hirdetés
hirdetés

Addison-kór: korai felismerés és a kezelés alapelvei

A primer mellékvesekéreg-elégtelenség okai közül az autoimmun mellék­vesekéreg-gyulladás a leggyakoribb. A következmény a glükokortikoidok, a mineralokortikoidok és a mellékvesében képződő androgének hiánya. Fon­tos, hogy gondoljunk a betegség lehetőségére és felismerjük az életveszélyes Addison-krízist, figyeljünk az azt megelőző enyhe tünetekre is. Ha felmerül a gya­nú, cosyntropin stimulációs teszttel igazolhatjuk a diagnózist. A primer mellékvese­kéreg-elégtelenség kezelése a glükokortikoidok és a mineralokortikoidok pótlását jelenti. Az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladáshoz sokszor egyéb autoimmun gyulladás is társul.

hirdetés

Több mint 150 évvel ezelőtt Thomas Addison azonosított egy anémiás betegcsoportot, akiknél később a boncolás kóros mel­lékvese-elváltozást talált. Az Addison által leírt állapotot ma primer mellékvesekéreg-elégtelenségnek nevez­zük. Az Egyesült Államokban a pri­mer mellékvesekéreg-elégtelenség vagy Addison-kór leggyakoribb oka az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladás. A kevésbé gyakori okok közé tartozik a gyulladás, a hemorrágia, az áttétes karcinóma, a gyógyszermellékhatás és az adreno-leukodisztrófia. Az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladás során a mellékvesekéreg elpusztul, ezért megszűnik a glükokortikoidok, mineralokortikoidok és adrenális androgének termelése. Az Addison-kór jelentkezhet az autoimmun poliglanduláris szindrómák (1-es, illetve 2-es tí­pus) részeként, de önálló megbetegedés formájában is. (1) A jelen tanulmány az önállóan jelentkező Addison-kór diagnózisára és terápiájára fókuszál, ezen belül az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladás kórélettanára és kezelésére helyezi a hangsúlyt.

Patogenezis

Az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladás kórfejlődése különböző stádiumokra osztható (2,3) (1. táblázat). A betegség kialakulásakor néhány éven belül megszűnik a mellékvese­kéreg működése. Az első három stá­diumban a HLA- (humán leukocita antigén) gének genetikai kockáza­tot jelenthetnek; a mellékvesekéreg elleni autoimmun védekezést egy­előre ismeretlen esemény indítja be. A 21-hidroxiláz elleni antitestek meg­jelenése előrejelzi a betegség létrejöt­tét. Az antitestek képződése évekkel vagy akár évtizedekkel megelőzheti a tünetek kialakulását, és az anti­testek az új keletű esetek több mint 90%-ában kimutathatók. (2,4–7) A negye­dik stádiumban nyilvánvalóvá válik a mellékvesekéreg-elégtelenség. Az egyik első metabolikus rendellenes­ség a plazma reninszintjének meg­emelkedése, amit más rendellenessé­gek egymás utáni kifejlődése követ, köztük az ACTH-stimulációs teszt­re adott válasz csökkenése az ötödik stádiumban. Ha a mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei jelen vannak, de diagnosztizálásuk elmarad, Addison-krízis alakulhat ki.

Klinikai diagnózis

Mivel az USA-ban és Nyugat-Európában az Addison-kór becsült prevalenciája 1/20 000 fő, fontos, hogy gondoljunk a betegség lehetőségé­re, és elkerüljük az életveszélyes Addison-krízis félrediagnosztizálá­sát. (8) A betegségre utaló jelek és tü­netek enyhék, nem specifikusak is lehetnek. A betegek kimerültséget, gyengeséget, testsúlyvesztést és gyo­mor-bél rendszeri működészavarokat panaszolhatnak (9) (2. táblázat). A tü­netek fokozatosan alakulnak ki, és évek alatt rosszabbodnak, ami nehéz­zé teszi a korai diagnózist. (10) A tüne­tek a kortizol-, a mineralokortikoid- és az adrenális androgén hiány aktuális mértékével korrelálnak. Az Addison-kórt általában jelentős stressz vagy betegség kapcsán diag­nosztizálják, amikor a kortizol- és mineralokortikoidhiány nyilvánva­lóvá válik: sokk, hipotenzió és folya­dékvesztés (adrenális vagy Addison-krízis) jelentkezik. (11) A kortizol- és aldoszteronhiány hozzájárul a hipotenzió, az ortosztázis és a sokk ki­alakulásához. Primer mellékvesekéreg-elégtelenség esetén nagyobb az Addison-krízis kialakulásának esé­lye, mint szekunder mellékvesekéreg-elégtelenségben.

Az Addison-kórra legjellemzőbb fizikális tünet a hiperpigmentáció. Ennek oka az agyalapi mirigy elülső részének folyamatos kortikotrop ak­tivitása, konkrétabban a hipofízis ál­tal termelt ACTH és a keratinociták melanokortin-1-receptorai közti keresztreaktivitás. A hiperpigmentáció általában generalizáltan jelentkezik az egész testen, és különösen kifeje­zett a tenyér barázdáiban, valamint a szájnyálkahártyában, az ajakhatá­ron, a mellbimbók és bőrhegek körül. Szekunder mellékvesekéreg-elégtelen­ségben nincs hiperpigmentáció, mi­vel ilyenkor nem fokozódik az ACTH-termelés.

Diagnózis

Metabolikus tesztek

A laboratóriumi vizsgálatok célja az alacsony kortizolszint kimuta­tása és annak megállapítása, hogy primer vagy szekunder mellékvesekéreg-elégtelenségről van-e szó. A diagnosztikus folyamatot az 1. ábra szemlélteti. A reggel 8 órakor mért alacsony szérumkortizol (11 pmol/l) értékek kortizolhiányra utalnak. (7) A mellék­vesekéreg-elégtelenség diagnosz­tizálásának első vonalbeli eszkö­ze a cosyntropin stimulációs teszt. A szérumkortizol-, plazma-ACTH-, plazmaaldoszteron- és plazmareninszinteket 250 μg ACTH beadása előtt mérik, majd a kortizolmérést meg­ismétlik 30 és 60 perccel az ACTH intravénás beadása után. Normá­lis válasz esetén a kortizol maximá­lis szérumszintje magasabb 497–552 nmol/l-nél; az ennél alacsonyabb szintű, illetve a hiányzó válasz mel­lékvesekéreg-elégtelenséget jelent. (14,15)

A mellékvesekéreg-elégtelenség diagnosztizálásának algoritmusa

1. ábra. A mellékvesekéreg-elégtelenség diagnosztizálásának algoritmusa

Immunológiai tesztek

A 21-hidroxiláz elleni antitestek mé­rése segít az Addison-kór okának megállapításában. A 21-hidroxiláz enzim szükséges ahhoz, hogy a mel­lékvesekéreg kortizolt szintetizáljon, és az ellene képződött antitestek je­lenléte autoimmun mellékvesekéreg-gyulladásra utal, ami így már a tüne­tek megjelenése előtt kimutatható.

Képalkotó eljárások

A radiológiai eljárások hasznosak le­hetnek az Addison-kór okának meg­állapításában, ám a módszer kevéssé specifikus autoimmun gyulladásban szenvedő betegek esetében. Fontos, hogy a mellékvesekéreg-elégtelen­ség biokémiai diagnózisa a radiológiai képalkotás előtt megtörténjen. A CT autoimmun gyulladásban kisméretű mellékveséket mutat. Más okból bekö­vetkező Addison-kórban a CT vérzést, tuberkulózishoz kapcsolódó mesze­sedést vagy tumoros szövetet mutat­hat ki a mellékvesékben. Mindamellett a CT nem feltétlenül szükséges a mel­lékvesekéreg-elégtelenség diagnoszti­zálásához.

Kezelés

Hormonterápia

Az Addison-kór kezelése a glükokortikoid és mineralokortikoid hor­monok élethosszig tartó pótlásá­ból áll (3. táblázat). (16) Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan oki terápia, amellyel a mellékvesekéreg autoim­mun pusztulását meg lehetne állíta­ni. A glükokortikoidpótlás általában orális prednizon vagy hidrokortizon adását jelenti. (17) A prednizont napon­ta egyszer kell szedni, a hidrokorti­zont naponta kétszer vagy három­szor. (18–20) A mineralokortikoidokat fludrokortizonnal pótolhatjuk; a szert olyan dózisban kell adni, hogy a plaz­ma reninszintje a referenciatartomány felső határánál legyen. (21,22)

Az Addison-kórban szenvedő férfiak nem szorulnak androgénpótlásra, mi­vel a herék képesek megfelelő men­nyiségű tesztoszteront termelni, a nők esetében azonban hasznos az androgénpótlás, mivel a női androgénter­melés fő helye a mellékvese. Tíz vé­letlen besorolásos, placebokontrollos klinikai vizsgálat metaanalízise sze­rint mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő nők egészséggel összefüggő életminősége és depressziója kismértékben javult dehidroepiandroszteron (DHEA) adagolása következtében. (23)

Glükokortikoidok adása stresszállapotokban

A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy betegségek kapcsán és műtéti be­avatkozások előtt a glükokortikoidot emelt dózisban kell alkalmazniuk, mivel a mellékvese pusztulása miatt szervezetük nem ad megfelelő fizioló­giás választ a stresszhatásokra. (24) Sok ajánlás készült szakemberek számá­ra azzal kapcsolatban, hogy stressz idején milyen dózisban érdemes adni a szteroidokat; az ajánlások igyekez­nek figyelembe venni a stressz mér­tékét. Az irodalomban nem talál­ható olyan klinikai vizsgálat, amely a különböző megközelítések haté­konyságát hasonlítaná össze. E sorok írói saját klinikai praxisukban olyan stresszdozírozási stratégiához folya­modnak, amelyet a betegek ambu­láns beavatkozások (pl. kolonoszkópia, endoszkópia) és invazív fogorvosi el­járások (pl. gyökércsatorna-kezelés) alkalmával könnyen tudnak használni. Ezt a glükokortikoidok stresszdozírozása háromszor hármas sza­bályának nevezhetjük: a beavatkozás napján és még 2 napig a fenntartó glükokortikoiddózis háromszorosát kell használni.

Kisebb megbetegedések, pl. influen­za vagy vírusos gasztroenteritisz ese­tén a betegség fennállásának ideje alatt a beteg szedjen háromszoros dózisú szteroidot, majd a tünetek megszűnése után térjen vissza a szokásos dozíro­záshoz. Fontos, hogy arra az esetre, ha az orális bevitel nem megoldható (pl. hányinger, hányás miatt), a betegnek injektálható glükokortikoid is rendel­kezésére álljon (im. dexamethazon). A mineralokortikoidpótlás általában nincs összefüggésben a betegségekkel vagy az orvosi beavatkozásokkal, de a nyári hónapokban, a jelentős mérté­kű izzadás és sóvesztés miatt, szükség lehet dóziskorrekcióra.

A kezeléssel kapcsolatos figyelmeztetések

Nem diagnosztizált Addison-kórban a pajzsmirigyhormon-terápia Addison-krízishez vezethet, mivel a pajzs­mirigyhormon fokozza a kortizol lebontását a májban. Ezenkívül újonnan diagnosztizált Addison-kórban reverzibilisen megemelkedhet a TSH-szint, mivel a glükokortikoidok gátolják a pajzsmirigyhormon szekrécióját. (25,26) A glükokortikoidpótlás eredménye­képpen a TSH-szint 30 mE/l alatti ér­téken normalizálódhat. Egyes típusú cukorbetegségben az Addison-kór kez­deti tünete lehet a látszólag ok nélkül kialakuló hipoglikémia és a csökkenő inzulinigény. (27)

Az Addison-kór hosszú távú kezelése

Az Addison-kórban szenvedő be­tegeket endokrinológussal együtt­működve kell kezelni, és a megfelelő hormonterápia biztosítása érdekében fontos a betegek rendszeres ellenőrzé­se (3. táblázat). A glükokortikoid dózi­sát a legalacsonyabb, még tolerálható szintre kell kititrálni, hogy megszün­tessük a tüneteket, de minimalizál­juk a mellékhatásokat. Elengedhetet­len, hogy a betegeknek megtanítsuk, hogyan kell a glükokortikoidokat dozírozni stressz esetén. A betegek rendelkezzenek injektálható glükokortikoiddal, és hordjanak maguknál az állapotukra figyelmeztető egészség­ügyi igazolványt.

Az autoimmun mellékvesekéreg-gyulladás miatt Addison-kórban szen­vedők mintegy felénél életük során más autoimmun megbetegedés is ki­alakul, ezért gondozásuk során min­dig figyelni kell további autoimmun megbetegedések esetleges felbukka­nására. (28,29) A 4. táblázat bemutatja, hogy mely autoimmun kórképek for­dulnak elő az Addison-kórral együtt, ezek mennyire elterjedtek, és mi­lyen metabolikus tesztekkel milyen autoantitesteket kell keresni azoknál az Addison-kóros betegeknél, akik e betegségek valamelyikének kez­deti tüneteit mutatják. (8,28–34) Fontos szem előtt tartani, hogy az Addison-kóros nőbetegek 10%-a az autoim­mun megbetegedés miatt korai pe­tefészek-kimerülésben vagy primer petefészek-elégtelenségben is szen­ved, reproduktív életéveik során is je­lentkeznek náluk az ösztrogénhiány tünetei (pl. amenorrea, hőhullámok, fáradtság, koncentrációzavar). (34) Javasoljuk számukra ennek kivizsgálását és a családalapítás alternatív lehetősé­geivel kapcsolatos tanácsadáson való részvételt. (35)

Orvosok és betegek számára egy­aránt hasznos információval szol­gálnak a National Adrenal Diseases Foundation, valamint az Addison-kórosok önsegítő csoportja által mű­ködtetett honlapok: http://www.nadf. us és http://www.addisons.org.uk.

Az adatok forrásai. A szerzők a PubMed és a Cochrane adatbázisokban kerestek rá a témához kapcsolódó cikkekre, valamint használták az Ameri­can Family Physician szerkesztőitől kapott Essential Evidence Plus összefoglalót. A keresési kifejezések a következők voltak: Addison disease, autoimmune primary adrenal insufficiency, cosyntropin stimulation testing, glucocorticoid treatment, mineralocorticoid treatment, DHEA treatment, the immunology of Addison disease. Az elmúlt 5 évben publikált, angol nyelvű, absztrakttal rendelkező cik­kek álltak a keresés fókuszában; az Addison-kór jelei, tünetei és diagnózisa kapcsán 5 évesnél régebbi cikkeket is idéztünk, ahol azt jónak láttuk. Keresési időpontok: 2011. december és 2013. október.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

ADDISON DISEASE: EARLY DETECTION AND TREATMENT PRINCIPLES • VOL 89 / NO 7 / APRIL 1, 2014 / AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. ­

Irodalom:
1.
Michels AW, Eisenbarth GS. Immunologic endocrine disorders. J Allergy Clin Immunol 2010;125(Suppl 2):S226–S237
2. Betterle C, Dal Pra C, Mantero F, Zanchetta R. Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes: autoanti­bodies, autoantigens, and their applicability in diagnosis and disease prediction. Endocr Rev 2002;23(3):327–364. [Hibaigazítás: Endocr Rev 2002;23(4):579]
3. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoim­mune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004;350(20):2068–2079
4. Betterle C, Volpato M, Rees Smith B, et al. II. Adrenal cortex and steroid 21-hydroxylase auto­antibodies in children with organ-specific autoimmune diseases: markers of high progression to clinical Addison’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(3):939–942
5. Betterle C, Volpato M, Rees Smith B, et al. I. Adrenal cortex and steroid 21-hydroxylase auto­antibodies in adult patients with organ-specific autoimmune diseases: markers of low progression to clinical Addison’s disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(3):932–938
6. Coco G, Dal Pra C, Presotto F, et al. Estimat­ed risk for developing autoimmune Addison’s disease in patients with adrenal cortex autoanti­bodies. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(5):1637– 1645
7. Baker PR, Nanduri P, Gottlieb PA, et al. Predicting the onset of Addison’s disease: ACTH, renin, cortisol, and 21-hydroxylase autoantibodies. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;76(5):617–624
8. Erichsen MM, Løvås K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(12):4882–4890
9. Burke CW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab 1985;14(4):947–976
10. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, Quinkler M. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a cross-sectional study in 216 patients. Am J Med Sci 2010;339(6):525–531
11. Bouachour G, Tirot P, Varache N, Gouello JP, Harry P, Alquier P. Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency. Intensive Care Med 1994;20(2):138–141
12. Schmidt IL, Lahner H, Mann K, Petersenn S. Diagnosis of adrenal insufficiency: evaluation of the corticotropin-releasing hormone test and basal serum cortisol in comparison to the insulin tolerance test in patients with hypothalamic-pi­tuitary-adrenal disease. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4193–4198
13. Betterle C, Scalici C, Presotto F, et al. The natural history of adrenal function in autoimmune patients with adrenal autoantibodies. J Endocrinol 1988;117(3):467–475
14. Dickstein G, Shechner C, Nicholson WE, et al. Adrenocorticotropin stimulation test: effects of basal cortisol level, time of day, and suggested new sensitive low dose test. J Clin Endocrinol Metab 1991;72(4):773–778
15. May ME, Carey RM. Rapid adrenocortico­tropic hormone test in practice. Retrospective review. Am J Med 1985;79(6):679–684
16. Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361(9372):1881–1893
17. Crown A, Lightman S. Why is the manage­ment of glucocorticoid deficiency still controver­sial: a review of the literature. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;63(5):483–492
18. Bleicken B, Hahner S, Loeffler M, et al. Influence of hydrocortisone dosage scheme on health-related quality of life in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72(3):297–304
19. Debono M, Ross RJ, Newell-Price J. In­adequacies of glucocorticoid replacement and improvements by physiological circadian therapy. Eur J Endocrinol 2009;160(5):719–729
20. Quinkler M, Hahner S. What is the best long-term management strategy for patients with primary adrenal insufficiency? Clin Endocrinol (Oxf) 2012;76(1):21–25
21. Smith SJ, MacGregor GA, Markandu ND, et al. Evidence that patients with Addison’s disease are undertreated with fludrocortisone. Lancet 1984;1(8367):11–14
22. Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addison’s disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activi­ty, and aldosterone. J Clin Endocrinol Metab 1992;75(1):259–264
23. Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, et al. A systematic review and metaanalysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(10):3676–3681
24. Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Therapeutic strategies in adrenal insufficiency. Ann Endocri­nol (Paris) 2001;62(2):212–216
25. Kannan CR. Diseases of the adrenal cortex. Dis Mon 1988;34(10):601–674
26. Samuels MH. Effects of variations in physiological cortisol levels on thyrotropin secretion in subjects with adrenal insufficiency: a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(4):1388–1393
27. Armstrong L, Bell PM. Addison’s dis­ease presenting as reduced insulin require­ment in insulin dependent diabetes. BMJ 1996;312(7046):1601–1602
28. Zelissen PM, Bast EJ, Croughs RJ. Associated autoimmunity in Addison’s disease. J Auto­immun 1995;8(1):121–130
29. Kasperlik-Zaluska AA, Migdalska B, Czarnocka B, Drac-Kaniewska J, Niegowska E, Czech W. Association of Addison’s disease with autoimmune disorders – a long-term observation of 180 patients. Postgrad Med J 1991;67(793):984–987
30. Blizzard RM, Chee D, Davis W. The inci­dence of adrenal and other antibodies in the sera of patients with idiopathic adrenal insuffi­ciency (Addison’s disease). Clin Exp Immunol 1967;2(1):19–30
31. McHardy-Young S, Lessof MH, Maisey MN. Serum TSH and thyroid antibody studies in Addison’s disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1972;1(1):45–56
32. Nerup J. Addison’s disease – clinical studies. A report of 108 cases. Acta Endocrinol (Copenh) 1974;76(1):127–141
33. O’Leary C, Walsh CH, Wieneke P, et al. Coeliac disease and autoimmune Addison’s disease: a clinical pitfall. QJM 2002;95(2):79–82
34. Husebye ES, Løvås K. Immunology of Addison’s disease and premature ovarian failure. Endocrinol Metab Clin North Am 2009;38(2): 389–405
35. Baker V. Life plans and family-building options for women with primary ovarian insufficiency. Semin Reprod Med 2011;29(4):362–372


Kommentár

Addison-kór: korai felismerés és a kezelés alapelvei

Dr. Igaz PéterDr. Igaz Péter
Az MTA doktora. Egyetemi docens, Semmelweis Egyetem, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest

A szerzők az Addison-kór gyakor­lati szempontjait jól kiemelő ös­szefoglaló cikket állítottak össze. Az Addison-kór ritka betegség, felisme­rése azonban több szempontból fon­tos. Egyrészt hatékonyan kezelhető, és a gyógyszeres kezeléssel a betegség jól karbantartható. Másrészt viszont a be­tegség fel nem ismerése súlyos követ­kezményekre vezethet (pl. Addison-kór okozta pszeudoperitonitisz műtéti beavatkozás esetén), illetve a szubszti­túciós kezelési dózisok akut helyzetek­ben történő megemelésének elmulasz­tása is végzetes lehet.

A hétköznapi klinikai gyakorlatban Addison-kór gyanúját kelti elsősor­ban a hiperpigmentáció, különösen a gingiván és a tenyérredőkben, va­lamint a normális vesefunkció mel­lett észlelt hiperkalémia. Ezek meglé­tekor különösen óvatosan kell eljárni hasi panaszok észlelése esetén, mivel Addison-krízis akut hasra emlékeztető klinikai képet okozhat, ugyanakkor az ilyen esetben végzett műtéti beavatko­zás fatális kimenetelű lehet. Jellemző az Addison-kóros betegekre a gyen­geség, szédülés, hipotónia, hányinger, hányás. Az ortosztatikus hipotónia kimutatása (Schellong-teszt) könnyen elvégezhető vizsgálat, és Addison-kórban gyakran pozitív.

Kóroktan, diagnosztika

Amint a szerzők is tárgyalják, a napjainkban előforduló Addison-kór dön­tően autoimmun adrenalitisz követ­kezménye. Ennek kialakulása lassú folyamat, ami klinikai tünetet akkor okoz, amikor a mellékvesekéreg lé­nyegében már jelentősen károsodott. Az autoimmun adrenalitisz az esetek jelentékeny részében nem önállóan, hanem más szervspecifikus autoimmun betegségekkel társultan jelent­kezik. Leggyakrabban az autoim­mun poliendokrin szindróma 2-es típusa (APS-2) fordul elő, amely­ben az Addison-kór mellett autoim­mun pajzsmirigybetegségek, legin­kább hipotireózis, 1-es típusú diabetes mellitus, valamint egyéb eltérések (pl. anaemia perniciosa, vitiligó, autoim­mun hepatitisz) fordulnak elő. Már az 1920-as évek táján leírta Schmidt az Addison-kór és a hipotireózis tár­sulását (Schmidt-szindróma), ami az APS-2 egyik formája. A Carpenter-szindróma Addison-kór, hipotireózis és diabetes mellitus társulását jelenti. Az Addison-kórhoz társuló manifeszt társbetegségekhez képest még gyako­ribbak a látens kórképek, amelyekre az antitestek pozitivitása hívja fel a figyel­met (pl. Hashimoto-tireoiditiszre uta­ló anti-TPO-pozitivitás). Az autoszomális recesszív öröklődésű 1-es típusú autoimmun poliendokrin szindróma (APS-1) nagyon ritka kórkép, és dön­tően gyermekgyógyászati jelentőségű, bár napjainkban egyre több érintett éri meg a felnőttkort.

A II. világháború előtt az Addison-kór eseteinek döntő részéért a tuber­kulózis volt felelős, ez azonban ma már a betegség ritka okai közé tarto­zik. A mellékvese áttétei előrehala­dott rosszindulatú daganatos beteg­ségekben (különösen tüdőrák esetén) előfordulnak, és kétoldali mellékve­seáttétek kialakulása esetén Addison-kór léphet fel. A mellékvese kétol­dali bevérzése szintén fontos oka lehet az Addison-kórnak, ez legin­kább akutan fordul elő, jellemzően Neisseria meningitidis okozta szepszis esetén (Waterhouse–Friderichsen-szindróma).

Fontos megjegyezni, hogy Addison-kórról a mellékvesekéreg primer elég­telensége esetén beszélünk. A pri­mer mellékvesekéreg-elégtelenséghez képest gyakoribb az agyalapi mirigy betegsége, az adrenokortikotropin (ACTH) hiánya következtében kiala­kuló szekunder mellékvesekéreg-elég­telenség (szekunder hipadrénia), ami­ben más hipofízishormonok hiánya is gyakori. Szemben a primer mellék­vesekéreg-elégtelenséggel, szekunder hipadréniára a hiperkalémia kevéssé jellemző.

Az Addison-kór laboratóriumi diagnózisát az alacsony szérumkortizol mellett észlelt magas ACTH-szint képezi. Amennyiben az ACTH-meghatározás nem érhető el, az ACTH C-terminális 24 aminosavából ké­szült peptid (tetracosactid) adásával végzett teszt alkalmazható. Addison-kórban alacsony az aldoszteronszint és magas a reninaktivitás. A laborató­riumi rutinvizsgálatok leletei között hiperkalémia és hiponatrémia mellett előfordulhat hiperkalcémia, valamint magas eozinofilszám is. (Történeti ér­dekesség, hogy a kortizol mérésének bevezetése előtt a hiperkortizolizmus diagnózisában felhasználták az eozinofil sejtszám jelentős csökkené­sét, az Addison-kóréban pedig az eozinofíliát.)

Terápia

Az Addison-kór kezelésében elsőd­leges a glükokortikoid- és mineralokortikoid-szubsztitúció. A hazai gyakorlatban glükokortikoidként elsősorban hidrokortizont alkalma­zunk, amelynek napi dózisa 15–25 mg, és napi két-három részletben célszerű adni, a legnagyobb ada­got reggel. A hidrokortizon mel­lett egyes betegek igénylik hos­szabb hatástartamú glükokortikoid adását is, mivel reggelre elsősor­ban hányingerrel, szédüléssel jel­lemzett relatív hipadrénia alakulhat ki, amit prednizolon vagy dexamethazon esti bevételével ki­védhetünk. Intenzív kutatások foly­nak a kortizol napszaki ritmusát jobban követő készítmények kifej­lesztésére, amivel a betegek együtt­működése is javítható lenne. Amen­nyiben a hidrokortizon nem érhető el (az utóbbi időben előfordult, hogy a hazai gyógyszertári forgalomban a hidrokortizon átmeneti hiánya je­lentkezett), a szubszitúcióra napon­ta egyszer 4 mg metilprednizolon vagy 5 mg prednizolon is megfelelő. Mineralokortikoid-szubsztitúcióra fludrokortizont alkalmazunk napi kétszeri adagban (átlagosan napi 2×0,025–2×0,05 mg dózisban). Addison-kóros nőknek külföldön gyakran rendelnek dehidro-epiandroszteront (DHEA), általában napi 50 mg-os adagban, ami kedvezően befolyásol­ja a közérzetet, a libidót, az erőnlé­tet. Hazánkban a DHEA alkalmazása még nem terjedt el.

Az Addison-kór kezelésében az egyik legfontosabb gyakorlati prob­léma, hogy a glükokortikoid szubsz­titúciós dózisát akut helyzetekben emelni kell. Műtéti beavatkozások, fertőzés, trauma esetén a betegnek több glükokortikoidra van szüksé­ge. Az emelés mértékét a beavatko­zás, illetve az állapotromlás mértéke szabja meg. Helyi érzéstelenítésben végzett beavatkozás esetén a napi dó­zis két-háromszorosának bevétele ele­gendő, ugyanakkor nagy hasi mű­tét esetén napi 3–4×100 mg infúziós hidrokortizon adása indokolt, amit a beavatkozás után fokozatosan kell leépíteni.

Mivel a hidrokortizon az aldoszteron receptorához is kötődik, nagy dózisú hidrokortizon adása esetén aldoszteront külön már nem kell ad­nunk. Nagyon fontos a betegeket körültekintően tájékoztatni arról, hogy nagyfokú gyengeség, szédülés, hány­inger, rossz közérzet, láz esetén ma­guk kétszerezzék vagy háromszo­rozzák meg a hidrokortizon adagját. Lehetőleg mindig tartsanak maguk­nál egy kártyát, ami betegségükre fel­hívja az egészségügyi személyzet fi­gyelmét. Súlyos esetben kórházba kell felvenni a beteget.

Az Addison-kórhoz gyakran társu­ló hipotireózisnak is fontos kezelési vonzatai vannak. Mivel az L-tiroxin-szubsztitúció a kortizol metabolizmu­sát gyorsítja, ez Addison-krízist provokálhat. Hipotireózis kórismézése esetén célszerű Addison-kór lehetősé­gére is gondolni, elsősorban a klinikai kép és a szérumelektrolitok figyelem­bevételével. Amennyiben e két beteg­ség együttes fennállása valószínű, első lépésben mindig a hidrokortizon pót­lásával kell kezdeni a kezelést.

Az Addison-kórban szenvedők kezelésének monitorozására az ACTH-plazmakoncentráció és a reninaktivitás mérését alkalmazzuk. Ezekkel az esetek többségében jól követhető a be­tegség lefolyása. A klinikai kép köve­tése szintén fontos, mivel ez a labora­tóriumi paraméterektől függetlenül is jelezheti a gyógyszeradagok módosítá­sának szükségességét.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Ajánlott irodalom:
1.
Igaz P, Rácz K, Tulassay Z. Autoimmun poliendokrin szindrómák és rokon kórké­pek: patogenezis és klinikai kép. Orv Hetil 2005;146:1531–1538
2. Gláz E. Addison-kór. In: Tulassay Z, szerk. A belgyógyászat alapjai. Medicina, Bp., 2011, 1520–1524
3. Rácz K. Addison-kór és izolált hypoaldosteronismus. In: Leövey A, Nagy VE, Paragh G, Rácz K, szerk. Az endokrin és anyagcsere-betegségek gyakorlati kézikönyve. Medicina, Bp., 2011, 316–328

Aaron Michels, MD
a szerző cikkei

Nicole Michels, PhD
a szerző cikkei

Dr. Igaz Péter, kommentár
a szerző cikkei

hirdetés

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.