfelelően a gyógyszeres kezelésre. A nyaki verőér ellátási területén létrejövő átmeneti ischaemia okozta agyi infarktusok 5−15%-ában az arteria carotis interna (ICA, internal carotid artery) teljes elzáródása jön létre. Gyógyszeres kezelést követően a rekurrens stroke 2 évre számított kockázata a stroke összes típusát figyelembe véve évente 5−9%, míg az ipsilateralis ischaemiás strokeokra vonatkozóan évente 2−8%. ennél is nagyobb a rizikó azokban az esetekben, amikor a képalkotó vizsgálatok hemodinamikai zavart igazolnak. Az ICA okklúziója esetén a rekurrens stroke előfordulási aránya az indexeseményt követően 1 év elteltével 4,8%, 3 év múltán 12,2%, míg 5 év elteltével 17,1%.

A dohányzás a kognitív hanyatlás és a demencia fő kockázati tényezője. A korábbi vizsgálatok azt jelezték, hogy – a soha nem dohányzókhoz képest – az aktuálisan dohányosok gyengén teljesítenek a tesztekben a végrehajtó funkciók, az információfeldolgozás sebessége, a tanulás és a memória terén. Több tanulmány is összefüggésekről számolt be a dohányzás és a demencia (ezen belül az Alzheimer-kór [AD, Alzheimer’s disease] és a vaszkuláris demencia) fokozott kockázata között. A korrelációt megalapozó mechanizmusok azonban egyelőre még nem tisztázottak.

A stroke világszerte a halálozás és a rokkantság vezető okai közé tartozik. Ugyanakkor jelentős előrelépések történtek a stroke-terápia terén a túlélés javítására és a következményes rokkantság mérséklésére, különösen az intravénás thrombolysis (rekombináns szöveti plazminogén-aktivátor [rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator]) alkalmazása terén az ischaemiás stroke kezelésében, melynek során alapvetően fontos az időfaktor.

Az Internal Medicine Journal egy korábbi számában (2015;45:305−311.) megjelent közleményhez írt olvasói levél szerzői azt írják, hogy a stroke terápiájára specializálódott szakorvosok, valamint a stroke akut kivizsgálásában és kezelésében részt vevő más szakemberek a szélesebb közösség szempontjából is fontos szerepet játszanak a stroke-ellátásban. A Swan District Hospital egy 193 ágyas általános profilú kórház, mely Perth környékének lakosságát látja el. A 12 ágyas akut és rehabilitációs stroke-részleget 2008-ban nyitották meg, és 2009 óta végeznek rekombináns szöveti plazminogén-aktivátor (rt-PA, recombinant tissue plasminogen activator) kezelést. Az osztályos ellátást stroke-terápiás belgyógyászok biztosítják, akiknek munkáját rendszeres időközönként stroke-neurológus segíti az ügyeletek során, illetve válogatott esetekben konzultációs jelleggel.
hirdetés
hirdetés
>további ajánlatok

books.medicalonline

 
Tovább a bolthoz