Rituximab a javasolt pemphigusban
Újabb adatok bizonyítják, hogy rituximabbal nemcsak jobb hatást, korábban induló és hosszabb ideig tartó remissziót érünk el, de kevesebb a mellékhatás, csökken a remisszió utáni kiújulás kockázata is. ráadásul olcsóbb is.
A pemphigus gyulladásos komponensét számos kezeléssel lehet enyhíteni, melyek közül a kortikoszteroidok, a doxycyclin, a mycophenolat mofetil, az azathioprin és a methotrexat azok a szerek, amelyeket leggyakrabban használnak ennek a ritka és esetleg halálos, autoimmun hólyagos bőr-, szájüregi és egyéb területeket érintő betegségnek a korai kezelésére. E lehetőségek nem mindegyikével végeztek kontrollált, közvetlen összehasonlító vizsgálatokat, de - mint azt Dr. Erin X. Wei (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts) az American Academy of Dermatology 2022-es találkozóján elmondta - túlnyomó többségben vannak azok az adatok, melyek a rituximab első választású használatát igazolják. Ilyen például a multicentrikus Ritux 3 vizsgálat, melyben a prednison csökkenő adagban való használatát hasonlították össze a rituximab + rövidebb és alacsonyabb adagú prednison csökkenő adagjaival, és úgy találták, hogy 2 év után a rituximabos csoportban 89%-os, az egyedüli prednisonos csoportban csak 34%-os volt a komplett remissziók aránya.
E figyelemreméltó különbség mellett a remissziók hamarabb alakultak ki a rituximabos betegeknél, és tartósabbak voltak. Egyik egyéb kezelés sem járt ilyen mértékű előnyökkel, pl. a micophenolat mofetil gyorsabban hat, de a hosszú idejű remissziók tekintetében nem bizonyul jobbnak. Az azathioprin sem előnyösebb, mint a szteroidok. A methotrexate és a prednison összevetése pedig eddig még jól kivitelezett vizsgálat során nem történt meg.
A kezdeti pemphigus-kezelés fő elemeinek rendszerint a kortikoszteroidokat, a doxycyclint és az immunmodulátorokat tartják, de az előadó véleménye, hogy a leghatásosabb kezeléssel kell kezdeni, hisz a betegség aktivitásának mielőbbi csökkentéséből számos előny származik. A betegség mielőbbi megfékezése tartósabb remisszióval jár, kevesebb szteroidot kell használni, jobb az életminőség. Számos vizsgálatban észlelték, hogy a betegség kezdete utáni első 6 hónapban adott rituximab kezelés mellett több komplett válasz jön létre és azok is hosszabbak.
Az intravénásan adott immunglobulin (IVIG) sok betegnél hatásos, de kevésbé megbízható és egyéb hátrányai is vannak az első választású rituximabbal szemben. Ha működik, akkor az IVIG valóban gyorsan hat pemphigusban, de sokkal drágább és relatíve hosszadalmasabb a rituximab kezelésnél, ráadásul kisebb a hosszantartó remissziók valószínűsége.
A rituximab ára a prednisonhoz, vagy egyéb immunmodulátorokhoz képest kétségtelenül magas, viszont a sikeresebb kezelés miatt az összesített költségek csökkennek. A rituximab kezeléssel akár már 3 hónap alatt is impresszív hatás érhető el. A rituximab elnyomja az autoreaktív B-sejteket, ami az antidesmoglein antoantitestek szintjével és a CD20 pozitív sejtek százalékos arányával mérhető. A betegség kezdeti súlyossági foka nem jelzi a kiújulás kockázatát, viszont felhívhatja a figyelmet csökkenő adag szteroid adásra. „Ha nem termel a beteg új antitesteket, akkor a csökkenő adagban adott szteroid biztonságos” - jelentette ki Wei doktornő.
Egy kis tanulmány szerint a rituximab fenntartó kezelésre is hatásosan alkalmazható (Sanchez). A vizsgálatban 1g rituximabot adtak 6 havonta 11 betegnek, melynek hatására komplett válasz jelent meg. Egyes betegeknél a rituximab adagolás időtartamát 12 hónapra növelték. 4 év után mind a 11 betegnél komplett remissziót észleltek. Ez figyelemre méltó eredmény, és súlyos mellékhatás nem is jelent meg a megfigyelési idő alatt. Ez a kis esetszámú vizsgálatra természetesen nem alapozható rutin kezelési stratégia, de rámutat arra, hogy a rituximab hatásos és jól tolerálható. Egyelőre a vezető szakmai szervezetek guideline-jai pemphigus kezelésére nem adnak meg algoritmusokat, de több szakember támogatja a leghatásosabb kezelés korai bevezetését, amellyel tartós kontroll érhető el.
Dr. Kara Heelan (Royal Marsden and Lister Hospital, London) szintén jónak tartja pemphigus kezelésére az első választású rituximab adagolást, de szerinte nem tekinthető „a kezelés lehetséges standardjának”, csupán „jó választásnak.
Forrás:
Bosworth T. For pemphigus, rituximab is first line, expert says. Medscape Medical News > Conference News > AAD 2022. March 31. 2022.
American Academy of Dermatology 2022. Presented March 27, 2022.
Heelan K, Hassan S, Bannon G, et al. Cost and resource use of pemphigus and pemphigoid disorders pre- and post-rituximab. J Cutan Med Surg. May-Jun 2015;19(3):274-82.
Sanchez J, Ingen-Housz-Oro S, Chosidow O, et al. Rituximab as single long-term maintetnance therapy in patients with difficult-to-treat pemphigus. JAMA Dermatol. 2018 Mar 1;154(3):363-365. doi: 10.1001/jamadermatol.2017.5176.
