Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Az első teendő az életet veszélyeztető állapotok, köztük a szívizominfarktus és a tüdőembólia kizárása. A kardiális okok kizárása után még mindig igen széles a lehetséges okok spektruma: a refluxbetegségtől a motilitási zavarokon át a pulmonális, vertebrális és funkcionális fájdalmakig terjed. Cikkünk fő célja a nem kardiális mellkasi fájdalom elkülönítő diagnosztikájának áttekintése.

Kulcsszavak: achalasia, aortadisszekció, bronchuskarcinóma, epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, herpes zoster, interkosztális neuralgia, légmell, Mallory–Weiss-szindróma, neuro-muszkuloszkeletális mellkasi fájdalom, nyelőcső motilitási zavarai, pleuritis sicca, refluxbetegség, tüdőembólia

A konkrét eset

Anamnézis

Egy 71 éves asszonyt fokozódó mellkasi fájdalom miatt mentővel szállítottak sürgősségi osztályra. Nehézlégzés nem volt tapasztalható. A fájdalmak nem kapcsolódtak a légvételekhez, sem egyéb mozgáshoz. A beteg tüdőgyulladás miatt 8 napja antibiotikumot szedett. Számottevő korábbi betegségei: 2-es stádiumú szívkoszorúér-betegség és diabeteses nefropátián alapuló, kompenzált veseelégtelenség. Állandó gyógyszereit (köztük 100 mg acetil-szalicilsavat) a felvétel napján már bevette.

Vizsgálatok

Elhízott, de legyengült általános állapotban lévő nőbeteg jelentkezett felvételre. Vérnyomása 160/90 Hgmm, pulzusa 98/perc, testhőmérséklete 36,8 ºC volt. Az EKG-n balszár-blokk jeleit észlelték, a megfelelő repolarizációs zavar kíséretében. A laboratóriumi vizsgálatok közül a troponin T teszt negatív volt, a kreatinin-kináz (CK) és a laktát-dehidrogenáz (LDH) vérszintje szintén a referenciatartományon belül volt. A CRP-szintet és a D-dimérek értékét viszont kórosan magasnak találták. A vérgázanalízis nem mutatott eltérést. A mellkasi röntgenfelvétel a páciens korának megfelelő állapotot tükrözött, beszűrődés nem volt látható. A sürgősséggel (még a „sokkrészlegben”) készített szívultrahang-felvételen jól működő bal kamra ábrázolódott helyi falmozgászavarok nélkül. A jobb szívfél normálisnak tűnt, nem volt tágabb, a pulmonális középnyomás értéke nem volt emelkedett.
Az anamnézis felvétele során a beteg elmondta, hogy az előző nap óta keveset evett, mert szilárd táplálék fogyasztása nyomán erősödtek a fájdalmai. A 3 órával később elvégzett ellenőrző troponinszintmérés szintén negatív eredményt adott. A nyelési nehézség miatt a felvételt követő reggelen nyelőcső-, gyomor- és nyombéltükrözést végeztünk. Ennek során soor oesophagitist diagnosztizáltunk (1. ábra).

Kórisme, kezelés és kórlefolyás

A soor oesophagitisre való tekintettel, amiért elsősorban az antibiotikum-kezelést tettük felelőssé, az antibiotikum adagolását azonnal leállítottuk, és flukonazol-terápiát kezdtünk, perifériás fájdalomcsillapító kezeléssel kiegészítve. A következő napokban a panaszok gyorsan csökkentek, olyannyira, hogy a beteget hamarosan elbocsáthattuk osztályunkról, azzal a feltétellel, hogy a flukonazol-terápiát a 14. napig folytassa.

Megbeszélés

Gyakran előfordul, hogy a mellkasi fájdalmakról panaszkodó beteget a mentőorvos heveny szívkoszorúér-szindróma gyanúja miatt utalja kórházba. Elsődleges feladat – különösképp erre utaló előző betegségek és kockázati profil esetén – ennek igazolása vagy kizárása. Nagyon fontos azonban, hogy ezzel párhuzamosan gondosan és alaposan kikérdezzük a beteget az előzményekről. A sürgősségi helyzet és a rendelkezésre álló idő rövidsége gyakran korlátozza a kórházi felvételt megelőző anamnézisfelvételt, ezért a betegeket ismételten ki kell kérdezni. Az ismertetett esetben is csupán a további diagnosztikai lépések tervezésekor derült fény a tüneteket kísérő odynophagiára.

Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Többnyire fenyegető jelnek tekintjük, ha a vezető tünet a mellkasi fájdalom. Gyakori azonban, hogy a betegek csupán diffúz nyomásérzésről vagy mellkasi égő érzésről panaszkodnak. A fájdalom nyomásgyakorlással is kiváltható, összefügghet a légvétellel, mozgással, terheléssel. Az érintettek gyakorta számolnak be arról, hogy a fájdalom a nyakba/alsó állkapocsba, a karba vagy az epigasztriális régióba sugárzik. Az orvos számára az elsődleges feladat az akut életveszélyt jelentő, azonnali terápiás beavatkozást kívánó állapotok felismerése.
E cikkben arra szeretnénk felhívni a figyelmet, hogy az akut életveszély kizárását követően az esetleges nem kardiális eredetű működési zavarok és betegségek felderítésére is meg kell tenni a megfelelő lépéseket. A diagnosztikai lépések gondos és ésszerű megválasztásában segítséget nyújthat a nem specifikus tünetek hátterében álló okok gyakoriság szerinti rangsorolása.

Definíció

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak okai lehetnek a légutak, a mediastinalis szervek (pl. nyelőcső), a mellhártya, a rekeszizom vagy a mellkasfal betegségei. A betegség lehet gyulladásos, daganatos, tromboembóliás természetű, illetve sérülés következménye. A különböző okok különböző gyakorisággal fordulnak elő, ezeket a fő differenciáldiagnosztikai szempontokkal együtt az 1. táblázatban mutatjuk be. A lehetséges szívbetegségek – mindenekelőtt a heveny szívkoszorúér-betegség – mellett elsősorban az aorta betegségei, a tüdőembólia és a légmell sorolhatók az életveszélyes állapotok közé.

Diagnosztikai lehetőségek

Az új keletű mellkasi fájdalmakról beszámoló beteget néhány egyszerű vizsgálatnak kell alávetni, hogy kizárható legyen az életveszély. A részletes kikérdezés és a fizikális vizsgálat mellett 12 elvezetéses EKG készítendő, továbbá el kell végezni néhány iránymutató laboratóriumi vizsgálatot (troponin T vagy I, laktát-dehidrogenáz, kreatin-kináz, CK-MB, D-dimérek). Ezek segítségével azonosíthatók, illetve nagy valószínűséggel kizárhatók a heveny kardiopulmonális betegségek (ST-elevációval járó infarktus, tüdőembólia). A szívultrahang-vizsgálat segítséget nyújt a további differenciáláshoz (falmozgászavarok, bal és jobb kamrai szisztolés és diasztolés működés, a billentyűk állapota, perikardiális folyadékgyülem, heveny jobbszívfél-terhelés). Az ergometria is irányt mutathat (az ST-szakasz alakulása terhelés hatására).
A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak diagnosztikájában számos lehetőség kínálkozik. A bonyolult műszeres diagnosztika megtervezéséhez szükség van a részletes kórelőzményre és az alapos fizikális vizsgálatra. Az egyes alcsoportokban specifikus vizsgálatok állnak rendelkezésre a helyzet tisztázásához.
• A gasztroenterológia területén a hasi ultrahangvizsgálat mellett a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés (OGD), továbbá a nyelőcső-manometria, az impedanciamérés és a pH-mérés a legfontosabb vizsgálatok.
• Ha pulmonális ok gyanúja merül föl, úgy a mellkasi röntgenvizsgálat és a CT mellett rendelkezésre áll a mellhártya ultrahangvizsgálata és a hörgőtükrözés.
• Ha a kórelőzményben sérülés szerepel, úgy a mellkas, illetve a gerinc megfelelő területéről célzott felvételek készíthetők.

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalomhoz kapcsolódó kórképek

A már említett 1. táblázatban felsoroltuk a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak gyakori okait. Az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk az egyes kórképeket, szakterületek szerint csoportosítva.

Gasztroenterológiai kórképek

A gasztroenterológia szakterületén belül fontos diagnosztikai csoportok okozhatnak mellkasi fájdalmakat (2. táblázat). A lehetséges okok tisztázásának fő eszköze a hasnyálmirigy-gyulladás vagy epekövesség gyanúja esetén elvégzendő hasi ultrahangvizsgálat mellett a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés. A nyelőcső megtekintésekor azonnal felállíthatók bizonyos makroszkópos diagnózisok: reflux, soor, Barrett-nyálkahártya, ruptura.
A makroszkópos eltérést nem mutató nyálkahártya betegségeinek azonosításához szövetmintát kell venni, ami lehetőséget ad egyes ritka kórképek, pl. az eozinofil oesophagitis kizárására. Ugyanazon vizsgálat keretében megítélhető a gyomor és a nyombél állapota (fekélyek). Ha a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés lelete nem mutat kóros eltérést, és jellegzetes kísérő tünetekről van tudomásunk (pl. nyelési nehézség, gyomorégés), úgy nyelőcsőpép nyeletésével és manometriás vizsgálattal ki kell zárni a motilitási zavarok lehetőségét. Ha nem erozív refluxbetegségre (NERD) vagy nem savas refluxra gyanakszunk, pH-mérés, illetve pH-méréssel egybekötött impedanciamérés végzendő.

Gasztrointesztinális reflux betegség
A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak 30–40%-ának hátterében a refluxbetegség áll (3) (2. ábra, 3. ábra). Az alsó nyelőcsőzáró izom elégtelen működésének következtében a gyomortartalom visszafolyik a nyelőcsőbe. A sav izgatja a laphámszövetben található idegvégződéseket, gyulladásos reakciót válthat ki. Klasszikus esetben a beteg gyomorégésről vagy retroszternális égő érzésről és nyomásérzésről panaszkodik. A panaszok jelentkezhetnek függőleges vagy fekvő testhelyzetben, és kisugározhatnak a hát felé. Bizonyos élelmiszerek (csokoládé, kávé, fehérbor) elősegíthetik a tünetek jelentkezését. A fájdalomérzet, a savas gyomortartalom felböfögése, keserű íz érzése mellett nyelési nehézségek is jelentkezhetnek.
Kórisme nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés, pH-metria és esetenként kombinált impedanciamérés útján nyerhető. Ha a tükrözés során nem mutatkoznak gyulladásos jelek a Z-vonalban, illetve a kardia területén, akkor valószínűleg nem erozív refluxbetegséggel (NERD) állunk szemben. A gyomorégés mint vezető tünet csökkentésére protonpumpagátlók (PPI) adhatók. A tüneteket enyhítheti a táplálkozási szokások megváltoztatása, továbbá prokinetikumok alkalmazása. Súlyosabb fokú refluxbetegség esetén fontos a betegség lefolyásának követése, egyrészt a terápia sikerességének megítélésére (PPI alkalmazásakor), másrészt a metapláziás elváltozások (Barrett-nyálkahártya) korai felismerése végett (4. ábra).

Gombás, vírusos és bakteriális oesophagitis
Legyengült immunrendszer (HIV, immunszuppresszív kezelés, citosztatikumok, antibiotikumok szedése) mellett gyakori a nyelőcső fertőződése. Soor oesophagitis esetén (5. ábra) Candida gomba fertőzi meg a nyelőcsövet. A soor oesophagitis a nyelési nehézségek és nyelési fájdalmak mellett retroszternális fájdalomérzést is kiválthat. A hosszabb ideig tartó, nagy dózisú PPI-kezelés szintén hajlamosíthat soor oesophagitisre. Az I-es vagy II-es típusú herpes simplex, a cytomegalia- továbbá a herpes zoster vírus akár immunkompetens személyek nyelőcsövét is megtámadhatja, ám a soor oesophagitishez hasonlóan ezek a betegségek is többnyire immunszupprimált állapotban fordulnak elő. A kórisme az endoszkópia során látható klasszikus makroszkópos jelek (pl. letolható, fehéres lepedéktelepek) alapján, illetve a vizsgálat során nyert minta rezisztenciameghatározással egybekötött tenyésztése révén állítható fel.

Mallory–Weiss-szindróma
Ha az émelygést hányás kíséri, s különösen akkor, ha a hányás rendszeresen ismétlődik, előfordulhat, hogy a visszaáramlás miatti heveny nyomásterhelés hatására a cardia területén felületes vagy mély repedés keletkezik a nyálkahártyán (6. ábra). Gyakori, hogy a hányadék vért tartalmaz. A nyálkahártya-repedés heveny retroszternális fájdalomérzést is okozhat.

Boerhaave-szindróma
A Boerhaave-szindróma (7. ábra) a Mallory–Weiss-szindróma súlyosabb fokozatának tekinthető, és igen erős retroszternális fájdalmak kísérik. A betegek többnyire instabil állapotban vannak, nehézlégzésük, cianózisuk, szapora szívverésük vagy keringési elégtelenségük van. A fizikális vizsgálat során gyakran tapintható a bőr emphysemája a nyak területén. A diagnózis alátámasztása történhet mellkasi röntgenfelvétellel – melyen látható a mediastinumban lévő levegő, illetve a pleurális folyadékgyülem – vagy a nyelőcső célzott, vízoldékony kontrasztanyag adásával kiegészített röntgenvizsgálatával. A spontán nyelőcső-ruptura elég ritka esemény. Az oesophagus átfúródása vagy iatrogén úton áll elő, vagy daganat okozza, esetleg heves öklendezés váltja ki.

A nyelőcső motilitási zavarai
A nyelőcső neuromuszkuláris zavarai motilitási problémákat okozhatnak, melyek az izomzat görcse, illetve a falat megakadása miatt mellkasi fájdalmakkal járhatnak. A diffúz nyelőcsőspazmus gyakran okoz retroszternális fájdalmat vagy szorító érzést, részben nyelési nehézségeket is. Ilyenkor megszaporodnak a nem perisztaltikus, szimultán, többcsúcsú nyelőcsőkontrakciók a nyelés során. A panaszok órákig is fennállhatnak. Falatmegakadáskor gyakori a hányás aktív indukciója. Idősebb emberek gyakorta szenvednek motilitási zavaroktól.
Achalasia esetén a torlódó folyadék vagy táplálék, illetve a nyelőcső túlzott feszülése okoz mellkasi fájdalmakat, melyek kisugározhatnak a karba, a hátba vagy az alsó állkapocsba. Ilyen esetben is csökkentheti a fájdalmat az aktív visszaáramoltatás. A baktériumok vagy gombák megtelepedése által kiváltott retenciós nyelőcsőgyulladás további retroszternális panaszokat okozhat. Ezek olykor nagyon hasonlítanak a refluxbetegség tüneteire. Az achalasia tüneteinek hátterében az alsó nyelőcsőzáró izom (LES) csökkent elernyedési képessége vagy elernyedési képtelensége áll. Az achalasia fokozott motilitással járó formája („vigorózus achalasia”) a simaizomzat nem perisztaltikus, tercier, spasztikus összehúzódásával jár együtt, klasszikus achalasia esetén viszont a nyelőcső kitágult, motilitása csökkent vagy hiányzik. A társuló tünetek – emésztetlen ételmaradék sugárban történő kihányása, kellemetlen szájszag, aspirációval és köhögési rohamokkal járó passzív alvás közbeni regurgitáció – alapján már az anamnézis utalhat e betegségre. Olykor nehézséget okoz a betegség elkülönítése az angina pectoristól, mivel ezek a panaszok is javulhatnak nitrovegyületek hatására. A diagnózis felállításához az endoszkópia mellett (rosszindulatú daganatos betegségek és nyelőcsőgyulladás kizárása) nyelőcsőpép-nyeletéses vizsgálat (a röntgenképen pezsgősüveg formájú nyelőcső) és manometria alkalmazható (8. ábra). A manometria során észlelhető fontos jelek: a nyelőcső tubuláris részén hiányzó elsődleges perisztaltika, az alsó nyelőcsőzáró izom csökkent vagy teljesen hiányzó elernyedése, az alsó nyelőcsőzáró izom nyugalmi nyomásának emelkedett értéke. A különleges hipermotilis achalasia eseteiben többnyire a normálisnál erősebb, nem perisztaltikus összehúzódások észlelhetők a nyelőcső disztális szakaszán.
A hiperkontraktilis nyelőcső (más néven diótörő-nyelőcső) az oesophagus mozgászavara, melyben az izomzat összehúzódása a normálisnál nagyobb fokú és túlságosan sokáig (akár 6 másodpercig vagy tovább) tart. A manometria nagy amplitúdójú, abnormális, hosszú ideig tartó összehúzódásokat jelez főként a nyelőcső disztális szakaszán. Ezek az erőteljes izom-összehúzódások spontán vagy a nyelés hatására jönnek létre.
A túl sokáig tartó összehúzódások zavarhatják a nyelőcső működését. Mivel a kóros izom-összehúzódások nyugalomban és terhelés közben egyaránt jelentkezhetnek, s a fájdalmak kisugározhatnak a hátba, az állkapocsba vagy a karokba, szoros differenciáldiagnosztikai kapcsolat áll fenn az instabil angina pectoris és a hiperkontraktilis nyelőcső tünetegyüttese között. A nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés és a pépnyeletéses röntgenvizsgálat lelete az esetek többségében negatív, ezért e betegséget gyakran nem ismerik fel.
Kezelése megkísérelhető nitroglicerin, izoszorbid-dinitrát vagy kalciumantagonista adásával. Különösen súlyos esetben a nyelőcső izomzatának részleges bénítására lehet szükség botulinumtoxin injekció vagy akár miotómia alkalmazásával.
A nyelőcső hipomotilitása kollagenózis (pl. szisztémás szklerózis, CREST tünetegyüttes, lupus erythematodes, rheumatoid arthritis) társuló tüneteként jelentkezhet. A falat nehezített továbbjutása a nyelőcsőben, illetve a társuló reflux retroszternális fájdalmakat válthat ki.

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás, fekélybetegség
A heveny hasnyálmirigy-gyulladást kísérő heves epigasztriális fájdalom olykor szívizominfarktus vagy aorta-disszekció gyanúját kelti, mivel a fájdalom a hátba is kisugározhat. Ilyen esetekben a vér lipázszintje, a CRP-szint és a leukocitaszám segíthet a helyes diagnózis felállításában. A hasi ultrahangvizsgálat során gyakran látható hasnyálmirigy körüli folyadékgyülem vagy intraperitoneális szabad folyadék.
Néha előfordul, hogy a heveny epehólyag-gyulladást kísérő, a has felső részében jelentkező fájdalom a mellkas elülső részébe vagy akár a jobb vállig is kisugárzik. A helyes kórisme felállítását az anamnézis adatai közül a fájdalom kólikás jellege, valamint a kísérő tünetek (émelygés, hányás, láz vagy hidegrázás) segítik; a fizikális vizsgálat során a has jobb felső részében tapasztalt nyomásérzékenység irányíthatja a figyelmet az epehólyag-gyulladás lehetőségére. A gyanút hasi ultrahangvizsgálat igazolhatja az epehólyag falának megvastagodása vagy az epehólyag körül látható folyadékgyülem alapján.
Amióta megnőtt a szívkoszorúér-betegség gyógyítása céljából végzett sztentbeültetések száma, egyre több beteg szed hosszú távon acetil-szalicilsavat. Ez a vegyület erozív gastritisen kívül fekélybetegséget is előidézhet, ami a mellkas irányába kisugárzó epigasztriális fájdalmat okozhat (9. ábra).

Tüdőgyógyászati kórképek

A mellkasi fájdalmak eredetének tisztázását célzó tájékozódó vizsgálatok pulmonológiai vonatkozású része egyszerű és gyorsan kivitelezhető, a részletes kivizsgálás azonban időigényes lehet és bonyolult berendezések alkalmazását teheti szükségessé. A mértékadó vizsgálat, a két síkban elvégzett mellkasi röntgenfelvétel mellett CT-vizsgálatra is szükség lehet. A mellkasi röntgenátvilágítás és a mellkasi CT között jelentős különbség van a beteget érő sugárterhelés tekintetében, amit figyelembe kell venni a diagnosztikai algoritmus kidolgozásakor. A bronchoszkópia segíthet annak eldöntésében, hogy daganatról vagy gyulladásos betegségről van-e szó, emellett terápiás beavatkozások (leszívás, öblítés, vérzéscsillapítás) eszköze is lehet.

Légmell
Légmell kialakulásához vezethet többek között heves köhögési roham, orvosi beavatkozás (pl. mellhártyapunkció), barotrauma, tüdőtágulás, szubpleurális bulla, daganat, fertőzés (különösen a Pneumocystis jirovecii), limfangio-leiomiomatózis, hisztiocitózis X vagy cisztás fibrózis. Esetenként előfordul spontán légmell is, ez szorosan kapcsolódik a krónikus nikotinabúzushoz. (7,8) A betegek többnyire hirtelen kezdődő, gyakran féloldali, szúró, a légvétellel összefüggő fájdalomról számolnak be, melyet légszomj kísér.
Már a hallgatózás is fölveti a légmell gyanúját (gyengült légzési hangok az egyik oldalon), ami kilégzés alatt készített mellkasi röntgenfelvétellel igazolható. Feszülő légmell esetén alapvető jelentőségű a diagnózis azonnali felállítása (10. ábra).

Tüdőembólia
A tüdőartériák valamelyikének elzáródása rendszerint mellkasi fájdalmat, szapora szívverést és légszomjat okoz. Többnyire (80%) tromboembóliáról van szó, a vérrög a lábszárvénákból vagy a medencei vénákból származik. A tüdőembóliát kísérő mellkasi fájdalom oka a mai napig tisztázatlan; feltételezik, hogy a betegség akut szakaszában a központi tüdőartériák kitágulása okozza a fájdalomérzetet. A későbbi szakaszban a szövetelhalás és az érintett tüdőrészt határoló mellhártyaterületek következményes gyulladása lehet a fájdalom oka. Tüdőembólia gyanúja esetén a korai diagnózis eszközei a 12-elvezetéses EKG, a D-dimérek és a troponin vérszintjének meghatározása, a vérgázanalízis és a szívultrahang-vizsgálat (akut jobbszívfél-terhelés, a szívsövény paradox mozgása). A tüdő kontrasztanyagos CT-vizsgálata alátámasztja a diagnózist. Ha felmerül a lábszárvéna-trombózis gyanúja, célravezető a láb vénáinak Doppler-vizsgálata.

Pleuritis sicca
Mellhártyagyulladásra utalnak mindenekelőtt a légvétellel összefüggő mellkasi fájdalom, a halkabb légzési hangok és olykor a mellhártya-dörzszörejek. Gyakori, hogy egyidejűleg a bronchopulmonális területen is fertőzés (bronchitis, pneumonia, pleuropneumonia) áll fenn. Súlyosabb esetben a betegség lefolyása során izzadmány képződik, ami röntgenvizsgálattal vagy mellhártyaultrahanggal kimutatható. Nagyobb kiterjedésű izzadmány a későbbiek során leszívható, akár diagnosztikai céllal is.

Tracheobronchitis
A gégétől a szegycsont kardnyúlványáig terjedő, égő jellegű (nem csak fekvő helyzetben ilyen), intenzív légzés hatására erősödő mellkasi fájdalmak hátterében gyakran a légcső és a főhörgők bakteriális vagy vírusos fertőzése áll. Komplikált esetben a legjobb diagnosztikai eszköz a hörgőtükrözés, melynek során mintát vehetünk mikrobiológiai és szövettani vizsgálatra. A hörgőtükrözés a legalkalmasabb eszköz a malignus alapbetegség fennállásának kizárására is. (6)

Bronchuskarcinóma
A hörgőkben zajló rosszindulatú folyamatok első jele lehet a kezelésekre nem reagáló, állandósult mellkasi fájdalom. Ha az előzőekben fölsorolt vizsgálatokkal nem találunk a panaszokra egyértelmű magyarázatot, idejekorán gondolni kell a tüdőben zajló térfoglaló folyamat lehetőségére. Ha a daganat a mellhártya közelében helyezkedik el, gyakran légzéssel összefüggő fájdalmakról panaszkodnak a betegek. (2) Ilyenkor a tumor már beszűri a mellkasfalat vagy a helyi idegeket (11. ábra).

További fontos belgyógyászati differenciáldiagnózisok

Aortadisszekció és más heveny aorta-szindrómák

Aortadisszekció esetén az aorta intimájának megrepedése következtében két lumen keletkezik az érben (valódi és állumen), amelyekben folyadék áramlik (12. ábra). A betegek, hasonlóan a heveny coronaria-szindróma esetén tapasztaltakhoz, hirtelen kezdődő, gyakran hasító jellegű fájdalmakról számolnak be, melyek – a lokalizáció függvényében – a hasba vagy a mellkasba sugározhatnak. Az EKG nem mutat jellegzetes eltéréseket. A laboratóriumi vizsgálatok eredményei közül feltűnhet a D-dimérek vérszintjének masszív emelkedése. A hasadás helyzete alapján megkülönböztetnek A típusú disszekciót (a hasadás kb. 1 cm-rel az aortabillentyűk alapja fölött kezdődik) és B típusú disszekciót (a felszálló aorta ép, a repedés a bal arteria subclavia kilépésének magasságában alakul ki). Ha a beteg fiatal, gondolni kell a Marfan-szindróma, illetve az Erdheim–Gsell-féle cisztás media-nekrózis lehetőségére. Idősebb korban többnyire hosszú éveken át tartó, elégtelenül kezelt vagy kezeletlen, atherosclerosissal társuló magasvérnyomás-betegség talaján alakul ki az aortadisszekció.
A választandó diagnosztikai eljárás a transoesophagealis szívultrahang-vizsgálat, illetve a sokszeletes CT. Az elkülönítő diagnosztikában mindig figyelembe kell venni a többi heveny aortaszindróma, köztük az intramurális vérömleny, a penetráló aortafekély (PAU) és az aortaszakadás lehetőségét. (9)

Herpes zoster

Ennek a többnyire csak az egyik oldalon, bizonyos szelvényekre korlátozódóan megjelenő betegségnek az oka a varicella-zoster vírus reaktiválódása. Ez a vírus a fertőződést követően élethosszig perzisztálhat a gerincvelői vagy agyi érző idegdúcokban. A herpes zoster korai szakaszában, a bőrtünetek (bőrpír és hólyagocskák) megjelenése előtt gyakran órákon vagy napokon át jelentős mellkasi fájdalomról panaszkodnak a betegek. Kísérő tünetként gyengeség, fáradtság, fejfájás vagy láz jelentkezhet. A fájdalom rendszerint jól csillapítható nem kábító fájdalomcsillapítóval, egyes esetekben (legfeljebb 8%) igen hatásos az antikonvulzív szerekkel (pl. pregabalinnal) történő kiegészítés a perifériás neuropátiás fájdalmak miatt. Súlyos esetben, illetve immunszupprimált állapotban minél hamarabb meg kell kezdeni a vírusellenes terápiát. A betegség prodromális szakaszát követően a virosztatikus szerek hatása már nem kielégítő, ezért fontos korán kezdeni a kezelést, ez azonban a kezdeti tünetek aspecifikus jellege miatt gyakran elmarad. Naponta egyszer szedett brivudinnal ugyanolyan terápiás eredmény érhető el, mint valaciclovirrel vagy aciclovirrel.

Interkosztális neuralgia

Interkosztális neuralgiának nevezik a bordaközi idegek mentén jelentkező lokális mellkasi fájdalmat. Számos ok állhat e kórkép mögött: csigolyákat érintő vagy ideggyöki folyamatok – esetleg gyulladásos komponenssel – okozhatnak hirtelen kezdődő, húzó jellegű, hosszan tartó mellkasi fájdalmat. Bizonyos mozdulatok, köhögés, mély légvétel súlyosbíthatják a tüneteket. A csigolyákhoz kötődő fájdalmak hátterében többnyire a gerinc degeneratív elváltozásai állnak az ideggyökök kilépési helyének beszűkülésével. A fizikális vizsgálat során különösen fájdalmasak lehetnek a paravertebrális nyomási pontok.

Neuro-muszkuloszkeletális mellkasi fájdalom

E fájdalomszindrómát mozgással összefüggő fájdalmak jellemzik, melyek nyugalmi állapotban nem jelentkeznek, és nincsenek kapcsolatban a légzéssel. Oka lehet porckorongsérülés, a csigolyák vagy a vállak ízületeit érintő arthritis. Az ízületi tokok vagy az inak gyulladásos folyamatai szintén okozhatnak mellkasi fájdalmakat. (10)
A bordák, illetve a mellkasi izomzat autóbaleset vagy sportbaleset során elszenvedett sérülései lokális, nyomásra fokozódó, célzottan kiváltható mellkasi fájdalmat okoznak. A baleset és a fájdalmak fellépésének ideje igen változó kapcsolatban állnak egymással. Gondolni kell a csigolyatestek, a bordák csontritkulás vagy daganatos áttétek miatt keletkező patológiás törésének lehetőségére is, ezek kimutatására speciális, célzott felvételek készítendők. A spondylodiscitis szintén okozhat övszerű, a has felé sugárzó mellkasi fájdalmakat. Mivel a fájdalmakat gyakran légvétellel összefüggőnek írják le a betegek (a bordaközi terek tágulása ingerli az idegeket), a kórtörténet alapján sokszor nehéz különválasztani e betegséget a mellhártyagyulladástól. Ilyen esetben kiegészítő vizsgálatok (mellhártyaultrahang, mellkasi röntgenfelvétel, a gerincoszlop CT- vagy MR-vizsgálata) segíthetik az elkülönítést. A neuro-muszkuloszkeletális fájdalom más betegségre is utalhat, pl. polimialgiára, dermatomiositisre vagy fibromialgia szindrómára. A kezelés perifériás fájdalomcsillapító (NSAID) és izomrelaxáns (tetrazepam) kombinációjával történhet. Különösen súlyos esetben segíthet a helyi érzéstelenítő gyógyszerrel történő infiltráció.

A mellkasi fájdalmak ritka okai

Tietze-szindróma

E ritka betegség tünete a többnyire a második vagy harmadik szternokosztális ízületen jelentkező lokalizált, nyomásérzékeny duzzanat. A fájdalom gyakran a vállakba sugárzik, akut szívizominfarktus gyanúját keltve. A betegség oka egyelőre tisztázatlan, gyulladásra utaló jelek nincsenek. A betegség néhány hónap alatt magától meggyógyul. A mozgással összefüggő, mély belégzés hatására erősödő fájdalmak segítenek a kardiális eredetű mellkasi fájdalomtól való elkülönítésében. Kezelése többnyire NSAID készítménnyel (ibuprofen) történik, a fekélybetegségre hajlamos betegeknek protonpumpagátlót is kell szedniük. Beszűkült vesefunkció esetén kerülendő az opiáttartalmú készítmények alkalmazása. Az ízületek helyi érzéstelenítővel (pl. lidokainnal) történő lokális infiltrációja jelentősen csökkentheti a fájdalomcsillapító gyógyszerek szükséges adagját.

Chilaiditi-szindróma

A jobb vagy a bal vastagbélhajlat akut kitágulása (pl. irritábilis bél szindróma vagy levegőnyelés miatt) a rekesz és a bordaív izgatása révén kellemetlen érzetet okozhat a mellkas területén, mely akár a karokba is kisugározhat. A mellkasról és a hasról álló helyzetben készített röntgenfelvételen felismerhető a vastagbél elhelyezkedésének ez az anatómiai variánsa, amikor a colon a máj és a rekeszizom között halad át. Gyakran mellékleletként derül rá fény, egyéb okból végzett CT- vagy MR-vizsgálat során, de a beteget célszerű felvilágosítani az állapotról és a lehetséges tünetekről (13. ábra).

Pszichovegetatív vagy funkcionális mellkasi fájdalmak

A szorongásos neurózisok vagy pánikrohamok tüneteként jelentkező mellkasi palpitációérzést, szegycsont mögötti nyomásérzést vagy pontosan körülírt területen jelentkező fájdalomérzetet különösen nehéz elkülöníteni a szervi eredetű panaszoktól (pl. angina pectoristól). A panaszokhoz gyakran kísérő tünetek (pl. hiperventiláció) társulnak, vagy a kórelőzmény nyújt támpontot (nem kielégítő terhelhetőség, fáradtság vagy általános gyengeségérzés). Hiperventiláció által kiváltott, pszichovegetatív eredetű szegycsont mögötti fájdalom gyanúja esetén a teendő a hiperventiláció forszírozása – legalább 2 percen át, felügyelet mellett – a tünetek reprodukálása érdekében. (1) Fontos az empatikus anamnézisfelvétel: a családi vagy egzisztenciális nehézségek, a munkahelyi túlterheltség és stressz, a párkapcsolati nehézségek gyakran okoznak jellegtelen mellkasi fájdalmakat. Fontos, hogy a vizsgáló gondoljon az endogén depresszió lehetőségére is, amit a későbbiekben szakorvos kezelhet tovább.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

NICHT-KARDIALER THORAXSCHMERZ • VOL 135 / NO 43 / 2010 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:
1. Bass C, Chambers JB, Gardner N. Hyperventilation provocation in patients with chest pain and a negative treadmill test. J Psychosom Res 1991;35:83
2. Berkenfeld R, Fegers S. Interkostobrachialisneuralgie als richtungsweisendes Symptom eines Bronchialkarzinoms. Schmerz 1989;3:224–225
3. Botoman VA. Noncardiac chest pain. J Clin Gastroenterol 2002;34:6–14
4. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153–1176
5. Gibbons RJ, et al. CC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 1999;33:2092–2197
6. Guz A. Respiratory sensations in man. Br Med Bull 1977;33:175–177
7. Light RW. Pleural Diseases (4th ed). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001
8. Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372–1379
9. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:S1–41
10. Wise CM. Chest wall syndromes. Curr Opin Rheumatol 1994;6:197–202

Kommentár
Nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom

Prof. dr. Pap Ákos
Országos Onkológiai Intézet, Gasztroenterológia/Endoszkópia

A Deutsche Medizinische Wochenschriftben megjelent összefoglaló közlemény egy esetismertetéshez kapcsolódva, szokatlan módon, a ritka manifesztációból kiindulva ismerteti a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom szerteágazó kórképeit. Hasznosak ezek az áttekintések, különösen akkor, amikor az életet akutan fenyegető kardiális, kardiovaszkuláris kórképeket és a hasonló tüneteket produkáló krónikus betegségeket kell elkülöníteni. Ilyenkor kiemelt jelentősége van az akut életveszélyt jelentő kórképek mielőbbi kizárásának, majd a krónikus állapotok gyakorisági sorrendben történő diagnosztizálásának. A második csoportba tartozó, kevésbé veszélyes állapotok feltérképezésében szívesen támaszkodunk az epidemiológiai adatokra, amelyek az adott populációra jellemző gyakoriság, incidencia és prevalencia alapján irányt mutatnak a diagnosztikus algoritmus felállításához.

Refluxbetegség

Az örökletes háttér, a diétás szokások és más környezeti tényezők lényegesen befolyásolhatják az idült kórformák gyakoriságát, ezért érdemes a magyar valóság szempontjaival ütköztetni az értékes tanulmány adatait. A gasztroenterológiai és onkológiai irodalomban nyilvánvaló, hogy a környezeti tényezők, diétás szokások, élvezeti szerek (dohányzás, alkohol, kábítószer) és a genetikai háttér figyelembevétele nélkül az epidemiológiai adatokat fenntartással kell értékelni. Az utóbbi évek nagy jelentőségű felfedezése, (1) hogy a vanilloid-1 receptorok döntő szerepet játszanak a savtól függő betegségek megnyilvánulásaiban: a dyspepsiában, a gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD vagy GORB) és a nem erozív refluxbetegség (NERD) patomechanizmusában, a nyelőcső gyulladásában és a nyálkahártya védelmében, sőt a tüdőfolyamatok – bronchitis és asztma – kiváltásában is. A vanilloid-1 receptorok pH-érzékeny jelzőrendszere a kolinerg afferentáció szolgálatában kapszaicin útján P-anyagot (substance P) és „kalcitonin génnel összefüggő peptidet” (calcitonin gene related peptide) szabadít fel az idegvégződésekből, s beindítja a helyi gyulladásos reakciót, amely a mucosa sejtjeinek részvételével és a makrofágok, leukociták aktiválódásával TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 útján közeli és távoli gyulladásos reakciót vált ki (szisztémás gyulladásos válasz szindróma, SIRS), hasonlóan a pancreatitisben zajló reakciókhoz. A különbség csak az, hogy kellő adaptálódás esetén, amely a kapszaicinmechanizmus különleges tulajdonsága, a reguláris előkezelés inkább a bikarbonát- és nyákszekréció, valamint a keringés fokozódása útján a nyálkahártya védelmét eredményezheti. Itt kapcsolódhat be a Helicobacter pylori fertőzés és az NSAID-kezelés, amely a nyálkahártya védelmét mind a gyomorban, mind a nyelőcsőben, de talán a légutakban is rossz irányba terelheti.
A felsorolt tényezők terén a magyar valóság rosszul áll. Az első adatokat az osztrák „sógorok” szolgáltatták, akik megfigyelték, hogy az 1-2 havi rendszerességgel rövid ideig Magyarországra látogató vendégek hazatéréskor dyspepsiás tüneteket mutatnak, míg a heti gyakorisággal fogyasztott magyar ételek védő hatásúnak bizonyultak. Hasonló módon védő hatású a chili az ázsiai és dél-amerikai országok véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálataiban, (2) ha azt kellő rendszerességgel fogyasztják a dyspepsiás, GERD-ben szenvedő betegek. Így az sem lehet véletlen, hogy a magyar paprika őshazájában, Szegeden könnyebb igazolni a refluxbetegséghez kapcsolódó kapszaicinfüggő mechanizmusokat, mint az oesophago-bronchialis reflexet asthmában (3) és az oesophago-cardialis reflexet coronaria sclerosisban. (4) Sajnos a magyar paprika nem tartalmazza kellő mennyiségben a kurkumint, ezt az egyik leghatásosabb gyulladáscsökkentő szabadgyök-fogót a mexikói és indiai chilivel összehasonlítva, ez magyarázhatja a magyar populáció exponáltabb helyzetét az ázsiai, amerikai országok lakosságával szemben.
Az epidemiológiai sajátosságok megnyilvánulhatnak abban is, hogy melyik szakma, milyen irányból közelíti meg a mellkasi fájdalmat. A DMW cikkében a 4. és 5. referátum kardiológusai a reflux és más gasztroenterológiai kórképek gyakoriságát csak 2–19%-ra becsülték, míg a 3. referátum gasztroenterológusa önmagában a refluxbetegségnek 30–40%-ot juttat. Valóban az európaihoz hasonló népességben,5 Olmsted Countyban (Minnesota, USA) a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom gyakorisága 23%-nak bizonyult, míg legalább hetenként előforduló gyomorégés 20%-ban, de évente egyszer észlelt epizód 42%-ban jelentkezett. Bár a fiziológiás refluxepizódok és a patológiás refluxbetegség között az átmenet folyamatos, mindenképpen a GERD-NERD volt felelős a nem kardiális mellkasi fájdalmak közel 90%-áért. Ebből nem következik az, hogy kevésbé fontos tünetcsoportról van szó, hiszen közismert, hogy az életminőség szempontjából a NERD, amely a női populáció betegsége (és a refluxbetegség 60%-át adja), legalább olyan komolynak tűnik, mint az angina pectoris. Ha ehhez hozzátesszük a szegedi munkacsoport nagy jelentőségű megfigyeléseit, melyek szerint a kardiovaszkuláris betegcsoportban az oesophago-cardialis reflex coronaria-keringési zavarokat okozhat,4 és a tüdőbetegségeket az oesophago-bronchialis reflex is provokálhatja,3 indokoltnak látszik, hogy ezeket a tünetcsoportokat együtt tárgyaljuk, s nem csak diagnosztikai szempontból. Nagy jelentőségük van a funkcionális kórképek központi idegrendszeri kölcsönhatásainak és a viszcerális szenzitivitás problémájának, amely a pszichológiai tényezők szerepére hívja fel a figyelmet. Mindez a kardiovaszkuláris és tüdőfolyamatok komplex értékeléséhez és további terápiás konzekvenciák levonásához kell hogy vezessen. (6) A kapszaicinérzékeny afferentiáció szerepe ebben a megvilágításban különös jelentőséget kaphat. Ha sikerülne különválasztani a paprika helyi gyulladást keltő hatását a nyálkahártya keringését javító értágító mechanizmustól és a centrális interakcióktól, akár új terápiás eszközöket is nyerhetnénk.
A diétás szokások és környezeti tényezők együttes, komplex hatása és országonkénti különbözősége a daganatprevencióban is új hangsúlyokat teremthet. Nyugat-Európában a Helicobacter pylori fertőzés visszaszorult és a gyomorrák incidenciája csökkent, ez talán érthetővé teszi, hogy a „Hp-infekció” vizsgálata és az endoszkópos rákszűrés nem kap kellő hangsúlyt egy ilyen összefoglaló diagnosztikus közleményben, de Kelet-Európában, ahol a Hp-átfertőzöttség az idősebb korosztályban 50–60% és a kiújulások éves gyakorisága elérheti a 15%-ot, a jól hozzáférhető C13 UBT teszt lehetőségét nem szabad kihagyni az algoritmusból. Viszont az anamnézis jellegzetes volta, jól kidolgozott kérdőívek alkalmazása mellett az endoszkóposan negatív NERD diagnózisa nem igényli a 24 órás pH-metria vagy az impedanciavizsgálat elvégzését, bár ezek tudományos értéke vitathatatlan. A protonpumpateszt és a C13 UBT teszt kombinációja jól alkalmazható, és ha a protonpumpagátló kezelés hosszú távú veszélyeit kellő óvatossággal mérlegeljük, (7) a gondozás során megválasztható az a protonpumpagátló – H2-blokkoló – prokinetikum (Motilium) – nyálkahártyavédő (Tisacid) kombináció, amely az epés és savas reflux együttese vagy a nyálkahártya túlérzékenysége miatt szükséges.

Motilitási zavarok és egyéb emésztőrendszeri kórképek

A nyelőcső ritka motilitási zavarainak diagnosztikájában is hasznos lenne a manometria szélesebb körű elterjesztése a tudományos értékű diagnózisok felállításához, amíg azonban az optimális lehetőségek nem állnak rendelkezésünkre, a kellő gyakorlattal kivitelezett báriumos nyelésvizsgálat megoldhatja a problémát különböző konzisztenciájú kontrasztanyag bólusokkal, provokációs próbákkal (Tensilon-teszt) és terápiás kombinációkkal. A Barrett-oesophagus rendszeres követése, a gyomorrák és a nyelőcsődaganatok időben történő felismerése azonban gyakorlott vizsgáló által, kellő rendszerességgel végzett endoszkópos vizsgálatot igényel.
Az egyéb gasztroenterológiai kórképek elkülönítő diagnosztikai jelentőségét, a GERD-éhez hasonlóan, befolyásolják az országok közti szemléletbeli különbségek. Például, az epekövesség gyakorisága világszerte eléri a 20–30%-ot, mégis a mai napig megoldatlan a „néma” kövek problematikája. Hiába terjedt el a laparoszkópos cholecystectomia az 1990-es évek elején világszerte, a profitszerzés előnyeit is kihasználva (új neve lett a gallbladdernek: „gold bladder”), a mai napig nem történtek jól tervezett, kontrollcsoportos vizsgálatok a „néma” epekövek szerepének tisztázására (Cochrane-adatbázis, 2007). Általános vélemény alapján a viszonylag tünetmentes epehólyagkövek 10 év alatt 20–30%-ban okozhatnak szövődményeket, a szövődmények közül a cholecystitis, a pancreatitis, (8) a pankreatogén diabetes és az epehólyagrák (9) jelentőségét kell hangsúlyozni. Magyarországi epidemiológiai adatok alig ismeretesek, pedig az epehólyag és az Oddi-sphincter motilitási zavaraiban, a pancreatitis prevalenciájában nagyhatalomnak számítunk. A zsíros ételek és az alkohol fogyasztása, a dohányzás mellett az orvosi szemléletben megmaradt konzervativizmus, amelyet az újdonsült volumenkorlát csak tovább erősített, vezetett oda, hogy hazánkban az obstruktív, biliáris eredetű pancreatitis 18–20%-ot képvisel a krónikus pancreatitisek etiológiájában, szemben a nyugat-európai 2%-kal, holott az alkoholos pancreatitisben is másodikok vagyunk a rangsorban a finnek után. Hiába hívtuk fel az orvostársadalom figyelmét már 1980-ban az Orvosi Hetilapban arra, hogy „néma” pancreatitis nem létezik, csak „süket” orvos, (10) a helyzet nem sokat változott az utóbbi években sem.
A magyar valóság áttekintését – lehet, hogy a kívülálló optimizmusával – hadd zárjam azzal a pozitív ténnyel, hogy a kardiovaszkuláris, tüdőgyógyászati és reumatológiai vonatkozásokban a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom diagnosztikájában és terápiájában ismereteink és lehetőségeink kevésbé maradnak el a nyugati standardtól. Ennek történeti, politikai és finanszírozási háttere nyilvánvaló, bár az egészségügy mostoha helyzetét követve úgy érzem, eljöhet az idő, amikor ezekben a szubdiszciplínákban kiegyenlítődik a színvonal.

Irodalom:
1. Harnett KM, et al. Viewpoints on acid-induced inflammatory mediators in esophageal mucosa. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:374–388
2. Gonlachanvit S. Are rice and spicy diet good for functional gastrointestinal disorders? J Neurogastroenterol Motil 2010;16:131–138
3. Rosztóczy A, et al. Asthma and gastro-oesophageal reflux: clinical evaluation of esophagobronchial reflex and proximal reflux. Digestion 2008;77:213–224
4. Rosztóczy A, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophago-cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol 2007;118:62–68
5. Locke GR, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastrointestinal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448–1456
6. Undem BJ, Carr MJ. Targeting primary afferent nerves for novel antitussive therapy. Chest 2010;137:177–184
7. Pap Á. A hosszú távú protonpumpagátló kezelés mellékhatásai. LAM 2009;19:8–9
8. Berger Z, Pap Á, Varró V. A hasnyálmirigy exokrin funkciójának változása epebetegség műtéti megoldása után. Orv Hetil 1985;126:2161–2164
9. Tewari M. Contribution of silent gallstones in gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93:629–632
10. Berger Z, Pap Á. Még egyszer az ún. „néma pancreatitisről”. Orv Hetil (levél a szerkesztőhöz) 1980;121:672