hirdetés
hirdetés

V. Weingart, H.-D. Allescher

Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Kommentár: Prof. dr. Pap Ákos

A járóbeteg-ellátásban és a sürgősségi osztályokon a mellkasi fájdalom az egyik leggyakoribb akut panasz. A betegek izgatottsága, félelme lehet az instabilitás jele, de kritikus állapot előhírnöke is lehet. 

hirdetés

Az első teendő az életet veszélyeztető állapotok, köztük a szívizominfarktus és a tüdőembólia kizárása. A kardiális okok kizárása után még mindig igen széles a lehetséges okok spektruma: a refluxbetegségtől a motilitási zavarokon át a pulmonális, vertebrális és funkcionális fájdalmakig terjed. Cikkünk fő célja a nem kardiális mellkasi fájdalom elkülönítő diagnosztikájának áttekintése.

Kulcsszavak: achalasia, aortadisszekció, bronchuskarcinóma, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, herpes zoster, interkosztális neuralgia, légmell, Mallory–Weiss-szindróma, neuro-muszkuloszkeletális mellkasi fájdalom, nyelőcső motilitási zavarai, pleuritis sicca, refluxbetegség, tüdőembólia

A konkrét eset

Anamnézis

Egy 71 éves asszonyt fokozódó mellkasi fájdalom miatt mentővel szállítottak sürgősségi osztályra. Nehézlégzés nem volt tapasztalható. A fájdalmak nem kapcsolódtak a légvételekhez, sem egyéb mozgáshoz. A beteg tüdőgyulladás miatt 8 napja antibiotikumot szedett. Számottevő korábbi betegségei: 2-es stádiumú szívkoszorúér-betegség és diabeteses nefropátián alapuló, kompenzált veseelégtelenség. Állandó gyógyszereit (köztük 100 mg acetil-szalicilsavat) a felvétel napján már bevette.

Vizsgálatok

Elhízott, de legyengült általános állapotban lévő nőbeteg jelentkezett felvételre. Vérnyomása 160/90 Hgmm, pulzusa 98/perc, testhőmérséklete 36,8 ºC volt. Az EKG-n balszár-blokk jeleit észlelték, a megfelelő repolarizációs zavar kíséretében. A laboratóriumi vizsgálatok közül a troponin T teszt negatív volt, a kreatinin-kináz (CK) és a laktát-dehidrogenáz (LDH) vérszintje szintén a referenciatartományon belül volt. A CRP-szintet és a D-dimérek értékét viszont kórosan magasnak találták. A vérgázanalízis nem mutatott eltérést. A mellkasi röntgenfelvétel a páciens korának megfelelő állapotot tükrözött, beszűrődés nem volt látható. A sürgősséggel (még a „sokkrészlegben”) készített szívultrahang-felvételen jól működő bal kamra ábrázolódott helyi falmozgászavarok nélkül. A jobb szívfél normálisnak tűnt, nem volt tágabb, a pulmonális középnyomás értéke nem volt emelkedett.
Az anamnézis felvétele során a beteg elmondta, hogy az előző nap óta keveset evett, mert szilárd táplálék fogyasztása nyomán erősödtek a fájdalmai. A 3 órával később elvégzett ellenőrző troponinszintmérés szintén negatív eredményt adott. A nyelési nehézség miatt a felvételt követő reggelen nyelőcső-, gyomor- és nyombéltükrözést végeztünk. Ennek során soor oesophagitist diagnosztizáltunk (1. ábra).

Kórisme, kezelés és kórlefolyás

A soor oesophagitisre való tekintettel, amiért elsősorban az antibiotikum-kezelést tettük felelőssé, az antibiotikum adagolását azonnal leállítottuk, és flukonazol-terápiát kezdtünk, perifériás fájdalomcsillapító kezeléssel kiegészítve. A következő napokban a panaszok gyorsan csökkentek, olyannyira, hogy a beteget hamarosan elbocsáthattuk osztályunkról, azzal a feltétellel, hogy a flukonazol-terápiát a 14. napig folytassa.

Megbeszélés

Gyakran előfordul, hogy a mellkasi fájdalmakról panaszkodó beteget a mentőorvos heveny szívkoszorúér-szindróma gyanúja miatt utalja kórházba. Elsődleges feladat – különösképp erre utaló előző betegségek és kockázati profil esetén – ennek igazolása vagy kizárása. Nagyon fontos azonban, hogy ezzel párhuzamosan gondosan és alaposan kikérdezzük a beteget az előzményekről. A sürgősségi helyzet és a rendelkezésre álló idő rövidsége gyakran korlátozza a kórházi felvételt megelőző anamnézisfelvételt, ezért a betegeket ismételten ki kell kérdezni. Az ismertetett esetben is csupán a további diagnosztikai lépések tervezésekor derült fény a tüneteket kísérő odynophagiára.

Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Többnyire fenyegető jelnek tekintjük, ha a vezető tünet a mellkasi fájdalom. Gyakori azonban, hogy a betegek csupán diffúz nyomásérzésről vagy mellkasi égő érzésről panaszkodnak. A fájdalom nyomásgyakorlással is kiváltható, összefügghet a légvétellel, mozgással, terheléssel. Az érintettek gyakorta számolnak be arról, hogy a fájdalom a nyakba/alsó állkapocsba, a karba vagy az epigasztriális régióba sugárzik. Az orvos számára az elsődleges feladat az akut életveszélyt jelentő, azonnali terápiás beavatkozást kívánó állapotok felismerése.
E cikkben arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy az akut életveszély kizárását követően az esetleges nem kardiális eredetű működési zavarok és betegségek felderítésére is meg kell tenni a megfelelő lépéseket. A diagnosztikai lépések gondos és ésszerű megválasztásában segítséget nyújthat a nem specifikus tünetek hátterében álló okok gyakoriság szerinti rangsorolása.

Definíció

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak okai lehetnek a légutak, a mediastinalis szervek (pl. nyelőcső), a mellhártya, a rekeszizom vagy a mellkasfal betegségei. A betegség lehet gyulladásos, daganatos, tromboembóliás természetű, illetve sérülés következménye. A különböző okok különböző gyakorisággal fordulnak elő, ezeket a fő differenciáldiagnosztikai szempontokkal együtt az 1. táblázatban mutatjuk be. A lehetséges szívbetegségek – mindenekelőtt a heveny szívkoszorúér-betegség – mellett elsősorban az aorta betegségei, a tüdőembólia és a légmell sorolhatók az életveszélyes állapotok közé.

Diagnosztikai lehetőségek

Az új keletű mellkasi fájdalmakról beszámoló beteget néhány egyszerű vizsgálatnak kell alávetni, hogy kizárható legyen az életveszély. A részletes kikérdezés és a fizikális vizsgálat mellett 12 elvezetéses EKG készítendő, továbbá el kell végezni néhány iránymutató laboratóriumi vizsgálatot (troponin T vagy I, laktát-dehidrogenáz, kreatin-kináz, CK-MB, D-dimérek). Ezek segítségével azonosíthatók, illetve nagy valószínűséggel kizárhatók a heveny kardiopulmonális betegségek (ST-elevációval járó infarktus, tüdőembólia). A szívultrahang-vizsgálat segítséget nyújt a további differenciáláshoz (falmozgászavarok, bal és jobb kamrai szisztolés és diasztolés működés, a billentyűk állapota, perikardiális folyadékgyülem, heveny jobbszívfél-terhelés). Az ergometria is irányt mutathat (az ST-szakasz alakulása terhelés hatására).
A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak diagnosztikájában számos lehetőség kínálkozik. A bonyolult műszeres diagnosztika megtervezéséhez szükség van a részletes kórelőzményre és az alapos fizikális vizsgálatra. Az egyes alcsoportokban specifikus vizsgálatok állnak rendelkezésre a helyzet tisztázásához.
• A gasztroenterológia területén a hasi ultrahangvizsgálat mellett a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés (OGD), továbbá a nyelőcső-manometria, az impedanciamérés és a pH-mérés a legfontosabb vizsgálatok.
• Ha pulmonális ok gyanúja merül föl, úgy a mellkasi röntgenvizsgálat és a CT mellett rendelkezésre áll a mellhártya ultrahangvizsgálata és a hörgőtükrözés.
• Ha a kórelőzményben sérülés szerepel, úgy a mellkas, illetve a gerinc megfelelő területéről célzott felvételek készíthetők.

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalomhoz kapcsolódó kórképek

A már említett 1. táblázatban felsoroltuk a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak gyakori okait. Az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk az egyes kórképeket, szakterületek szerint csoportosítva.

Gasztroenterológiai kórképek

A gasztroenterológia szakterületén belül fontos diagnosztikai csoportok okozhatnak mellkasi fájdalmakat (2. táblázat). A lehetséges okok tisztázásának fő eszköze a hasnyálmirigy-gyulladás vagy epekövesség gyanúja esetén elvégzendő hasi ultrahangvizsgálat mellett a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés. A nyelőcső megtekintésekor azonnal felállíthatók bizonyos makroszkópos diagnózisok: reflux, soor, Barrett-nyálkahártya, ruptura.
A makroszkópos eltérést nem mutató nyálkahártya betegségeinek azonosításához szövetmintát kell venni, ami lehetőséget ad egyes ritka kórképek, pl. az eozinofil oesophagitis kizárására. Ugyanazon vizsgálat keretében megítélhető a gyomor és a nyombél állapota (fekélyek). Ha a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés lelete nem mutat kóros eltérést, és jellegzetes kísérő tünetekről van tudomásunk (pl. nyelési nehézség, gyomorégés), úgy nyelőcsőpép nyeletésével és manometriás vizsgálattal ki kell zárni a motilitási zavarok lehetőségét. Ha nem erozív refluxbetegségre (NERD) vagy nem savas refluxra gyanakszunk, pH-mérés, illetve pH-méréssel egybekötött impedanciamérés végzendő.

Gasztrointesztinális reflux betegség
A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak 30–40%-ának hátterében a refluxbetegség áll (3) (2. ábra, 3. ábra). Az alsó nyelőcsőzáró izom elégtelen működésének következtében a gyomortartalom visszafolyik a nyelőcsőbe. A sav izgatja a laphámszövetben található idegvégződéseket, gyulladásos reakciót válthat ki. Klasszikus esetben a beteg gyomorégésről vagy retroszternális égő érzésről és nyomásérzésről panaszkodik. A panaszok jelentkezhetnek függőleges vagy fekvő testhelyzetben, és kisugározhatnak a hát felé. Bizonyos élelmiszerek (csokoládé, kávé, fehérbor) elősegíthetik a tünetek jelentkezését. A fájdalomérzet, a savas gyomortartalom felböfögése, keserű íz érzése mellett nyelési nehézségek is jelentkezhetnek.
Kórisme nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés, pH-metria és esetenként kombinált impedanciamérés útján nyerhető. Ha a tükrözés során nem mutatkoznak gyulladásos jelek a Z-vonalban, illetve a kardia területén, akkor valószínűleg nem erozív refluxbetegséggel (NERD) állunk szemben. A gyomorégés mint vezető tünet csökkentésére protonpumpagátlók (PPI) adhatók. A tüneteket enyhítheti a táplálkozási szokások megváltoztatása, továbbá prokinetikumok alkalmazása. Súlyosabb fokú refluxbetegség esetén fontos a betegség lefolyásának követése, egyrészt a terápia sikerességének megítélésére (PPI alkalmazásakor), másrészt a metapláziás elváltozások (Barrett-nyálkahártya) korai felismerése végett (4. ábra).

Gombás, vírusos és bakteriális oesophagitis
Legyengült immunrendszer (HIV, immunszuppresszív kezelés, citosztatikumok, antibiotikumok szedése) mellett gyakori a nyelőcső fertőződése. Soor oesophagitis esetén (5. ábra) Candida gomba fertőzi meg a nyelőcsövet. A soor oesophagitis a nyelési nehézségek és nyelési fájdalmak mellett retroszternális fájdalomérzést is kiválthat. A hosszabb ideig tartó, nagy dózisú PPI-kezelés szintén hajlamosíthat soor oesophagitisre. Az I-es vagy II-es típusú herpes simplex, a cytomegalia- továbbá a herpes zoster vírus akár immunkompetens személyek nyelőcsövét is megtámadhatja, ám a soor oesophagitishez hasonlóan ezek a betegségek is többnyire immunszupprimált állapotban fordulnak elő. A kórisme az endoszkópia során látható klasszikus makroszkópos jelek (pl. letolható, fehéres lepedéktelepek) alapján, illetve a vizsgálat során nyert minta rezisztenciameghatározással egybekötött tenyésztése révén állítható fel.

Mallory–Weiss-szindróma
Ha az émelygést hányás kíséri, s különösen akkor, ha a hányás rendszeresen ismétlődik, előfordulhat, hogy a visszaáramlás miatti heveny nyomásterhelés hatására a cardia területén felületes vagy mély repedés keletkezik a nyálkahártyán (6. ábra). Gyakori, hogy a hányadék vért tartalmaz. A nyálkahártya-repedés heveny retroszternális fájdalomérzést is okozhat.

Boerhaave-szindróma
A Boerhaave-szindróma (7. ábra) a Mallory–Weiss-szindróma súlyosabb fokozatának tekinthető, és igen erős retroszternális fájdalmak kísérik. A betegek többnyire instabil állapotban vannak, nehézlégzésük, cianózisuk, szapora szívverésük vagy keringési elégtelenségük van. A fizikális vizsgálat során gyakran tapintható a bőr emphysemája a nyak területén. A diagnózis alátámasztása történhet mellkasi röntgenfelvétellel – melyen látható a mediastinumban lévő levegő, illetve a pleurális folyadékgyülem – vagy a nyelőcső célzott, vízoldékony kontrasztanyag adásával kiegészített röntgenvizsgálatával. A spontán nyelőcső-ruptura elég ritka esemény. Az oesophagus átfúródása vagy iatrogén úton áll elő, vagy daganat okozza, esetleg heves öklendezés váltja ki.

A nyelőcső motilitási zavarai
A nyelőcső neuromuszkuláris zavarai motilitási problémákat okozhatnak, melyek az izomzat görcse, illetve a falat megakadása miatt mellkasi fájdalmakkal járhatnak. A diffúz nyelőcsőspazmus gyakran okoz retroszternális fájdalmat vagy szorító érzést, részben nyelési nehézségeket is. Ilyenkor megszaporodnak a nem perisztaltikus, szimultán, többcsúcsú nyelőcsőkontrakciók a nyelés során. A panaszok órákig is fennállhatnak. Falatmegakadáskor gyakori a hányás aktív indukciója. Idősebb emberek gyakorta szenvednek motilitási zavaroktól.
Achalasia esetén a torlódó folyadék vagy táplálék, illetve a nyelőcső túlzott feszülése okoz mellkasi fájdalmakat, melyek kisugározhatnak a karba, a hátba vagy az alsó állkapocsba. Ilyen esetben is csökkentheti a fájdalmat az aktív visszaáramoltatás. A baktériumok vagy gombák megtelepedése által kiváltott retenciós nyelőcsőgyulladás további retroszternális panaszokat okozhat. Ezek olykor nagyon hasonlítanak a refluxbetegség tüneteire. Az achalasia tüneteinek hátterében az alsó nyelőcsőzáró izom (LES) csökkent elernyedési képessége vagy elernyedési képtelensége áll. Az achalasia fokozott motilitással járó formája („vigorózus achalasia”) a simaizomzat nem perisztaltikus, tercier, spasztikus összehúzódásával jár együtt, klasszikus achalasia esetén viszont a nyelőcső kitágult, motilitása csökkent vagy hiányzik. A társuló tünetek – emésztetlen ételmaradék sugárban történő kihányása, kellemetlen szájszag, aspirációval és köhögési rohamokkal járó passzív alvás közbeni regurgitáció – alapján már az anamnézis utalhat e betegségre. Olykor nehézséget okoz a betegség elkülönítése az angina pectoristól, mivel ezek a panaszok is javulhatnak nitrovegyületek hatására. A diagnózis felállításához az endoszkópia mellett (rosszindulatú daganatos betegségek és nyelőcsőgyulladás kizárása) nyelőcsőpép-nyeletéses vizsgálat (a röntgenképen pezsgősüveg formájú nyelőcső) és manometria alkalmazható (8. ábra). A manometria során észlelhető fontos jelek: a nyelőcső tubuláris részén hiányzó elsődleges perisztaltika, az alsó nyelőcsőzáró izom csökkent vagy teljesen hiányzó elernyedése, az alsó nyelőcsőzáró izom nyugalmi nyomásának emelkedett értéke. A különleges hipermotilis achalasia eseteiben többnyire a normálisnál erősebb, nem perisztaltikus összehúzódások észlelhetők a nyelőcső disztális szakaszán.
A hiperkontraktilis nyelőcső (más néven diótörő-nyelőcső) az oesophagus mozgászavara, melyben az izomzat összehúzódása a normálisnál nagyobb fokú és túlságosan sokáig (akár 6 másodpercig vagy tovább) tart. A manometria nagy amplitúdójú, abnormális, hosszú ideig tartó összehúzódásokat jelez főként a nyelőcső disztális szakaszán. Ezek az erőteljes izom-összehúzódások spontán vagy a nyelés hatására jönnek létre.
A túl sokáig tartó összehúzódások zavarhatják a nyelőcső működését. Mivel a kóros izom-összehúzódások nyugalomban és terhelés közben egyaránt jelentkezhetnek, s a fájdalmak kisugározhatnak a hátba, az állkapocsba vagy a karokba, szoros differenciáldiagnosztikai kapcsolat áll fenn az instabil angina pectoris és a hiperkontraktilis nyelőcső tünetegyüttese között. A nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés és a pépnyeletéses röntgenvizsgálat lelete az esetek többségében negatív, ezért e betegséget gyakran nem ismerik fel.
Kezelése megkísérelhető nitroglicerin, izoszorbid-dinitrát vagy kalciumantagonista adásával. Különösen súlyos esetben a nyelőcső izomzatának részleges bénítására lehet szükség botulinumtoxin injekció vagy akár miotómia alkalmazásával.
A nyelőcső hipomotilitása kollagenózis (pl. szisztémás szklerózis, CREST tünetegyüttes, lupus erythematodes, rheumatoid arthritis) társuló tüneteként jelentkezhet. A falat nehezített továbbjutása a nyelőcsőben, illetve a társuló reflux retroszternális fájdalmakat válthat ki.

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, fekélybetegség
A heveny hasnyálmirigy-gyulladást kísérő heves epigasztriális fájdalom olykor szívizominfarktus vagy aorta-disszekció gyanúját kelti, mivel a fájdalom a hátba is kisugározhat. Ilyen esetekben a vér lipázszintje, a CRP-szint és a leukocitaszám segíthet a helyes diagnózis felállításában. A hasi ultrahangvizsgálat során gyakran látható hasnyálmirigy körüli folyadékgyülem vagy intraperitoneális szabad folyadék.
Néha előfordul, hogy a heveny epehólyag-gyulladást kísérő, a has felső részében jelentkező fájdalom a mellkas elülső részébe vagy akár a jobb vállig is kisugárzik. A helyes kórisme felállítását az anamnézis adatai közül a fájdalom kólikás jellege, valamint a kísérő tünetek (émelygés, hányás, láz vagy hidegrázás) segítik; a fizikális vizsgálat során a has jobb felső részében tapasztalt nyomásérzékenység irányíthatja a figyelmet az epehólyag-gyulladás lehetőségére. A gyanút hasi ultrahangvizsgálat igazolhatja az epehólyag falának megvastagodása vagy az epehólyag körül látható folyadékgyülem alapján.
Amióta megnőtt a szívkoszorúér-betegség gyógyítása céljából végzett sztentbeültetések száma, egyre több beteg szed hosszú távon acetil-szalicilsavat. Ez a vegyület erozív gastritisen kívül fekélybetegséget is előidézhet, ami a mellkas irányába kisugárzó epigasztriális fájdalmat okozhat (9. ábra).

Tüdőgyógyászati kórképek

A mellkasi fájdalmak eredetének tisztázását célzó tájékozódó vizsgálatok pulmonológiai vonatkozású része egyszerű és gyorsan kivitelezhető, a részletes kivizsgálás azonban időigényes lehet és bonyolult berendezések alkalmazását teheti szükségessé. A mértékadó vizsgálat, a két síkban elvégzett mellkasi röntgenfelvétel mellett CT-vizsgálatra is szükség lehet. A mellkasi röntgenátvilágítás és a mellkasi CT között jelentős különbség van a beteget érő sugárterhelés tekintetében, amit figyelembe kell venni a diagnosztikai algoritmus kidolgozásakor. A bronchoszkópia segíthet annak eldöntésében, hogy daganatról vagy gyulladásos betegségről van-e szó, emellett terápiás beavatkozások (leszívás, öblítés, vérzéscsillapítás) eszköze is lehet.

Légmell
Légmell kialakulásához vezethet többek között heves köhögési roham, orvosi beavatkozás (pl. mellhártyapunkció), barotrauma, tüdőtágulás, szubpleurális bulla, daganat, fertőzés (különösen a Pneumocystis jirovecii), limfangio-leiomiomatózis, hisztiocitózis X vagy cisztás fibrózis. Esetenként előfordul spontán légmell is, ez szorosan kapcsolódik a krónikus nikotinabúzushoz. (7,8) A betegek többnyire hirtelen kezdődő, gyakran féloldali, szúró, a légvétellel összefüggő fájdalomról számolnak be, melyet légszomj kísér.
Már a hallgatózás is fölveti a légmell gyanúját (gyengült légzési hangok az egyik oldalon), ami kilégzés alatt készített mellkasi röntgenfelvétellel igazolható. Feszülő légmell esetén alapvető jelentőségű a diagnózis azonnali felállítása (10. ábra).

Tüdőembólia
A tüdőartériák valamelyikének elzáródása rendszerint mellkasi fájdalmat, szapora szívverést és légszomjat okoz. Többnyire (80%) tromboembóliáról van szó, a vérrög a lábszárvénákból vagy a medencei vénákból származik. A tüdőembóliát kísérő mellkasi fájdalom oka a mai napig tisztázatlan; feltételezik, hogy a betegség akut szakaszában a központi tüdőartériák kitágulása okozza a fájdalomérzetet. A későbbi szakaszban a szövetelhalás és az érintett tüdőrészt határoló mellhártyaterületek következményes gyulladása lehet a fájdalom oka. Tüdőembólia gyanúja esetén a korai diagnózis eszközei a 12-elvezetéses EKG, a D-dimérek és a troponin vérszintjének meghatározása, a vérgázanalízis és a szívultrahang-vizsgálat (akut jobbszívfél-terhelés, a szívsövény paradox mozgása). A tüdő kontrasztanyagos CT-vizsgálata alátámasztja a diagnózist. Ha felmerül a lábszárvéna-trombózis gyanúja, célravezető a láb vénáinak Doppler-vizsgálata.

Pleuritis sicca
Mellhártyagyulladásra utalnak mindenekelőtt a légvétellel összefüggő mellkasi fájdalom, a halkabb légzési hangok és olykor a mellhártya-dörzszörejek. Gyakori, hogy egyidejűleg a bronchopulmonális területen is fertőzés (bronchitis, pneumonia, pleuropneumonia) áll fenn. Súlyosabb esetben a betegség lefolyása során izzadmány képződik, ami röntgenvizsgálattal vagy mellhártyaultrahanggal kimutatható. Nagyobb kiterjedésű izzadmány a későbbiek során leszívható, akár diagnosztikai céllal is.

Tracheobronchitis
A gégétől a szegycsont kardnyúlványáig terjedő, égő jellegű (nem csak fekvő helyzetben ilyen), intenzív légzés hatására erősödő mellkasi fájdalmak hátterében gyakran a légcső és a főhörgők bakteriális vagy vírusos fertőzése áll. Komplikált esetben a legjobb diagnosztikai eszköz a hörgőtükrözés, melynek során mintát vehetünk mikrobiológiai és szövettani vizsgálatra. A hörgőtükrözés a legalkalmasabb eszköz a malignus alapbetegség fennállásának kizárására is. (6)

Bronchuskarcinóma
A hörgőkben zajló rosszindulatú folyamatok első jele lehet a kezelésekre nem reagáló, állandósult mellkasi fájdalom. Ha az előzőekben fölsorolt vizsgálatokkal nem találunk a panaszokra egyértelmű magyarázatot, idejekorán gondolni kell a tüdőben zajló térfoglaló folyamat lehetőségére. Ha a daganat a mellhártya közelében helyezkedik el, gyakran légzéssel összefüggő fájdalmakról panaszkodnak a betegek. (2) Ilyenkor a tumor már beszűri a mellkasfalat vagy a helyi idegeket (11. ábra).

További fontos belgyógyászati differenciáldiagnózisok

Aortadisszekció és más heveny aorta-szindrómák

Aortadisszekció esetén az aorta intimájának megrepedése következtében két lumen keletkezik az érben (valódi és állumen), amelyekben folyadék áramlik (12. ábra). A betegek, hasonlóan a heveny coronaria-szindróma esetén tapasztaltakhoz, hirtelen kezdődő, gyakran hasító jellegű fájdalmakról számolnak be, melyek – a lokalizáció függvényében – a hasba vagy a mellkasba sugározhatnak. Az EKG nem mutat jellegzetes eltéréseket. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei közül feltűnhet a D-dimérek vérszintjének masszív emelkedése. A hasadás helyzete alapján megkülönböztetnek A típusú disszekciót (a hasadás kb. 1 cm-rel az aortabillentyűk alapja fölött kezdődik) és B típusú disszekciót (a felszálló aorta ép, a repedés a bal arteria subclavia kilépésének magasságában alakul ki). Ha a beteg fiatal, gondolni kell a Marfan-szindróma, illetve az Erdheim–Gsell-féle cisztás media-nekrózis lehetőségére. Idősebb korban többnyire hosszú éveken át tartó, elégtelenül kezelt vagy kezeletlen, atherosclerosissal társuló magasvérnyomás-betegség talaján alakul ki az aortadisszekció.
A választandó diagnosztikai eljárás a transoesophagealis szívultrahang-vizsgálat, illetve a sokszeletes CT. Az elkülönítő diagnosztikában mindig figyelembe kell venni a többi heveny aortaszindróma, köztük az intramurális vérömleny, a penetráló aortafekély (PAU) és az aortaszakadás lehetőségét. (9)

Herpes zoster

Ennek a többnyire csak az egyik oldalon, bizonyos szelvényekre korlátozódóan megjelenő betegségnek az oka a varicella-zoster vírus reaktiválódása. Ez a vírus a fertőződést követően élethosszig perzisztálhat a gerincvelői vagy agyi érző idegdúcokban. A herpes zoster korai szakaszában, a bőrtünetek (bőrpír és hólyagocskák) megjelenése előtt gyakran órákon vagy napokon át jelentős mellkasi fájdalomról panaszkodnak a betegek. Kísérő tünetként gyengeség, fáradtság, fejfájás vagy láz jelentkezhet. A fájdalom rendszerint jól csillapítható nem kábító fájdalomcsillapítóval, egyes esetekben (legfeljebb 8%) igen hatásos az antikonvulzív szerekkel (pl. pregabalinnal) történő kiegészítés a perifériás neuropátiás fájdalmak miatt. Súlyos esetben, illetve immunszupprimált állapotban minél hamarabb meg kell kezdeni a vírusellenes terápiát. A betegség prodromális szakaszát követően a virosztatikus szerek hatása már nem kielégítő, ezért fontos korán kezdeni a kezelést, ez azonban a kezdeti tünetek aspecifikus jellege miatt gyakran elmarad. Naponta egyszer szedett brivudinnal ugyanolyan terápiás eredmény érhető el, mint valaciclovirrel vagy aciclovirrel.

Interkosztális neuralgia

Interkosztális neuralgiának nevezik a bordaközi idegek mentén jelentkező lokális mellkasi fájdalmat. Számos ok állhat e kórkép mögött: csigolyákat érintő vagy ideggyöki folyamatok – esetleg gyulladásos komponenssel – okozhatnak hirtelen kezdődő, húzó jellegű, hosszan tartó mellkasi fájdalmat. Bizonyos mozdulatok, köhögés, mély légvétel súlyosbíthatják a tüneteket. A csigolyákhoz kötődő fájdalmak hátterében többnyire a gerinc degeneratív elváltozásai állnak az ideggyökök kilépési helyének beszűkülésével. A fizikális vizsgálat során különösen fájdalmasak lehetnek a paravertebrális nyomási pontok.

Neuro-muszkuloszkeletális mellkasi fájdalom

E fájdalomszindrómát mozgással összefüggő fájdalmak jellemzik, melyek nyugalmi állapotban nem jelentkeznek, és nincsenek kapcsolatban a légzéssel. Oka lehet porckorongsérülés, a csigolyák vagy a vállak ízületeit érintő arthritis. Az ízületi tokok vagy az inak gyulladásos folyamatai szintén okozhatnak mellkasi fájdalmakat. (10)
A bordák, illetve a mellkasi izomzat autóbaleset vagy sportbaleset során elszenvedett sérülései lokális, nyomásra fokozódó, célzottan kiváltható mellkasi fájdalmat okoznak. A baleset és a fájdalmak fellépésének ideje igen változó kapcsolatban állnak egymással. Gondolni kell a csigolyatestek, a bordák csontritkulás vagy daganatos áttétek miatt keletkező patológiás törésének lehetőségére is, ezek kimutatására speciális, célzott felvételek készítendők. A spondylodiscitis szintén okozhat övszerű, a has felé sugárzó mellkasi fájdalmakat. Mivel a fájdalmakat gyakran légvétellel összefüggőnek írják le a betegek (a bordaközi terek tágulása ingerli az idegeket), a kórtörténet alapján sokszor nehéz különválasztani e betegséget a mellhártyagyulladástól. Ilyen esetben kiegészítő vizsgálatok (mellhártyaultrahang, mellkasi röntgenfelvétel, a gerincoszlop CT- vagy MR-vizsgálata) segíthetik az elkülönítést. A neuro-muszkuloszkeletális fájdalom más betegségre is utalhat, pl. polimialgiára, dermatomiositisre vagy fibromialgia szindrómára. A kezelés perifériás fájdalomcsillapító (NSAID) és izomrelaxáns (tetrazepam) kombinációjával történhet. Különösen súlyos esetben segíthet a helyi érzéstelenítő gyógyszerrel történő infiltráció.

A mellkasi fájdalmak ritka okai

Tietze-szindróma

E ritka betegség tünete a többnyire a második vagy harmadik szternokosztális ízületen jelentkező lokalizált, nyomásérzékeny duzzanat. A fájdalom gyakran a vállakba sugárzik, akut szívizominfarktus gyanúját keltve. A betegség oka egyelőre tisztázatlan, gyulladásra utaló jelek nincsenek. A betegség néhány hónap alatt magától meggyógyul. A mozgással összefüggő, mély belégzés hatására erősödő fájdalmak segítenek a kardiális eredetű mellkasi fájdalomtól való elkülönítésében. Kezelése többnyire NSAID készítménnyel (ibuprofen) történik, a fekélybetegségre hajlamos betegeknek protonpumpagátlót is kell szedniük. Beszűkült vesefunkció esetén kerülendő az opiáttartalmú készítmények alkalmazása. Az ízületek helyi érzéstelenítővel (pl. lidokainnal) történő lokális infiltrációja jelentősen csökkentheti a fájdalomcsillapító gyógyszerek szükséges adagját.

Chilaiditi-szindróma

A jobb vagy a bal vastagbélhajlat akut kitágulása (pl. irritábilis bél szindróma vagy levegőnyelés miatt) a rekesz és a bordaív izgatása révén kellemetlen érzetet okozhat a mellkas területén, mely akár a karokba is kisugározhat. A mellkasról és a hasról álló helyzetben készített röntgenfelvételen felismerhető a vastagbél elhelyezkedésének ez az anatómiai variánsa, amikor a colon a máj és a rekeszizom között halad át. Gyakran mellékleletként derül rá fény, egyéb okból végzett CT- vagy MR-vizsgálat során, de a beteget célszerű felvilágosítani az állapotról és a lehetséges tünetekről (13. ábra).

Pszichovegetatív vagy funkcionális mellkasi fájdalmak

A szorongásos neurózisok vagy pánikrohamok tüneteként jelentkező mellkasi palpitációérzést, szegycsont mögötti nyomásérzést vagy pontosan körülírt területen jelentkező fájdalomérzetet különösen nehéz elkülöníteni a szervi eredetű panaszoktól (pl. angina pectoristól). A panaszokhoz gyakran kísérő tünetek (pl. hiperventiláció) társulnak, vagy a kórelőzmény nyújt támpontot (nem kielégítő terhelhetőség, fáradtság vagy általános gyengeségérzés). Hiperventiláció által kiváltott, pszichovegetatív eredetű szegycsont mögötti fájdalom gyanúja esetén a teendő a hiperventiláció forszírozása – legalább 2 percen át, felügyelet mellett – a tünetek reprodukálása érdekében. (1) Fontos az empatikus anamnézisfelvétel: a családi vagy egzisztenciális nehézségek, a munkahelyi túlterheltség és stressz, a párkapcsolati nehézségek gyakran okoznak jellegtelen mellkasi fájdalmakat. Fontos, hogy a vizsgáló gondoljon az endogén depresszió lehetőségére is, amit a későbbiekben szakorvos kezelhet tovább.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

NICHT-KARDIALER THORAXSCHMERZ • VOL 135 / NO 43 / 2010 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:
1. Bass C, Chambers JB, Gardner N. Hyperventilation provocation in patients with chest pain and a negative treadmill test. J Psychosom Res 1991;35:83
2. Berkenfeld R, Fegers S. Interkostobrachialisneuralgie als richtungsweisendes Symptom eines Bronchialkarzinoms. Schmerz 1989;3:224–225
3. Botoman VA. Noncardiac chest pain. J Clin Gastroenterol 2002;34:6–14
4. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153–1176
5. Gibbons RJ, et al. CC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 1999;33:2092–2197
6. Guz A. Respiratory sensations in man. Br Med Bull 1977;33:175–177
7. Light RW. Pleural Diseases (4th ed). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001
8. Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372–1379
9. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:S1–41
10. Wise CM. Chest wall syndromes. Curr Opin Rheumatol 1994;6:197–202

Kommentár
Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Prof. dr. Pap Ákos
Országos Onkológiai Intézet, Gasztroenterológia/Endoszkópia

A Deutsche Medizinische Wochenschriftben megjelent összefoglaló közlemény egy esetismertetéshez kapcsolódva, szokatlan módon, a ritka manifesztációból kiindulva ismerteti a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom szerteágazó kórképeit. Hasznosak ezek az áttekintések, különösen akkor, amikor az életet akutan fenyegető kardiális, kardiovaszkuláris kórképeket és a hasonló tüneteket produkáló krónikus betegségeket kell elkülöníteni. Ilyenkor kiemelt jelentősége van az akut életveszélyt jelentő kórképek mielőbbi kizárásának, majd a krónikus állapotok gyakorisági sorrendben történő diagnosztizálásának. A második csoportba tartozó, kevésbé veszélyes állapotok feltérképezésében szívesen támaszkodunk az epidemiológiai adatokra, amelyek az adott populációra jellemző gyakoriság, incidencia és prevalencia alapján irányt mutatnak a diagnosztikus algoritmus felállításához.

Refluxbetegség

Az örökletes háttér, a diétás szokások és más környezeti tényezők lényegesen befolyásolhatják az idült kórformák gyakoriságát, ezért érdemes a magyar valóság szempontjaival ütköztetni az értékes tanulmány adatait. A gasztroenterológiai és onkológiai irodalomban nyilvánvaló, hogy a környezeti tényezők, diétás szokások, élvezeti szerek (dohányzás, alkohol, kábítószer) és a genetikai háttér figyelembevétele nélkül az epidemiológiai adatokat fenntartással kell értékelni. Az utóbbi évek nagy jelentőségű felfedezése, (1) hogy a vanilloid-1 receptorok döntő szerepet játszanak a savtól függő betegségek megnyilvánulásaiban: a dyspepsiában, a gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD vagy GORB) és a nem erozív refluxbetegség (NERD) patomechanizmusában, a nyelőcső gyulladásában és a nyálkahártya védelmében, sőt a tüdőfolyamatok – bronchitis és asztma – kiváltásában is. A vanilloid-1 receptorok pH-érzékeny jelzőrendszere a kolinerg afferentáció szolgálatában kapszaicin útján P-anyagot (substance P) és „kalcitonin génnel összefüggő peptidet” (calcitonin gene related peptide) szabadít fel az idegvégződésekből, s beindítja a helyi gyulladásos reakciót, amely a mucosa sejtjeinek részvételével és a makrofágok, leukociták aktiválódásával TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 útján közeli és távoli gyulladásos reakciót vált ki (szisztémás gyulladásos válasz szindróma, SIRS), hasonlóan a pancreatitisben zajló reakciókhoz. A különbség csak az, hogy kellő adaptálódás esetén, amely a kapszaicinmechanizmus különleges tulajdonsága, a reguláris előkezelés inkább a bikarbonát- és nyákszekréció, valamint a keringés fokozódása útján a nyálkahártya védelmét eredményezheti. Itt kapcsolódhat be a Helicobacter pylori fertőzés és az NSAID-kezelés, amely a nyálkahártya védelmét mind a gyomorban, mind a nyelőcsőben, de talán a légutakban is rossz irányba terelheti.
A felsorolt tényezők terén a magyar valóság rosszul áll. Az első adatokat az osztrák „sógorok” szolgáltatták, akik megfigyelték, hogy az 1-2 havi rendszerességgel rövid ideig Magyarországra látogató vendégek hazatéréskor dyspepsiás tüneteket mutatnak, míg a heti gyakorisággal fogyasztott magyar ételek védő hatásúnak bizonyultak. Hasonló módon védő hatású a chili az ázsiai és dél-amerikai országok véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálataiban, (2) ha azt kellő rendszerességgel fogyasztják a dyspepsiás, GERD-ben szenvedő betegek. Így az sem lehet véletlen, hogy a magyar paprika őshazájában, Szegeden könnyebb igazolni a refluxbetegséghez kapcsolódó kapszaicinfüggő mechanizmusokat, mint az oesophago-bronchialis reflexet asthmában (3) és az oesophago-cardialis reflexet coronaria sclerosisban. (4) Sajnos a magyar paprika nem tartalmazza kellő mennyiségben a kurkumint, ezt az egyik leghatásosabb gyulladáscsökkentő szabadgyök-fogót a mexikói és indiai chilivel összehasonlítva, ez magyarázhatja a magyar populáció exponáltabb helyzetét az ázsiai, amerikai országok lakosságával szemben.
Az epidemiológiai sajátosságok megnyilvánulhatnak abban is, hogy melyik szakma, milyen irányból közelíti meg a mellkasi fájdalmat. A DMW cikkében a 4. és 5. referátum kardiológusai a reflux és más gasztroenterológiai kórképek gyakoriságát csak 2–19%-ra becsülték, míg a 3. referátum gasztroenterológusa önmagában a refluxbetegségnek 30–40%-ot juttat. Valóban az európaihoz hasonló népességben,5 Olmsted Countyban (Minnesota, USA) a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom gyakorisága 23%-nak bizonyult, míg legalább hetenként előforduló gyomorégés 20%-ban, de évente egyszer észlelt epizód 42%-ban jelentkezett. Bár a fiziológiás refluxepizódok és a patológiás refluxbetegség között az átmenet folyamatos, mindenképpen a GERD-NERD volt felelős a nem kardiális mellkasi fájdalmak közel 90%-áért. Ebből nem következik az, hogy kevésbé fontos tünetcsoportról van szó, hiszen közismert, hogy az életminőség szempontjából a NERD, amely a női populáció betegsége (és a refluxbetegség 60%-át adja), legalább olyan komolynak tűnik, mint az angina pectoris. Ha ehhez hozzátesszük a szegedi munkacsoport nagy jelentőségű megfigyeléseit, melyek szerint a kardiovaszkuláris betegcsoportban az oesophago-cardialis reflex coronaria-keringési zavarokat okozhat,4 és a tüdőbetegségeket az oesophago-bronchialis reflex is provokálhatja,3 indokoltnak látszik, hogy ezeket a tünetcsoportokat együtt tárgyaljuk, s nem csak diagnosztikai szempontból. Nagy jelentőségük van a funkcionális kórképek központi idegrendszeri kölcsönhatásainak és a viszcerális szenzitivitás problémájának, amely a pszichológiai tényezők szerepére hívja fel a figyelmet. Mindez a kardiovaszkuláris és tüdőfolyamatok komplex értékeléséhez és további terápiás konzekvenciák levonásához kell hogy vezessen. (6) A kapszaicinérzékeny afferentiáció szerepe ebben a megvilágításban különös jelentőséget kaphat. Ha sikerülne különválasztani a paprika helyi gyulladást keltő hatását a nyálkahártya keringését javító értágító mechanizmustól és a centrális interakcióktól, akár új terápiás eszközöket is nyerhetnénk.
A diétás szokások és környezeti tényezők együttes, komplex hatása és országonkénti különbözősége a daganatprevencióban is új hangsúlyokat teremthet. Nyugat-Európában a Helicobacter pylori fertőzés visszaszorult és a gyomorrák incidenciája csökkent, ez talán érthetővé teszi, hogy a „Hp-infekció” vizsgálata és az endoszkópos rákszűrés nem kap kellő hangsúlyt egy ilyen összefoglaló diagnosztikus közleményben, de Kelet-Európában, ahol a Hp-átfertőzöttség az idősebb korosztályban 50–60% és a kiújulások éves gyakorisága elérheti a 15%-ot, a jól hozzáférhető C13 UBT teszt lehetőségét nem szabad kihagyni az algoritmusból. Viszont az anamnézis jellegzetes volta, jól kidolgozott kérdőívek alkalmazása mellett az endoszkóposan negatív NERD diagnózisa nem igényli a 24 órás pH-metria vagy az impedanciavizsgálat elvégzését, bár ezek tudományos értéke vitathatatlan. A protonpumpateszt és a C13 UBT teszt kombinációja jól alkalmazható, és ha a protonpumpagátló kezelés hosszú távú veszélyeit kellő óvatossággal mérlegeljük, (7) a gondozás során megválasztható az a protonpumpagátló – H2-blokkoló – prokinetikum (Motilium) – nyálkahártyavédő (Tisacid) kombináció, amely az epés és savas reflux együttese vagy a nyálkahártya túlérzékenysége miatt szükséges.

Motilitási zavarok és egyéb emésztőrendszeri kórképek

A nyelőcső ritka motilitási zavarainak diagnosztikájában is hasznos lenne a manometria szélesebb körű elterjesztése a tudományos értékű diagnózisok felállításához, amíg azonban az optimális lehetőségek nem állnak rendelkezésünkre, a kellő gyakorlattal kivitelezett báriumos nyelésvizsgálat megoldhatja a problémát különböző konzisztenciájú kontrasztanyag bólusokkal, provokációs próbákkal (Tensilon-teszt) és terápiás kombinációkkal. A Barrett-oesophagus rendszeres követése, a gyomorrák és a nyelőcsődaganatok időben történő felismerése azonban gyakorlott vizsgáló által, kellő rendszerességgel végzett endoszkópos vizsgálatot igényel.
Az egyéb gasztroenterológiai kórképek elkülönítő diagnosztikai jelentőségét, a GERD-éhez hasonlóan, befolyásolják az országok közti szemléletbeli különbségek. Például, az epekövesség gyakorisága világszerte eléri a 20–30%-ot, mégis a mai napig megoldatlan a „néma” kövek problematikája. Hiába terjedt el a laparoszkópos cholecystectomia az 1990-es évek elején világszerte, a profitszerzés előnyeit is kihasználva (új neve lett a gallbladdernek: „gold bladder”), a mai napig nem történtek jól tervezett, kontrollcsoportos vizsgálatok a „néma” epekövek szerepének tisztázására (Cochrane-adatbázis, 2007). Általános vélemény alapján a viszonylag tünetmentes epehólyagkövek 10 év alatt 20–30%-ban okozhatnak szövődményeket, a szövődmények közül a cholecystitis, a pancreatitis, (8) a pankreatogén diabetes és az epehólyagrák (9) jelentőségét kell hangsúlyozni. Magyarországi epidemiológiai adatok alig ismeretesek, pedig az epehólyag és az Oddi-sphincter motilitási zavaraiban, a pancreatitis prevalenciájában nagyhatalomnak számítunk. A zsíros ételek és az alkohol fogyasztása, a dohányzás mellett az orvosi szemléletben megmaradt konzervativizmus, amelyet az újdonsült volumenkorlát csak tovább erősített, vezetett oda, hogy hazánkban az obstruktív, biliáris eredetű pancreatitis 18–20%-ot képvisel a krónikus pancreatitisek etiológiájában, szemben a nyugat-európai 2%-kal, holott az alkoholos pancreatitisben is másodikok vagyunk a rangsorban a finnek után. Hiába hívtuk fel az orvostársadalom figyelmét már 1980-ban az Orvosi Hetilapban arra, hogy „néma” pancreatitis nem létezik, csak „süket” orvos, (10) a helyzet nem sokat változott az utóbbi években sem.
A magyar valóság áttekintését – lehet, hogy a kívülálló optimizmusával – hadd zárjam azzal a pozitív ténnyel, hogy a kardiovaszkuláris, tüdőgyógyászati és reumatológiai vonatkozásokban a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom diagnosztikájában és terápiájában ismereteink és lehetőségeink kevésbé maradnak el a nyugati standardtól. Ennek történeti, politikai és finanszírozási háttere nyilvánvaló, bár az egészségügy mostoha helyzetét követve úgy érzem, eljöhet az idő, amikor ezekben a szubdiszciplínákban kiegyenlítődik a színvonal.

Irodalom:
1. Harnett KM, et al. Viewpoints on acid-induced inflammatory mediators in esophageal mucosa. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:374–388
2. Gonlachanvit S. Are rice and spicy diet good for functional gastrointestinal disorders? J Neurogastroenterol Motil 2010;16:131–138
3. Rosztóczy A, et al. Asthma and gastro-oesophageal reflux: clinical evaluation of esophagobronchial reflex and proximal reflux. Digestion 2008;77:213–224
4. Rosztóczy A, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophago-cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol 2007;118:62–68
5. Locke GR, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastrointestinal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448–1456
6. Undem BJ, Carr MJ. Targeting primary afferent nerves for novel antitussive therapy. Chest 2010;137:177–184
7. Pap Á. A hosszú távú protonpumpagátló kezelés mellékhatásai. LAM 2009;19:8–9
8. Berger Z, Pap Á, Varró V. A hasnyálmirigy exokrin funkciójának változása epebetegség műtéti megoldása után. Orv Hetil 1985;126:2161–2164
9. Tewari M. Contribution of silent gallstones in gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93:629–632
10. Berger Z, Pap Á. Még egyszer az ún. „néma pancreatitisről”. Orv Hetil (levél a szerkesztőhöz) 1980;121:672

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.