A diabetes új kezelési irányelve
Az új guideline diabetesben és prediabetesben a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésére koncentrál.
Az European Society of Cardiology (ESC) és az European Association for Study of Diabetes (EASD) közös irányelvet adtak ki a diabetesben és prediabetesben szenvedő betegek kardiovaszkuláris megbetegedéseinek megelőzésével kapcsolatban.
Az új ajánlások az újabb diabetes elleni szerek kardiovaszkuláris hatásait elemző nagy klinikai vizsgálatok eredményeire alapozva születtek. A korábbi, 2013-as guideline-nal szemben nemcsak az az új diabetes elleni gyógyszerek használatára ad tanácsok, hanem megvonja a metformin eddigi privilegizált, a 2-es típusú diabetes kezelésében elsőként választandó egyedüli szer pozicióját. Az eddigi primer és szekunder prevenció fogalma és az erre vonatkozó javaslatok helyett a betegeket kardiovaszkuláris (CV) kockázat szerint 3 (közepes-, magas, és igen magas kockázatú) csoportra osztja, és diabetes elleni kezelésükre eszerint tesz javaslatot. Dr. Franceso Cosentino (Karolinska Institute,Stockholm) és Dr. Peter J. Grant (University of Leeds, United Kingdom), az ESC és az EASD elnökhelyettesei a 2019-es ESC Kongresszuson Párizsban előadott és az European Heart Journal-ban online megjelent dokumentumban kijelentik, hogy „az utóbbi 5 év volt a diabetes kutatás eddigi legizgalmasabb időszaka, mivel számos nagy klinikai vizsgálatban igazolták, hogy a 2-es típusú diabetesben a kardiovaszkuláris betegségben (CVD) szenvedő, vagy nagyon magas kardiovaszkuláris (CV) kockázatú betegeknél az új vércukor-csökkentő szerek kardiovaszkuláris előnyökkel járnak.” A guideline megszületéséhez hozzájárultak a nátrium-glukóz kotranszporter-2 (SGLT2) gátlókkal végzett vizsgálatok pl. az EMPA-REG OUTCOME vizsgálat az empagliflozinnal (Jardiance, Boehringer Ingelheim/Lilly). a CANVAS és CREDENCE vizsgálat a canagliflozinnal (Invokana, Janssen) és a DECLARETIMI 58 vizsgálat a dapagliflozinnal (Farxiga/Forxiga, Astra Zeneca). Továbbá befolyásolták az irányelveket a glukagon-like peptid-1 (GLP-1) receptor agonistákkal végzett, hasonlóan jó eredményeket mutató vizsgálatok: a LEADER vizsgálatban a liraglutid (Victoza, Novo Nordisk), a SUSTAIN-6 vizsgálatban és a PIONEER6 vizsgálatban a semaglutid (Ozempic, Novo Nordisk), a Harmony Outcomes vizsgálatban az albiglutid (Tanzeum, GSK) és a REWIND vizsgálatban a dulaglutid (Trulicity, Lilly).
Dr. Cosentino kijelentette, hogy a guideline kiindulópontja a diabeteses betegek CV kockázatának újszerű felosztása volt, mely a primer- ill. szekunder prevenció helyett a kísérőbetegségek meglétét vagy kialakulásának kockázatát és a betegség fennállásának időtartamát tekintette a kezelések felöli döntés legfontosabb szempontjainak. Az új guideline a diabeteses betegeket szív- érrendszeri kockázatuk alapján a következőképpen osztályozza:
- Mérsékelt CV kockázat: fiatal, egyéb CV kockázatokkal nem rendelkező beteg, akinek diabetese 10 évnél rövidebb idő óta áll fenn;
- Magas CV kockázat: legalább egy (a diabetesen kívüli) egyéb CV kockázattal rendelkező beteg, akinél célszerv károsodás még nem észlelhető, és diabetese több mint 10 éve áll fenn;
- Nagyon magas CV kockázat: 1-es típusú diabetese van, vagy 2-es típusú diabetese legalább 20 éve tart, szív- érrendszeri betegsége és/vagy célszerv károsodása van.
Nagy paradigmaváltás előtt állunk: 2-es típusú diabetesben a nagyon magas CV kockázat esetén azonnali SGLT-2 gátló, vagy GLP-1 receptor antagonista kezelést kell kezdeni, vagy ezek valamelyikét az eddigi metformin terápia mellé adni. Ez igen fontos újdonság, hisz eddig a kezelés indítása a guideline-ok alapján minden esetben metforminnal történt. Az új nagy vizsgálatok bizonyítékai viszont az mutatják, hogy ez többé már nem követendő, hisz az új szerek számos kardiovaszkuláris előnnyel járnak: a GLP-1 receptor antagonisták csökkentik a arterioszklerózisból származó eseményeket, az SGLT2 gátlók pedig csökkentik a szívelégtelenség kockázatát. Ez inzulin 1924-es felfedezése óta ezek a legfontosabb új eredmények a diabetes kezelésében.
A legfontosabb megállapításokat az alábbiakban foglalják össze
A primer- és szekunder prevenció helyett a kardiovaszkuláris kockázat ( mérsékelt-, magas- és nagyon magas) vezérelje a kezelést.
Az aszpirin az ASCEND vizsgálat tanúsága szerint nem javasolt mérsékelt kockázatban, de használható magas és igen magas kockázatban.
A protein konvertáz subtilizin/kexin 9 (PCSK9) gátlók nagyon magas CV kockázatú diabetesben javasoltak, ha a beteg LDL-koleszterin szintje maximális sztatin és ezetimib kezelés mellett is magas, vagy sztatin intoleranciája van.
A COMPASS vizsgálat szerint rivaroxaban plusz aszpirin (kettős trombocitagátló kezelés) javasolt stabil artéria koronária betegségben a CVD prevenciójára.
Ugyanakkor a glikémiás kontrollt soha sem szabad elfelejteni, mivel ez segít a szem, az idegek és a vese mikrovaszkuláris szövődményeinek elkerülésében. A gudeline fontosnak tartja a 7% alatti hemoglobin A1c szint elérését, különösen azoknál a fiataloknál, akiknek diabetese még nem hosszú ideje alakult ki. A lipid célértékek a közepes, magas és nagyon magas CV kockázatú betegeknél 2,5 mmol/l, 1,8 mmol/l illetve <1,4 mmol/l.
Források:
