Futóatléta nyaki krepitációja
Egy 27 éves férfi beteg állandósult jobb oldali nyak-, torok- és fülfájdalom miatt fordult orvoshoz. Panaszai egy nappal korábban kezdődtek, miután befejezte egyébként eseménytelen 5 mérföldes futóedzését.
A fizikális vizsgálat során a vitális paraméterek normálisnak bizonyultak, szobalevegőn normális oxigénszaturációt mértek. A fül vizsgálata nem tárt fel kóros eltérést. A nyak alsó részén, jobb oldalon minimális mértékű krepitáció volt tapintható. A bőr nem volt meleg vagy piros. A nyaki lágyrészekről röntgenfelvétel készült (1.a és 1.b ábra).
KÉRDÉS
A kórelőzmény, a fizikális vizsgálat és a röntgenlelet alapján melyik a leginkább valószínű diagnózis az alábbiak közül?
a. Nyelőcsőrepedés
b. Retrofaringeális tályog
c. Spontán gázgangréna
d. Spontán pneumomediasztinume. Spontán pneumotorax
MEGBESZÉLÉS
A helyes válasz: spontán pneumomediasztinum (d). Spontán pneumomediasztinumról akkor beszélünk, ha egy korábban egészséges személynél hirtelen szabad levegő vagy gáz jelenik meg a mediastinum üregében. A mély nyaki és felső mellkasi szövetek utat engednek ahhoz, hogy a levegő a mediastinumból a nyaki régióba jusson (2. ábra), ami ez esetben szubkután emfizéma kialakulásához vezetett. A pneumomediasztinum ritka kórkép, mely számos esetben mellkasi traumához, sebészeti beavatkozáshoz vagy tüdőinfekcióhoz társul.1 A spontán mediasztinum inkább a gyermekek, mintsem a felnőttek betegsége. Felnőttkorban a kórkép leginkább egészséges, vékony, fiatal férfiaknál fordul elő. Az alveolusok ruptúrája áll a háttérben, melynek oka az alveolusok túlfeszülése vagy az alveoláris nyomás megemelkedése.2 Vannak szakirodalmi beszámolók olyan esetekről, amikor a pneumomediasztinumot gyermekszülés vagy sporttevékenység során kifejtett erőlködés váltotta ki.3
A pneumomediasztinum tünete a hirtelen kialakuló nyaki duzzanat, nyaki fájdalom, odinofágia, mellkasi fájdalom, nehézlégzés, köhögés, ritkábban a hang megváltozása. A fizikális vizsgálat során krepitáció lehet észlelhető a nyak területén. A diagnózis rendszerint a mellkasról és a nyaki lágyrészekről készült hagyományos röntgenfelvétel alapján felállítható. A felvételeken szubkután emfizéma vagy a nyaki lágyrészek között levegőgyülem észlelhető. Esetenként axiális CT-re is szükség lehet a kórismézéshez. A kezelés a beteg nyugalomba helyezését és fájdalomcsillapítók adását foglalja magába. A klinikai tünetek általában 7 napon belül megszűnnek.
A nyelőcső ruptúrája a nyelőcső falának spontán átszakadása a lumenben uralkodó nyomás megemelkedése következtében. Az esetek többsége iatrogén ártalomra vezethető vissza, általában eszközös beavatkozás, pl. endoszkópia kapcsán, de okozhatja hányás is. A ruptúra jeleként heves retroszternális mellkasi fájdalom, nyelési nehezítettség és felhasi fájdalom jelentkezhet, melyet típusos esetben hányás előz meg. A nyelőcsőruptúra mediasztinitiszhez és pneumomediasztinumhoz vezethet. A nyakon gázgyülem jelenhet meg. A diagnózist a kontrasztanyag itatásával végzett röntgenvizsgálat vagy a komputertomográfia biztosíthatja.4
A retrofaringeális tályog oka a garat mögötti lágyrészekben fellépett bakteriális fertőzés. Gyermekeknél gyakrabban alakul ki. Tünetei: diszfágia, odinofágia, nyáladzás, csökkent orális bevitel, nyaki duzzanat, a nyak mozgatásának visszautasítása, tompa „forró krumpli” hang és láz. A nyelőcső repedését követően a gyermekek általában elesett állapotúak. A nyakról készült oldalirányú felvételen a prevertebrális tér kiszélesedése mellett a nyaki lordózis az izomspazmus miatt csökkent, a garat hátsó részén lágyrészképlet ábrázolódik, illetve ritka esetekben a folyadéknívó vagy gázgyülem kizárólag a prevertebrális térben észlelhető.5
A spontán gázgangréna vagy Clostridium-mionekrózis az izmokat érintő életveszélyes fertőzés, melynek oka, hogy a Clostridium difficile a gasztrointesztinális traktusból a véráramba kerül. A vázrendszer bármely pontján kialakulhat. Az állapotra hirtelen fellépő, heves izomfájdalom és láz hívja fel a figyelmet. Elősegíthetik a kialakulását gyomor-bél rendszeri elváltozások (pl. karcinóma) és immunszuppresszió. A fizikális vizsgálat során a szövetekben krepitáció és nyomásérzékenység, ödéma, bullák és a bőr lilás elszíneződése észlelhetők. Gyakran szepszis is fellép. A hagyományos röntgenfelvételen vagy CT-vel a lágyrészekben látható gázgyülem gázgangrénára utal, és segítséget nyújt a baktériumok okozta egyéb lágyszöveti infekcióktól való elkülönítésben.6
Spontán pneumotoraxról akkor beszélünk, ha gáz vagy szabad levegő jelenik meg a mellűrben a mellhártya lemezei között. Tünete a hirtelen kialakuló mellkasi fájdalom és légszomj. A fizikális vizsgálati leletek enyhék, az érintett oldalon előfordulhat hiperrezonancia és a légzési hangok csökkenése. A mellkasi röntgenvizsgálat során (belégzésben készített poszteroanterior felvételen és oldalirányú felvételen) megjelenhet a pleurális kontúr (a tüdő és a mellkasfal közötti határvonal) eltolódása, a lágyrészekről készített felvétel ugyanakkor nem mutat kóros eltérést.7
Nyilatkozat. A szerző nem jelzett anyagi érdekütközést
NECK CREPITUS IN A RUNNER • VOL 95 / NO 2 / JANUARY 15, 2017 / AMERICAN FAMILY PHYSICIAN
Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
A szerző munkahelye:
Dr. Bernadette Kiraly
Utahi Egyetem, Salt Lake City (Utah, USA)
Irodalom:
1. Huon LK, Chang YL, Wang PC, Chen PY. Head and neck manifestations of spontaneous pneumomediastinum. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(1):53–57
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and mediastinal emphysema. Pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 1984;144(7):1447–1453
3. Murad AA. Spontaneous pneumomediastinum. BMJ Case Rep 2011;2011
4. Triadafilopoulos G. Boerhaave syndrome: effort rupture of the esophagus. UpToDate http://www.uptodate.com/ contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-ofthe-esophagus?source=search_result&search=esophageal +rupture&selectedTitle=1%7E24(subscription required). Letöltve 2015. február 15-én
5. Wald ER. Retropharyngeal infections in children. UpToDate http://www.uptodate.com/contents/retro pharyngeal-infections-in-children?source=machine Learnin g&search=Retropharyngeal+infections+in+children&se lectedTitle=1%7E150§ionRank=1& anchor=H12#H1 (subscription required). Accessed February 15, 2015.
6. Stevens DL, Bryant A. Clostridial myonecrosis. UpToDate http://www.uptodate.com/contents/clostridialmyonecrosis? source= machine Learning & search= gas+gangrene & selected Title=1%7E23 & section Rank=1&anchor=H2538563#H2538563 (subscription required). Letöltve 2015. február 15-én
7. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010. Thorax 2010;65(suppl. 2):ii18–ii31
