hirdetés
hirdetés

Anesztetikumok status epilepticusban: kockázatosak vagy életmentők?

A status epilepticus-os betegek 10–40%-ában a görcsaktivitás nem szüntethető meg sem első vonalbeli (benzodiazepinek), sem másodvonalbeli antiepileptikumokkal (pl. fenitoin, valproát, levetiracetám), ami mintegy 40%-os halálozáshoz vezet.

hirdetés

A legtöbb vezető szakértő refrakter status epilepticus (SE) esetében intravénás anesztetikumokat (IV anesthetic drug, IVAD) javasol a rohamok vagy a kóros EEG-aktivitás teljes megszüntetésére, illetve az EEG izoelektromossá tételére. A neurológiai társaságok (NCS, EFNS) azonban felhívják a figyelmet arra, hogy az IVAD-ok alkalmazását nem támasztja alá elegendő bizonyíték, s hogy ezzel kapcsolatban további vizsgálatokra van szükség.

Nincsenek olyan randomizált vizsgálatok, amelyek az IVAD-ok kockázataival és előnyeivel foglalkoznának, s ez fontos etikai kérdéssé teszi, hogy mely SE-s betegeknek adjanak IVAD-ot, és melyeknek nem. A létező, nem randomizált vizsgálatok kis esetszáma miatt ráadásul a rendelkezésre álló elemzéseknek nincs kellő statisztikai erejük.

Dr. Raoul Sutter és munkatársai, svájci és amerikai kutatók, célja annak vizsgálata volt, hogy milyen a folyamatosan adagolt IVAD-ok – zavaró tényezőktől független – relatív kockázata az SE kimenetelére felnőtt betegekben. Vizsgálatuk III. osztályú bizonyítékokat szolgáltatott.

A megfigyeléses kohorszvizsgálatot a Bázeli Egyetemi Kórház (Svájc) intenzív osztályain (intensive care unit, ICU) végezték 2005 és 2011 között. Az ICU-k munkatársai az SE-s betegek diagnózisát és kezelését illetően egy neurológuscsoporttal konzultáltak, s mindig ugyanazt a kezelési algoritmust alkalmazták. A kutatók a demográfiai adatokat, az SE kezdetén fennálló tudatállapotot, az SE tartamát és etiológiáját, az ICU-ba kerüléskor mutatkozó legrosszabb görcstípust, a beteg egyéb súlyos betegségeit, a mechanikus lélegeztetés tartamát, a vérnyomásemelők alkalmazását az SE alatt, a fertőzéseket, valamint az ICU-beli és kórházi tartózkodás időtartamát digitális adatbázisok alapján állapították meg. A vizsgálat időszaka alatt a kezelést a következőképpen standardizálták: elsőként első vonalbeli AED-eket (iv. benzodiapinek bólusban) kapott a beteg, s ha ezek nem használtak, másodvonalbeli AED-eket (köztük fenitoint, levetiracetámot és valproátsavat); ha ezek sem szüntették meg az SE-t, harmadvonalbeli, nem anesztetikus hatású AED-eket alkalmaztak (köztük lakózamidot, topiramátot, pregabalint, karbamazepint és oxkarbazepint) IVAD-dal együtt (midazolám, propofol vagy barbiturátok folyamatos infúzióban) vagy anélkül. A barbiturátok alkalmazása csak a midazolám és a propofol hatástalansága esetén jött szóba. (A betegek egy része csak a harmadvonalbeli AED-ek után kapott IVAD-okat, míg másokban fordított volt a sorrend.)

A kutatók – az irányelveknek megfelelően – akkor állapítottak meg status epilepticust, ha a görcsök klinikailag és az EEG szerint legalább 5 percig tartottak, vagy ha ismétlődő görcsrohamok jelentkeztek, s a rohamok között nem normalizálódott a beteg állapota. Az SE súlyosságát a Status Epilepticus Súlyossági Pontszámmal (Status Epilepticus Severity Score, STESS) jellemezték, amely jó előrejelzője a halálnak is. A pontszám függ attól, hogy milyen volt a legrosszabb görcstípus az ICU-ba kerüléskor, hogy voltak-e korábban is görcsrohamok, az életkortól (65 év felett súlyosabb az állapot) és a beteg tudatállapotától az SE kezdetén.

Az elsődleges kimenetelek: megszűnt-e görcsroham; a Glasgow Kimeneteli Skála (Glasgow Outcome Scale, GOS) pontszáma; és a halál. A GOS-t dichotóm változóként értékelték: 1–3 pontszám között kedvező, 3 felett kedvezőtlen volt a kimenetel.

A másodlagos kimenetelek az ICU-beli és a kórházi tartózkodás időtartamai voltak.

A vizsgálat időtartama alatt 171 beteget vontak be az elemzésbe. Közülük 63-at (37%) kezeltek folyamatosan IVAD-dal. Az SE súlyossága és a STESS minden vizsgált változója különböző volt az IVAD terápiában részesült és nem részesült páciensekben. Részletesen, a legalább 5%-os szinten szignifikáns különbségek a következők voltak: az IVAD-dal kezelt betegek fiatalabbak voltak (átlagos életkor 58,3, illetve 67,5 év), tudatállapotuk nagyobb arányban volt stuporózus vagy komatózus az SE kezdetén (78%, illetve 34%), legrosszabb görcstípusuk az ICU-ba kerüléskor gyakrabban volt nem konvulzív, komatózus (46%, illetve 19%), status epilepticusuk hosszabb ideig tartott (4,4, illetve 1,7 óra), gyakoribb volt a tüdőt érintő súlyos kísérőbetegségük (17%, illetve 6%), viszont ritkább volt bennük – feltehetően fiatalabb koruk miatt – a máj- vagy veseelégtelenség, a koronáriabetegség és a kardiopátia. Mivel IVAD-ot a súlyosabb állapotú betegek kaptak, természetes, hogy a két csoport e tekintetekben különbözött egymástól. Ugyanez magyarázza azt is, hogy az IVAD csoportba tartozók valamennyien kaptak harmadvonalbeli AED-et, míg a másik csoport tagjai közül csak mintegy negyedannyian.

Az IVAD csoport tagjai közül – az első és a másodvonalbeli AED kezelés kudarca után – 29-en csak midazolamot kaptak, 22-en midazolamot, majd propofolt, és 12-en midazolamot, majd barbiturátot. Az IVAD csoportba tartozók 90%-át, a másik csoport tagjainak 25%-át kellett intubálni (p<0,0001), azonban a mechanikus lélegeztetés tartama nem tért el a csoportokban (12,3, illetve 12,6 nap). Az IVAD csoportban nagyobb arányban diagnosztizáltak fertőzést az SE alatt (43%, illetve 11%, p<0,0001), amelyek szinte mindegyike légúti fertőzés volt. A vérnyomásemelők (adrenalin, noradrenalin vagy dobutamin) adását igénylő súlyos vérnyomáscsökkenés is gyakoribb volt az IVAD csoportban (16%, illetve 1,9%).

Ami az elsődleges kimeneteleket illeti, ezek közül a legdrámaibb a halálozás különbsége volt (az IVAD csoportban 30%, a másikban 10%, p<0,0001). A halálok oka többségében maga az SE volt vagy az SE alatt szerzett fertőzés. A görcsroham megszüntetése tekintetében nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (90%, illetve 97%), s a GOS pontszám szerint az IVAD csoportban valamivel több volt a kedvezőtlen kimenetelek hányada (37%, illetve 22%, p=0,044). A másodlagos kimenetelek közül mind az ICU-ban való tartózkodás hossza (13,5, illetve 4,5 nap, p<0,0001), mind a kórházi kezelésé (28,9, illetve 18,7 nap, p=0,0005) nagyobb volt az IVAD csoportban.

Mivel az SE súlyossága és tartama és a súlyos társbetegségek befolyásolták azt, hogy a beteg kap-e IVAD-ot, az elsődleges kimenetelek statisztikai elemzését a szerzők úgy is elvégezték, hogy korrigálták az adatokat ezekre a tényezőkre, valamint a harmadvonalbeli AED-k alkalmazására nézve. A halálozás aránya így is nagyobb maradt az IVAD csoportban: minden további IVAD alkalmazása 1,6-szorosára növelte a halálozás relatív kockázatát. A halálozás ennek megfelelően azokban volt a legnagyobb arányú, akik a midazolamon kívül más IVAD-ot is kaptak. Mivel IVAD kezelésben azok részesültek, akiknek refrakter SE-jük volt (vagyis az első és másodvonalbeli AED-ek nem szüntették meg az SE-t), ha a refrakter SE-re nézve is korrigálták az adatokat, az IVAD alkalmazása és a refrakter SE közötti szoros korreláció miatt az IVAD-nak a kimenetelekre (beleértve a halálozást) gyakorolt hatásai már nem voltak szignifikánsak.

Az eredményekből a kutatók azt a következtetést vonták le, hogy az IVAD-ok használata status epilepticusban a halálozás relatív kockázatának növekedésével járt, függetlenül a lehetséges zavaró tényezőktől, s a kockázatot nem befolyásolta jelentősen az SE súlyossága és etiológiája sem. Az IVAD-ok használatával járó kockázat nagyon aggasztó. Egyre nagyobb a bizonytalanság akörül, hogy előnyösek-e ezek a szerek vagy pedig ártalmasak. Mi a helyes: gyorsan alkalmazni az IVAD-ok nagy dózisát intubáció mellett, vagy csak később, még akkor is, ha a status epilepticus károsíthatja az agyat? A válasz valószínűleg függ az SE etiológiájától is; nincs olyan válasz, amely minden beteg esetében egyforma lenne. Ez a vizsgálat III. osztályú bizonyítékokat szolgáltatott arra, hogy az iv. anesztetikumokat kapó status epilepticusos betegekben nagyobb a fertőzések aránya és a halál kockázata, mint az IVAD-okkal nem kezelt páciensekben.

 

Forrás: Neurology

Dr. W. J.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.