Keringési sokk gyermekeknél

FŐ SZEMPONTOK
1. A keringési elégtelenség felnőtteknél könnyen felismerhető jelei és tünetei gyermekeknél eleinte enyhe formában jelentkeznek, ami ahhoz vezet, hogy a diagnózis felállítása késik, és a sokk súlyosságát alulbecsülik.
2. A kardiovaszkuláris sokkhoz vezető folyamatért a szívteljesítmény romlása és/vagy a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése a felelős.
3. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) során felborul a véralvadási és a fibrinolysis közötti egyensúly, miközben anaemia és thrombocytopenia alakul ki.
4. A sokk kezelése során azonnali feladat az oxigénadás, az átjárható stabil légutak biztosítása és a vénafenntartás, melyet gyors ütemű érpályafeltöltés követ.
5. A gyermekkori sokk kezelésére adott krisztalloid oldatok közé tartozik a 0,9%-os fiziológiás nátriumklorid-oldat és a Ringer-laktát oldat. A kolloid oldatok közül az 5%-os albumin, a dextrán, a hidroxietil keményítő és a vérkészítmények alkalmazhatók.
5. A fertőzés és más szisztémás hatások eredményeként az aktivált monocytákból és más sejtekből tumornekrózis-faktor-alfa (TNF-alfa) és interleukinok szabadulnak fel. E citokinek tovább aktiválnak egyéb sejteket, melynek eredményeként SIRS, ARDS, DIC és MOF léphet fel.

Bevezetés
A kritikus állapotú gyermekekkel kapcsolatba kerülő orvosok egyedülálló terminológiát fejlesztettek ki a „sokk” kifejezésére. Például egy elsősegélynyújtó helyen dolgozó orvos azzal telefonált be gyermekgyógyászati intenzív osztályunkra, hogy „egy letargiás, három hónapos csecsemőt hoztak hozzám, aki »sokkosnak« tűnik.” Az egyik rezidensük riadt hívása a személyi hívón ezt így fejezte ki: „Fekszik nálunk egy kétéves kislány, akinél diffúz petechiák jelentek meg, és »szeptikus« kinézete van.” Egy 16 éves gyermeket súlyosbodó légzési elégtelenség és fokozódó oxigénigény miatt vettünk fel. Kardiológiai ultrahangvizsgálatra került sor; az eredményt a kardiológus úgy értékelte, hogy „közepes méretű pericardialis effúzió, jobb pitvari kompresszióra vagy szívtamponádra utaló jelek nélkül.” Ezek az orvosok betegeikkel kapcsolatban különböző kórképekről beszéltek? Nem igazán. Mindegyikük csak egy sokrétű összetett szindróma, a keringési sokk változatos tüneteit írta le.
A kardiovaszkuláris rendszer elsődleges feladata az oxigén és a tápanyagok eljuttatása a sejtekhez. Ehhez a működéshez elválaszthatatlanul kapcsolódik az anyagcsere-folyamatok során keletkező végtermékek időben történő és hatékony eltávolítása. Keringési elégtelenség vagy kardiovaszkuláris sokk akkor következik be, amikor a szisztémás oxigénés tápanyagellátás akutan képtelen kielégíteni a szervek működéséhez szükséges anyagcsereigényeket. Az ennek eredményeképpen kialakuló anaerob állapot során rossz hatásfokkal képződik a sejtben az adenozin-trifoszfát, mely a keringési rendszer funkcionális állapotát objektív módon jelző tejsavfelhalmozódáshoz vezet. A rossz perfúzió következményei eleinte reverzibilisek, de egy idő után irreverzibilis módon sérülnek a sejtintegritás fenntartásához szükséges biokémiai folyamatok. Az energiafüggő sejtmembrán-transzporterek elégtelen működése következtében intracelluláris oedema és acidosis, végül sejthalál következik be. Makroszkópos szinten a globális hypoxaemia sokszervi elégtelenséget és végül a beteg halálát okozza.