Előrehaladott multiplex arci spinalióma sikeres kezelése

A laphámkarcinóma, másik nevén spinocelluláris karcinóma vagy spinalióma a második leggyakoribb nem melanóma típusú bőrrák, és a második leggyakrab­ban halált okozó bőrdaganat. Esetbemu­tatásunk egy arci lokalizációjú, előrehala­dott, irreszekábilis tumoros beteg sikeres cemiplimabkezelését ismerteti.

BEVEZETÉS

A nem melanóma bőrtumorok világszerte a leggyakoribb rosszindulatú daganatok közé tartoznak, és főként a 70 év feletti korosztályt érintik. A laphámkarcinóma a bazalióma után a második leggyakoribb előfordulású, a melanoma malignum után pedig a második leggyakoribb halált oko­zó daganat. Leggyakrabban a fej-nyaki régióban jelentkezik, kialakulásában leg­inkább a napsugárzás, különösen a kró­nikus UV-sugárzás játszik szerepet, de az immunszupprimált állapot és genetikai hajlam (világos bőrszín) is fokozza kiala­kulásának rizikóját. Nagy része műtéttel könnyen gyógyítható, ha korán felisme­rik. Lokálisan előrehaladott daganatnak olyan megbetegedést nevezünk, ahol nincs kimutatható távoli áttét, azonban a lokalizáció és a kiterjedés miatt a sebészi és/vagy sugárkezelés nagy deformitások árán bizonyulhat csak kuratívnak. A bőr­ről kiinduló laphámrákos daganatok 5%-a eredményez metasztázist, nagyobb részt regionális nyirokcsomókban, azonban tá­voli áttétek is előfordulhatnak.^1,2 Áttétes, illetve lokálisan előrehaladott formájának kezelésében a platinaalapú kemoterápia, illetve EGFR-gátló kezelés nagyon alacsony tumorválaszt eredményez. Szisztémás te­rápiaként elérhetővé vált a PD-1-gátló, cemiplimab-immunterápia, melyet 2018 szeptemberében az FDA, 2019 júniusában az EMA törzskönyvezett lokálisan előre­haladott, sugár- és sebészeti kezelésre nem alkalmas, metasztatikus eredetű laphámkarcinómák kezelésére, amely mára a nemzetközi irányelvek szerint első vonal­beli kezelésnek minősül. Áttekintő vizsgá­latok alapján egyéb szisztémás kezeléssel összehasonlítva (pl. pemprolizumab,) ma­gasabb progressziómentes túlélést (PFS) és teljes túlélést (OS) eredményez, valamint a terápia mellékhatásprofilja is kedvezőbb. A cemiplimabkezelés alatt a betegséghez kapcsolódó fájdalom jelentős csökkenése, az életminőség javulása tapasztalható.^3-6

ESETISMERTETÉS

A 86 éves férfi beteg anamnézisében hi­pertónia, illetve prosztatahiperplázia sze­repel, amely miatt gyógyszeres kezelésben részesül.

2022 októberében a fejtetőn lévő, 4 cm-es, bőr szintjéből előemelkedő tu­mor műtéti eltávolítása megtörtént 1 cm-es biztonsági zónával, a keletkezett hiányt a jobb combról vett félvastag bőrtranszplantátummal fedték. A szö­vettani vizsgálat közepesen differenciált laphámkarcinómát véleményezett, épben eltávolítva.

2023 júniusában fül-orr-gégésze­ten a bal oldalon a parotisznak meg­felelően 3×3 cm-es térfoglalás igazo­lódott ultrahangvizsgálattal. A készült core biopszia planocelluláris karcinóma metasztázisát igazolta. A nyaki lágyrész és a mellkas CT-vizsgálatán a bal oldalon a parotiszállományt elfoglaló, kb. 42×32 mm-es, részben nekrotikus centrumú, in­kább perifériás halmozást mutató, ismert térfoglalás látszott, a környezetében né­hány apró, 10×6 mm-es nyirokcsomóval. Távoli áttét nem igazolódott. 2023 júliu­sában onkológiai szakbizottsági döntés alapján PET-CT és koponya-MR történt, ahol továbbra is észlelhető volt a bal ol­dalon a parotisz régiójában nagyméretű lágyrésztérfoglalás, távoli áttét nélkül. Eredmények birtokában az onkológiai szakbizottság palliatív sugárkezelést java­solt, melyet 5×5 Gy összdózisban, VMAT-tervezéssel 2023. augusztus 21–25. között kapott meg a beteg.

2023 novemberében a mellkas-CT negatív, nyaki lágyrész CT-vizsgálatán a bal oldalon preauricularisan elhelyez­kedő, kb. 35×32×42 mm nagyságú, kont­rasztanyagot halmozó térfoglaló kép­let igazolódott, mely a parotisztól nem különíthető el. A nyakon egyéb kóros denzitáseltérés, megnagyobbodott lgl. nem volt detektálható.

2024 februárjában a nyaki lágyrész CT-vizsgálatán progresszió volt észlelhető. A korábban a bal oldalon a parotisz régiójá­ban leírt terime kb. 50×20 mm nagyságúra nőtt, centrumában nekrotikus területek­kel. Az elváltozást ekkor már a musculus massetertől elkülöníteni nem lehetett, valamint a bal oldalon a nyaki nagyerek mellett az átlagosnál nagyobb számban, 10–14 mm-es méretű nyirokcsomók jelent­keztek. A nagyfokú progresszióra tekintet­tel az onkológiai szakbizottság a beteget onkodermatológiai ambulanciánkra irányí­totta a további teendők elbírálása céljából.

2024 februárjában ambulanciánkon a fizikális vizsgálat során a bal fül előtt 10×10 cm-es, karfiolszerűen előemelkedő, centrálisan besüppedt, sárgás lepedékkel fedett, váladékozó tumor, míg a fejtetőn 2 cm-es, sárgásan lepedékes, centrálisan besüppedt tumor, valamint az orrháton 2 cm-es, előemelkedő terime helyezkedett el (1. ábra). Tekintettel a kielégítő általános ál­lapotra (ECOG: 1) és a tumor lokalizációjára, nagyságára, a sebészeti ellátás és az ismé­telt sugárkezelés nem jött szóba, így a be­tegnél az onkoteam döntése értelmében, EMK beadása után cemiplimabkezelés in­dult. Az első infúziót 2024. március 11-én az előírtaknak megfelelően, panaszmentesen megkapta, 350 mg dózisban, 30 perces in­fúzió formájában. Második kezelésre április 2-án került sor, ennek során már észlelhető volt a tumor enyhe regresszója (2. ábra).

A 4 cemiplimabinfúzió adását követően készült képalkotó vizsgálatok a bal oldali parotiszrégióban elhelyezkedő térfoglalás jelentős mértékű regresszióját írták le re­gionális, illetve távoli áttét nélkül, melyet a klinikai kép is alátámasztott (3. ábra).

A 2. ciklusbeli kezelésre érkezve a be­teg fáradékonyságról panaszkodott, hozott laborban hipotireózis volt észlelhető (TSH: 53,47 mU/l, fT4: <3,2 pmol/L), ezért endokrinológiai konzíliumot követően elkezdtük a szubsztitúciós kezelést.

A beteg rendszeresen, 3 hetente cemiplimabkezelésben részesült. A keze­lés alatt 3 havonta CT-vizsgálat, valamint rendszeres fotódokumentáció készült. Az alkalmazott terápia mellett nemcsak a bal parotiszrégióban lévő tumor, hanem az orrháton és a fejtetőn lévő tumorok is reg­ressziónak indultak, pszeudoprogressziót nem észleltünk.

A 2025. február 4-én készült képalkotó vizsgálat is igazolta a klinikailag észlelt reg­ressziót, azonban a bal parotiszban köve­tett, az m. massetertől el nem választható, 14×37 mm átmérőjű és 52 mm hosszúsá­gú halmozó, csontdestrukciót nem okozó, bőrfelszíntől el nem választható tumor továbbra is perzisztált. A folyamat tisztá­zása céljából a bal parotiszrégióból finom­tű-aspirációs biopszia történt. A citológiai leletben elvétve egy-egy epithelsejt volt látható, malignitás jelei nélkül.

A mai napig a beteg összesen 16 in­fúziós cemiplimabkezelésben részesült. A bal parotiszban, illetve a fejtetőn észlelt ulcerációk hámosodtak, az orrháton lévő tumor mérete tovább csökkent, a beteg el­mondása alapján életminősége nagymér­tékben javult (4. ábra). A páciens jelenleg is gondozásunk alatt áll, a 2025. július 21- én készült PET-CT-n egyértelmű FDG-avid makroszkópos malignus folyamat nem volt azonosítható a fejtetőn és a bal parotisz ré­giójában sem.

MEGBESZÉLÉS

A lokálisan előrehaladott, illetve metasztatizáló laphámkarcinómák ellátása nap­jainkban is kihívást jelent. Fontos a magas rizikójú esetek szoros nyomon követése, szükség szerinti reoperációja, az adjuváns sugárkezelés mérlegelése. Az elégtelen kemoterápiás próbálkozások helyett nagy előrelépést jelentett az anti-PD-1-kezelés bevezetése, mely a klinikai vizsgálatok­ban 50%-os, míg a real-life vizsgálatokban enyhén alacsonyabb objektív válaszarányt mutat. Mellékhatásai megegyeznek a többi anti-PD-1-kezelés során észleltekkel. A mi esetünkben jelentkező pajzsmirigy-funk­ciózavar gyakorinak mondható endokrin tünet, melynek gyakorisága rendkívül széles skálán mozog, akár 21–80% közé is tehető, azonban életveszélyes funkcióza­var szerencsére ritkán jelentkezik. Grade 3 hipo- és hipertireózis előfordulása csupán az esetek 0,2%-ában észlelhető. A mellék­hatások felismerését és kezelését azonban nehezíti az ebben a betegpopulációban jelentkező sok társbetegség és az ezekre szedett gyógyszerek hatása.^7,8

A kezelés hatékonyságának előrejelzésé­re nem rendelkezünk egyértelmű adatokkal, de intenzív kutatások folynak ennek felderí­tésére. Számos tényező lehet hatással a keze­lés eredményességére, mint a tumor lokalizá­ciója, mikrokörnyezete – ezen belül a tumort infiltráló limfociták prediktív szerepe –, társ­betegségek – főként az immunszupprimált állapotok –, melyek nem kontraindikálják a kezelés megkezdését.^9,10 Az életkor önma­gában nem kontraindikációja az immun­terápia bevezetésének, azonban a kezelés megkezdése előtt, személyre szabottan kell dönteni, értékelni kell a társbetegségeket, kognitív funkciókat.¹¹

Esetünk szemlélteti, hogy irrezekábilis cutan spinocelluláris karcinóma sikeresen kezelhető PD-1-gátló immunellenőrzőpont-gátlókkal, valamint a kezelés jól tolerálható az idős betegcsoportban. Ugyanakkor sze­retnénk felhívni a figyelmet annak fontos­ságára, hogy a nagy rizikójú, előrehaladott cutan laphámkarcinómás esetek haladék­talanul dermatoonkológiai centrumba irányítandók.

Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban ko­rábban nem jelent meg, és nincs elbírálás alatt. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. A szerzőknek a cikk témájával kapcsolatos érde­keltsége nincs. A dolgozat nem sérti a Helsinki Deklaráció előírásait.

Levelezési cím:

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:

1. García-Foncillas J, Tejera-Vaquerizo A, Sanmartín O, et al. Update on Management Recommendations for Ad­vanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Cancers (Basel) 2022;14(3):629

2. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treatment. Eur J Cancer 2020;128:83-102, doi:10.1016/j.ejca.2020.01.008

3. Gambichler T, Scheel CH, Reuther J, Susok L. Man­agement of immune-related adverse events in anti- PD-1-treated patients with advanced cutaneous squa­mous cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022;36(1):23-28

4. Keeping S, Xu Y, Chen CI, et al. Comparative efficacy of cemiplimab versus other systemic treatments for ad­vanced cutaneous squamous cell carcinoma. Future Oncol 2021;17(5):611-627

5. Michael Robert Migden et al. Health-related quality of life (HRQL) in patients with advanced cutaneous squa­mous cell carcinoma (CSCC) treated with cemiplimab: Post hoc exploratory analyses of a phase II clinical trial. JCO 2020;38:10033-10033

6. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European in­terdisciplinary guideline on invasive squamous cell carci­noma of the skin: Part 1. epidemiology, diagnostics and prevention. Eur J Cancer 2020;128:60-82

7. Szekanecz É, Szekanecz Z. Az onkológiában alkalm­azott immuncheckpointgátló terápiák autoimmun mel­lékhatásai: patogenezis, klinikum és terápia [Autoimmune side effects of immune-checkpoint inhibitor therapies in oncology: pathogenesis, clinic and treatment]. Orv Hetil 2019;160(23):887-895

8. Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC, et al. Incidence of Endocrine Dysfunction Following the Use of Different Immune Checkpoint Inhibitor Regimens: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol 2018;4(2):173-182

9. Strippoli S, Fanizzi A, Quaresmini D, et al. Cemiplimab in an Elderly Frail Population of Patients With Locally Advanced or Metastatic Cutaneous Squamous Cell Car­cinoma: A Single-Center Real-Life Experience From Italy. Front Oncol 2021;11:686308

10. Collins L, Quinn A, Stasko T. Skin Cancer and Immu­nosuppression. Dermatol Clin 2019;37(1):83-94

11. Dubianski R, Wildes TM, Wildiers H. SIOG guidelines-essential for good clinical practice in geriatric oncology. J Geriatr Oncol 2019;10(2):196-198