SM betegek COVID-19 elleni vakcinálása

Egy prospektív kohorsz vizsgálatban a rituximab kezelés alatt álló sclerosis multiplexes (SM) betegek 90%-ánál - akiknél a B-sejtek száma legkevesebb 40 sejt/µl volt -, a Pfizer vakcinára megfelelő antitest-válasz következett be, de az alacsonyabb B-sejt számmal rendelkező betegeknél csak szignifikánsan gyengébb antitest-válasz alakult ki. Az eredmények egyben jelezték azt is, hogy a B-sejtek megfelelő szintjének helyreállásáig jelentősen eltérő: egyeseknél egy év, vagy még ennél is hosszabb idő is szükséges. A vizsgálatot végző kórházban ezért a rituximab kezelést felfüggesztették addig, amíg a beteg nem kapta meg a védőoltást. Eredményeik fényében egy, a B-sejtek szintjére alapozott oltási rendet alakítottak ki a jelenlegi, az utolsó oltástól eltelt idő hosszára alapozott előírások helyett. Dr. Joachim Burman (az Uppsala University Hospital) és munkatársainak a JAMA Network Open 2022. májusában megjelent közleménye szerint ugyanis az ajánlásokban nem észszerű egyedül az utolsó oltástól eltelt időt figyelembe venni. Ez félrevető és esetleg ártalmas is lehet az SM-betegek számára.

Meg kell találni a határértéket

A B-sejtek felszínén lévő fehérjét, a CD20-at megcélzó gyógyszerek, pl. a rituximab B-sejt depléciót okoznak. A rituximab Svédországban a leggyakoribb SM-terápia, az USA-ban rheumatoid arthritisben és egyes daganatokban is használják, de SM-ben nincs törzskönyvezve.

Régebbi vizsgálatokból már tudjuk, hogy a B-sejteket célzó kezelésben részesülő betegeknél a COVID-vakcinára gyengébb antitest-válasz alakul ki, mint az általános népességben: ez nem túlzottan meglepő, mivel egyéb vakcinák mellett is gyengébb antitest-válasz figyelhető meg. Mostanáig nem volt ismeretes az a B-sejt érték, ami fölött COVID-oltás után megfelelő antitest-válasz várható.

A vizsgálatba 67 beteget vontak be, 60-an rituximab kezelést kaptak, 7-en nem. Kb. 6 hónappal az utolsó rituximab adag beadása után a B-sejt érték a betegek 40%-ánál 10/µl alatt volt. Ebben a csoportban egyedül a rituximab kezelés hossza határozta meg a B-sejtes mobilizáció sebességét (medián 4 év vs 2,1 év, P=0,002).

Sűrű monitorozás szükséges

Hat héttel a Pfizer gyártmányú mRNS vakcinával /Tozinameran (BNT162b2/ végzett vakcináció után a betegek 28%-ánál nem keletkezett megfelelő antitest-válasz. Ezeknél a betegeknél a B-sejtek medián száma 22/µl, míg a csoport többi betegénél 51/µl volt (P<0,001). A betegek 90%-ában az anti-spike immunglobulin G antitestek határétékét 40/µl-ben lehet meghatározni, és erős válasz várható az anti-RBD antitestek tekintetében 72%-ban. A résztvevőknél adekvát T-sejtes válasz mérhető, ami arra utal, hogy némi védelem kialakult.

Mivel COVID-fertőzés esetén az SM-ben szenvedő betegeknél magas a súlyos állapot kialakulásának kockázata, a kutatók azt javasolják, hogy az SM-es betegeknél minél előbb be kell adni az első COVID-elleni vakcinát, de a booster adaggal addig kell várni, amíg B-sejt szintjük el nem éri a 40/µl-t. Javaslatuk egyéb mRNS vakcinákra és egyéb B-sejteket érintő kezelésekre is vonatkozik.

Eltérő protokollok

Dr. Robert J. Fox (Neurological Institute at Cleveland Clinic, Ohio) kommentárjában megjegyezte, hogy a vizsgálatban megjelölt B-sejt küszöbérték jóval magasabb, mint amit az USA-ban SM kezelésére törzskönyvezett másik anti-CD20 kezelés, az ocrelizumab esetén határoztak meg.  Véleménye szerint az időkülönbségre vonatkozó döntéseknél egyensúlyban kell lennie az SM kezelés hatásossága és a biztonságossága (így a vakcinára adott válasz) között. „Mivel nem ismerjük az időtartam hosszának hatásait, nem hiszem, hogy a B-sejtek szintjétől függően kellene a kezeléseket javasolni” – jegyezte meg.

Az uppsalai Egyetemen és Svédországban másutt is ezt a módszert használják. A vakcinálásig felfüggesztik az SM-ben szenvedők rituximab kezelését. Az újonnan diagnosztizált SM esetekben más betegség-módosító kezelést alkalmaznak, akiknél viszont éppen rituximab következne, azoknál elhalasztják annak megindítását. A rituximab felfüggesztése miatt csak egy SM-es beteg esett egy kissé (mérsékelten) vissza, de egy hét múlva újra remisszióba került.

A Prof. Bar-Or csapat beszámolója (Apostolidis és mtsai) óta ismert, hogy az anti-CD20-as kezelésben részesülő SM-es betegeknél jelentősen csökken a vakcinálásra adott humorális válasz, a klinikusok jelenleg is küzdenek az anti-CD20 monoklonális antitest kezelések biztonságossága és az ilyen kezelésekből szármató haszon közötti egyensúly megteremtésén. Mivel a COVID pandémia kérdésében hiányosak az adataink, az orvosnak legjobb tudása szerint kell a betegek kezelésében eljárnia.

Forrás:

Burton KW. B-cell level may affect COVID booster efficacy in MS. Medscape Medical News. June 02, 2022.

Tolf A, Wiberg A, Müller M, et al. Factors associated with serological response to SARS-CoV-2 vaccination in patients with multiple sclerosis treated with rituximab. JAMA Netw Open 2022;5(5):e2211497.

Apostolidis S, Kakara M, Painter MM, et al. Cellular and humoral immune responses following SARS-CoV-2 mRNA vaccination in patients with multiple sclerosis on anti-CD20 therapy. Nat Med. 2021; 27:1990–2001. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01507-2